string(5) "18865"

Нарушение микробной колонизации – частое состояние у новорожденных и детей первого года жизни. В детском возрасте склонность к более быстрому и легкому развитию кишечного дисбактериоза связана, прежде всего, с ферментативной, иммунной и двигательной незрелостью кишечника. Во–вторых, – с более частыми острыми инфекционными заболеваниями, особенно свойственными раннему детскому возрасту. При них желудочно–кишечный тракт, так или иначе, вовлекается в общий инфекционный процесс, а в лечении часто используются антибиотики. В третьих, в детском возрасте микроэкологическая система кишечника переживает период становления и адаптации к расширяющейся пищевой нагрузке. Это делает саму микроэкологическую систему нестабильной и особо уязвимой по отношению к воздействию неблагоприятных факторов.
В то же время роль нормального биоценоза кишечника чрезвычайно велика и многообразна. Во–первых, в силу своих антагонистических по отношению к патогенным кишечным микроорганизмам свойствам, нормальная кишечная микрофлора является одним из основных факторов противоинфекционной защиты организма. Во–вторых, нормальная микрофлора способствует образованию короткоцепочечных жирных кислот, которые, являясь основными энергоносителями, обеспечивают нормальную трофику слизистой кишечника, снижают его проницаемость по отношению к различным антигенам. Ферменты нормальной микрофлоры участвуют в деконьюгации желчных кислот, преобразовании первичных желчных кислот во вторичные, большая часть из которых реабсорбируется, а меньшая определяет уровень гидратации кала и, соответственно, нормальный транзит каловых масс по кишечной трубке, и адекватный акт дефекации. Избыточное микробное обсеменение тонкой кишки, свойственное дисбактериозу, способствует преждевременной и избыточной деконъюгации желчных кислот и вызывает разжижение стула (секреторная диарея). С другой стороны, нарушение обмена желчных кислот при дефиците секреторного иммуноглобулина А, отмечаемого при нарушениях микрофлоры кишечника, и индигенной флоры может привести к нарушению функции печени.
Период становления кишечного биоценоза не ограничивается только неонатальным периодом жизни ребенка. У 85–90% детей он продолжается на протяжении всего первого года жизни, а у 10–15%, по–видимому, охватывает еще больший по продолжительности период жизни.
В связи с этим встает вопрос о целесообразности и необходимости коррекции микробиологических изменений, нередко обнаруживаемых при обследовании грудных детей. В настоящее время, когда медицинская практика располагает большим арсеналом препаратов и пищевых добавок с пробиотическим и пребиотическим действием, это далеко не праздный вопрос. Не секрет, что диагноз «дисбактериоз» является «расхожим» диагнозом, оправдывающим длительное, нередко малооправданное и малоэффективное назначение пробиотиков.
Нами изучена сравнительная клинико–лабораторная эффективность препаратов Линекс (пробиотик, содержащий лиофилизированные бактерии – Lactobacillus acidophilus, Bifidobacterium infantis v. liberorum, Streptococcus faecium), бифидумбактерин (пробиотик, содержащий только Bifidobacterium bifidum, а также лактозу), и хилак форте (пребиотик, содержащий продукты обмена Escherichia coli, Streptococcus faecalis, Lactobacillus acidophilus и Lactobacillushelvenicus, а также молочную кислоту).
В исследование были включены дети в возрасте до 1 года.
Критерии включения:
1. Учащение стула:
на естественном вскармливании:
для детей 1–х 6 месяцев жизни – более 6–8 раз в сутки,
для детей 6–12 месяцев жизни – более 4–6 раз в сутки,
на искусственном вскармливании:
для детей 1–х 6 месяцев жизни – более 4–6 раз в сутки,
для детей 6–12 месяцев жизни – более 2–4 раз в сутки;
2. Склонность к запорам:
на естественном вскармливании:
для детей 1–х 6 месяцев жизни – менее 1–2 раз в сутки,
для детей 6–12 месяцев жизни – менее 0–1 раз в сутки,
на искусственном вскармливании:
для детей 1–х 6 месяцев жизни – менее 0–1 раз в сутки,
для детей 6–12 месяцев жизни – 1 раз в 2–3 дня;
3. Диспептический характер стула: консистенция – жидкая, наличие непереваренных комочков, примесь слизи и зелени и др.
