string(5) "18845"

Дисменорея представляет собой циклический патологический процесс, проявляющийся выраженными болями внизу живота в дни менструации с комплексом вегетативных, обменно–эндокринных, эмоционально–психических симптомов.
Боль может сопровождаться резкой общей слабостью, тошнотой, рвотой, головной болью, головокружением, отсутствием аппетита, сухостью во рту, слюнотечением, вздутием живота, диареей, ощущением «ватных» ног, усилением потоотделения, обмороками и другими эмоциональными и вегетативными расстройствами. Иногда ведущим симптомом может быть одна из вышеперечисленных жалоб, которая беспокоит больную больше, чем боль. Сильная боль истощает нервную систему, способствует развитию астенического состояния, снижает память и работоспособность.
Согласно классификации выделяют первичную (спазматическая или функциональная) и вторичную (органическая) дисменорею. При вторичной дисменорее появление боли внизу живота во время менструации связано с различными, в основном гинекологическими заболеваниями. Вторичная дисменорея возникает чаще всего у женщин после 30 лет и является симптомом ряда заболеваний. Наиболее частыми причинами развития вторичной дисменореи являются: эндометриоз, воспалительные заболевания органов малого таза, аномалии развития внутренних половых органов, спаечный процесс в малом тазу, варикозное расширение тазовых вен и др. Дисменорея II может быть вызвана также использованием внутриматочной спирали.
Первичная дисменорея не обусловлена органической патологией и обычно появляется у женщин в подростковом возрасте через 1–3 года после менархе, с началом овуляции.
В первые годы заболевания боли во время менструации бывают обычно терпимыми, кратковременными и не влияют на работоспособность. С течением времени может наблюдаться усиление болей, увеличение их продолжительности, появление новых симптомов, сопровождающих боль. Боли, как правило, начинаются за 12 часов до или в первый день менструального цикла и продолжаются на протяжении первых 2–42 ч или в течение всей менструации. Боли часто бывают схваткообразного характера, но могут носить ноющий, дергающий, распирающий характер, иррадиировать в прямую кишку, область придатков, мочевой пузырь.
Этиология дисменореи I до настоящего времени неясна, хотя прогресс в ее изучении значителен. Полагают, что дисменорея I обусловлена дисфункцией гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы, корково–подкорковых взаимоотношений и сопровождается нарушением синтеза эстрогенов, прогестерона, нейротрансмиттеров и других биологически активных соединений.
Существует несколько теорий ее возникновения, но как бы не объясняли развитие первичной дисменореи, всегда в патологический процесс оказываются вовлеченными женские половые гормоны – эстрогены и прогестерон. Повышение секреции и выброс в полость матки простагландинов в течение менструации – наиболее убедительное объяснение повышения патологической маточной активности, ее сокращений во время менструации, приводящих к ишемии ее ткани, раздражению нервных окончаний, повышению их чувствительности и усиленному восприятию боли. Секреция простагландинов F2a и Е2 находится под контролем фермента циклооксигеназы, активный синтез которой происходит преимущественно во 2–ю (лютеиновую) фазу цикла при участии определенного уровня как прогестерона, так и эстрогенов, в результате чего контролируется нормальное (пороговое) ее количество. При относительном снижении концентрации прогестерона и повышении концентрации эстрогенов увеличивается количественная секреция циклооксигеназы и выброс простагландинов. Ионы К+ и Са2+, в норме находящиеся внутриклеточно, попадают в межклеточное пространство, раздражая нервные окончания, приводя к спазму, ишемии, повышению внутриматочного давления и афферентной импульсации боли в гипоталамус. Повышение концентрации простагландинов может приводить к ишемии в других органах и тканях, обусловливая такие клинические симптомы, как головная боль, рвота, тахикардия, обмороки и т.д.
Как бы не объясняли различные теории развитие дисменореи, всегда необходимо учитывать то, что боль – это интегративная функция, состоящая из таких компонентов, как ощущение, сознание, память, эмоции, вегетативные, поведенческие и другие реакции, в реализации которых участвуют сложные системы женского организма: кора головного мозга, ретикулярная формация, лимбическая система и многие другие. Ввиду этого само восприятие боли у различных женщин может быть различным.
Следует подчеркнуть, что дифференциальная диагностика дисменореи должна предусматривать исключение и экстрагенитальной патологии, которая может сопровождаться острыми болями, в том числе возникающими и в период менструации.
Таким образом, при ведении больных с дисменореей огромное значение имеет точная диагностика ее причин.
Для диагностики дисменореи I могут быть использованы следующие методы исследования: клинический, гинекологическое исследование, УЗИ гениталий, органов брюшной полости, анализ крови, мочи, биохимия крови, обследование по тестам функциональной диагностики, консультации смежных специалистов, гистероскопия и лапароскопия (по показаниям), ЭЭГ, обследование на туберкулез.
Основным принципом лечения дисменореи I является фармакотерапия, направленная на нормализацию менструального цикла и снижение уровня простагландинов. С этой целью используются прогестагены, контрацептивные гормоны, нестероидные противовоспалительные препараты (НПВП).
Комбинированные оральные контрацептивы и прогестагены при дисменорее: нормализуют функцию гипоталамо–гипофизарно–яичниковой системы, снижают концентрацию эстрогенов и митотическую активность клеток, препятствуют пролиферации эндометрия, вызывают его секреторную трансформацию, тем самым снижают локальный уровень простагландинов в эндометрии и сократительную активность миометрия.
В настояшее время существуют 2 большие группы прогестагенов, используемых в гинекологии: прогестерон и его производные и производные тестостерона.
Прогестагены назначаются во вторую фазу менструального цикла (с 16 по 25 день) по 1–2 таблетки в день.
С целью лечения дисменореи I широкое распространение получили гормональные контрацептивы, которые предпочтительны для пациенток с дисменореей, нуждающихся в контрацепции. Комбинированные эстроген–гестагенсодержащие контрацептивы для лечения первичной дисменореи принимают по схеме: с 5 по 25 день цикла по 1 таблетке в течение 3–6 и более месяцев.
Комбинированные оральные контрацептивы уменьшают объем менструальных кровотечений за счет торможения пролиферации эндометрия и подавления овуляции. В условиях ановуляции секреция эстрогенов и простагландинов снижается, в результате чего снижается порог возбудимости гладкомышечной мускулатуры и ее сократительная активность, уменьшается внутриматочное давление, частота и амплитуда сокращений, что приводит к исчезновению или снижению выраженности дисменореи.
При использовании комбинированных оральных контрацептивов предпочтение отдается низкодозированным и микродозированным монофазным препаратам последнего поколения, к которым относятся контрацептивы, содержащие производные левоноргестрела. Одним из активных прогестагенов – производных левоноргестрела является гестоден, который обладает 100% биодоступностью, не метаболизируется при первичном