4. Сочетание нарушений стула со срыгиваниями и рвотой.
Во время проведения исследования не назначались антибиотики, бактериофаги, антимикотики и смеси, содержащие пробиотики.
Курс терапии составил 21 день. Препараты назначались 3 раза в день в дозировке: Линекс – по 1 капсуле, бифидумбактерин – по 5 доз, хилак форте – по 20 капель.
Всем детям проведено 3–х кратное микробиологическое исследование кала, копрологический анализ кала (до начала приема препарата, через 2 недели после начала приема препарата и через две недели после окончания приема препарата), а также анализ кала на углеводы (для исключения первичной лактазной недостаточности).
Критерии дисбактериоза соответствовали методическим рекомендациям по бактериологической диагностике дисбактериоза кишечника у детей:
I степень – количество бифидобактерий и лактобактерий в границах возрастной нормы, но количество аэробных микроорганизмов увеличено;
II степень – количество бифидобактерий и лактобактерий на нижней границе нормы, а количество аэробных микроорганизмов возрастает;
III степень – бифидо– и лактобактерии не выявляются в исследуемых разведениях, количество аэробных микроорганизмов в пределах нормы или увеличено;
IV степень – выраженные нарушения в соотношении анаэробных и аэробных микроорганизмов; бифидо– и лактобактерии не выявляются в исследуемых разведениях, количество аэробных микроорганизмов нарастает.
Полученные результаты
Все дети (30), которым был назначен Линекс, соответствовали критериям включения в исследование. Их возраст колебался от 19 дней до 10 месяцев. Из них около 1/4 находились на естественном вскармливании, 1/5 – на смешанном, а остальные – на искусственном вскармливании. Чуть меньше половины детей имели склонность к запорам. У остальных – учащенный стул или нормальный по частоте, но разжиженный, с примесью зелени и не переваренных комочков. Срыгивания с частотой более 4–5 раз отмечены лишь у 2–х пациентов, причем необильные, створоженным молоком. У остальных срыгивания также необильные, 1–3 раза в день. Аппетит снижен у 1/3 пациентов, у остальных – сохранен.
При бактериологическом исследовании нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у всех. Из них у 27% – III степени, 27% – II степени и у 46% – I степени. Эти нарушения были обусловлены снижением менее 107 или полным отсутствием бифидобактерий у 28% обследованных, снижением лактобактерий ниже 106 вплоть до полного отсутствия – у 41%, снижением общего количества кишечной палочки ниже106 вплоть до полного отсутствия – у 27%, повышением содержания лактозонегативной кишечной палочки более 10% – у 18% и гемолизирующей кишечной палочки более 2% – у 59%, отсутствием энтерококков – у 45% и повышением их содержания более 107 – у 23%, повышением золотистого стафилококка более 103 – у 23%, других видов стафилококков более 106 – у 5%, повышением дрожжеподобных грибов более 104 – у 14%, пролиферацией протея более 103 – у 9%, Klebsiella pneumoniae более 10% – у 18%, Klebsiella oxytocae более 10% – у 5%, Citrobacter более 10% – у 5%.
При исследовании кала в этой группе пациентов было выявлено, что практически у всех определялись мыла, у большинства в небольшом количестве, а у 1/5 – в значительном. У 82% выявлено повышенное содержание слизи. У 1/3 определялись лейкоциты, преимущественно в тяжах слизи, в количестве от 3–5 до 15–20.
Содержание углеводов в кале было в пределах нормы лишь у 30%, у остальных отмечалось повышение от 0,3% до 0,95%. Части пациентов в связи с этим проводилась терапия лактазой.
Через 2 недели после начала терапии зарегистрировано улучшение в клинической картине. У половины пациентов с нарушением частоты стула отмечена тенденция к нормализации: при первоначальном учащении – урежение, а при урежении – учащение, хотя консистенция кала сохранялась измененной. Примерно у 1/3 уменьшилось содержание патологических примесей (не переваренные комочки, слизь) в кале.
При исследовании биоценоза выявлено следующее: увеличилось в 11/2 раза количество пациентов с дисбактериозом I степени. При этом возросло число детей с нормальной концентраций бифидобактерий, лактобактерий, энтерококков. Одновременно несколько снизилась общее количество кишечной палочки при значительном уменьшении лактозонегативной E. coli. Снизилось содержание Klebsiella pneumoniae и Citrobacter, при пролиферации золотистого стафилококка.
Через 2 недели после окончания лечения клиническое улучшение отмечено практически у всех детей. Аппетит полностью нормализовался, срыгивания сохранялись лишь у 3–х детей, необильные, 2–3 раза в день, прибавка в весе достаточная. При первоначально учащенном стуле нормализация частоты произошла у всех, кроме 1–го пациента, у которого в возрасте 7 месяцев стул был 5 раз на смешанном вскармливании. При первоначальной склонности к запорам более чем у половины отмечено учащение или стул стал регулярным. У большинства больных с первоначально разжиженным стулом или склонностью к запорам консистенция нормализовалась, цвет стал желтым, исчезли патологические примеси в виде зелени и непереваренных комочков.
При копрологическом исследовании мыла определялись в меньшем количестве, содержание слизи также уменьшилось, содержание лейкоцитов уменьшилось у всех до 1–10, кроме одного ребенка, у которого отмечено нарастание с 3–5 до 5–10 при отсутствии ухудшения стула и снижении содержания бифидобактерий с 109 до 107.
Исследование биоценоза показало, что полная нормализация биоценоза отмечена у 30% детей. При оценке содержания отдельных микроорганизмов выявлены нормальные концентрации: бифидобактерий – у 65% пациентов, лактобактерий – у 70%, общее количество E.coli – у 75%. Допустимое содержание Klebsiella pneumonia обнаружено у 85%, Klebsiella oxytocae и Citrobacter отсутствовали.
Все дети (30), которым был назначен бифидумбактерин, соответствовали критериям включения в исследование. Их возраст колебался от 3 недель до 10 месяцев. Из них около 3/4 находились на естественном вскармливании, 1/5 – на искусственном вскармливании. Учащенный стул или нормальный по частоте, но разжиженный, с примесью зелени и не переваренных комочков отмечался у 70% пациентов, у остальных – склонность к запорам. Срыгивания с частотой более 4–5 раз отмечены у 30% пациентов, причем необильные, створоженным молоком. У остальных срыгивания также были необильные, 1–3 раза в день. Аппетит снижен примерно у 1/4 пациентов, у остальных – сохранен.
При бактериологическом исследовании нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у всех. Из них у 54% – III степени, 15% – II степени и у 31% – I степени. Эти нарушения были обусловлены снижением менее 107 или полным отсутствием бифидобактерий у 54% обследованных, снижением лактобактерий ниже 106 вплоть до полного отсутствия – у 31%, повышением гемолизирующей кишечной палочки до 100% – у 46% (при нормальном общем количестве E. coli), отсутствием энтерококков – у 16% или их избыточной пролиферацией до 109 – у 15, повышением золотистого стафилококка более 103 – у 15%, повышением дрожжеподобных грибов более 104 – у 23%, пролиферацией протея более 103 – у 15%, Klebsiella pneumoniae более 10% – у 23%.
При исследовании кала в этой группе пациентов было выявлено, что практически у всех определялись мыла, но в небольшом количестве. У 69% выявлено повышенное содержание слизи. Более чем у 1/3 детей определялись лейкоциты, преимущественно в тяжах слизи, в количестве от 3–5 до 10–12, у одного – сплошь.
Содержание углеводов в кале было в пределах нормы у 46%, у остальных отмечалось повышение от 0,4% до 0,8%. Части пациентов в связи с этим проводилась заместительная терапия лактазой. У 4 больных с лактазной недостаточностью в связи с ухудшением стула на фоне терапии бифидумбактерином препарат был заменен на Линекс.
Через 2 недели после начала терапии в клинической картине отмечено, что частота стула при изначально учащенном практически не изменилась, а при изначальной склонности к запорам выявлялось учащение на 1 раз в сутки, хотя консистенция кала и содержание патологических примесей (не переваренные комочки, слизь) сохранялись.
При исследовании биоценоза выявлено следующее: уменьшилось до 11% количество пациентов с дисбактериозом III степени и у одного ребенка с биоценоз полностью нормализовался. При этом возросло число детей с нормальной концентраций бифидобактерий, лактобактерий. У 11% пациентов отмечено увеличение общего количества Е.coli до 109. Отмечена тенденция к снижению содержания лактозонегативной и гемолитической кишечной палочки, дрожжеподобных грибов, при пролиферации золотистого стафилококка и протея.
Через 2 недели после окончания лечения клиническое улучшение отмечено практически у всех детей. Аппетит полностью нормализовался, но срыгивания сохранялись у 1/3 детей, необильные, 2–3 раза в день, прибавка в весе достаточная. При первоначально учащенном стуле нормализация частоты произошла у всех, кроме одного пациента. При первоначальной склонности к запорам примерно у половины отмечено учащение стула. У большинства больных с первоначально разжиженным стулом или склонностью к запорам консистенция нормализовалась, цвет стал желтым, но у 4–х пациентов оставалась примесь зелени и не переваренных комочков.
При копрологическом исследовании мыла и слизь определялись в меньшем количестве, количество лейкоцитов уменьшилось, но полностью не нормализовалось. У 2–х детей отмечалось нарастание количества лейкоцитов до 15–20 при отсутствии клинической картины и высоком содержании бифидобактерий – 109.
Исследование биоценоза показало, что биоценоз нормализовался у 33% обследованных детей. Выявлены нормальные концентрации бифидобактерий – у 92% пациентов, лактобактерий – у 84%, общего количества E.coli – у 92% при пролиферации лактозонегативной и гемолизирующей кишечной палочки, золотистого стафилококка, протея, Klebsiella pneumoniae и Citrobacter.
Все дети, которым был назначен хилак форте (30), соответствовали критериям включения в исследование. Их возраст колебался от 5 до 11 месяцев. Из них около половины находилось на смешанном, а половина – на искусственном вскармливании. Нормальный по частоте, но разжиженный, с примесью зелени и не переваренных комочков стул отмечался у 1/2 пациентов, у остальных – склонность к запорам. Срыгивания с частотой до 1–2 раз отмечены у 30% пациентов, необильные, створоженным молоком. Аппетит был снижен примерно у 40% пациентов, у остальных – сохранен.
При бактериологическом исследовании нарушения микробиоценоза кишечника выявлены у всех. Из них у 45% – II степени и у 55% – I степени, III степень не выявлена ни у одного ребенка. Бифидобактерии у всех определялись в нормальной концентрации. Эти нарушения были обусловлены снижением лактобактерий ниже 106 вплоть до полного отсутствия – у 50%, снижением общего количества кишечной палочки – у 33% при повышении гемолизирующей кишечной палочки у 17%, снижением и отсутствием энтерококков – у 34% и их пролиферацией до 108–9 – у 33%, повышением золотистого стафилококка более 103 – у 50%, повышением дрожжеподобных грибов более 104 – у 50%, пролиферацией протея более 103 – у 33%, Klebsiella pneumoniae более 10% – у 17% и Klebsiella oxytocae – у 17%.
При исследовании кала этой группы было выявлено, что у 60% пациентов определялись мыла, но в небольшом количестве. У 40% выявлено небольшое повышенное содержание слизи. Лейкоциты определялись у 1/6 детей, преимущественно в тяжах слизи, в количестве не более 6–8.
Содержание углеводов в кале было в пределах нормы практически у всех, за исключением нескольких детей, у которых отмечалось незначительное повышение до 0,3%.
Через 2 недели после начала терапии в клинической картине отмечено, что частота и консистенция стула практически не изменилась, хотя патологические примеси (не переваренные комочки, слизь) ни у кого не определялись.
При исследовании биоценоза выявлено следующее: у 27% биоценоз нормализовался полностью, у остальных отмечалась I степень дисбактериоза.
Содержание лактобактерий и золотистого стафилококка нормализовалось у всех. Оставалась пониженной концентрация кишечной палочки и энтерококков (17%). У 1/5 пациентов сохранялась пролиферация гемолизирующей E.coli, дрожжеподобных грибов, протея.
Через 2 недели после окончания лечения аппетит нормализовался у 80% детей. При первоначальной склонности к запорам учащение стула отмечено не у всех. У большинства больных консистенция и цвет кала нормализовалась, стал желтым, примеси не определялись.
При копрологическом исследовании мыла и слизь определялись в меньшем количестве, лейкоцитов не найдены.
Исследование биоценоза показало, биоценоз нормализовался у 40% обследованных детей. Выявлены нормальные концентрации бифидобактерий – у 100% пациентов, лактобактерий – у 100%, общего количества E.coli – у 60% при пролиферации гемолизирующей E.coli, энтерококков, золотистых стафилококков, дрожжеподобных грибов и Enterobacter aerogenes.
При сравнении эффективности препаратов Линекс и хилак форте в одинаковых возрастных группировках получены сходные результаты. При терапии Линексом нормализация биоценоза зарегистрирована у 37% детей.
Обсуждение полученных результатов
Назначение препарата Линекс сопровождалось клиническим улучшением ко 2 неделе приема препарата. Клиническое улучшение сопровождалось уменьшением выраженности изменений в копрологическом исследовании кала и отклонений в биоценозе фекалий. Характерна отчетливая тенденция к возрастанию количества бифидо– и лактобактерий, снижению количества кишечной палочки за счет штаммов с измененной ферментативной активностью (лактозонегативных, гемолизирующих штаммов) и увеличению степени колонизации энтерококками. Имелась тенденция к исчезновению или уменьшению степени колонизации грамнегативными бактериями семейства кишечных, такими как некоторые штаммы клебсиеллы, цитробактер. Наряду с этим нельзя не отметить, что сохранялась и даже несколько усиливалась колонизация фекалий золотистым стафилококком и грибами рода Кандида.
Полученный клинический эффект сохранялся в течение 2 недель после отмены терапии. Однако количественная характеристика микробиоценоза фекалий к 4–5 недели наблюдения демонстрировала тенденцию к восстановлению, но в меньшей степени, выявленных до начала терапии изменений микробиоценоза. При этом достоверно сохранялось нормальное количество лактобактерий, нормальной кишечной палочки и несколько возрастало количество энтерококков. Таким образом, полученные данные свидетельствовали о том, что после отмены препарата его протективный эффект сохранялся еще в течение 2 недель.
Использование препарата бифидумбактерин в терапии нарушений микробиоценоза у детей первого года жизни дает не однозначный результат. Поскольку препарат в своем составе содержит лактозу, а нарушения микробиоценоза у детей этого возраста часто сопровождаются вторичной лактазной недостаточностью, то в ряде случаев его назначение даже усугубляет клинические проявления ферментативной недостаточности и требует его отмены. Возможно этим же обусловлены более частые находки в копрологии по окончании курса терапии. В то же время нельзя не отметить, что назначение бифидумбактерина сопровождается отчетливым увеличением степени колонизации фекалий бифидобактериями, лактобактериями и тенденцией к снижению количества кишечной палочки с измененными свойствами. В то же время мы не отметили существенного возрастания количества энтерококков, не было выявлено подавляющего влияния препарата на рост стафилококков и условно–патогенных энтеробактерий. Более того, после окончания терапии у ряда пациентов появлялись новые для них виды условно–патогенной микрофлоры. Приведенные данные свидетельствуют о довольно ограниченном влиянии препарата на нормализации микробиоценоза у детей первого года жизни и клинический результат.
Результаты проведенного исследования свидетельствуют о положительном влиянии препарата хилак форте. К сожалению, полученные данные мало сопоставимы, т.к. 1) дети, получавшие препарат, в основном относятся к возрасту второго полугодия жизни, 2) в этой группе пациентов не было выявлено дисбактериоза III степени и 3) у всех обследованных отсутствовало снижение колонизационной резистентности, обусловленной снижением уровня бифидобактерий, представители транзиторной условно патогенной микрофлоры кишечника присутствовали в значительно меньшем количестве.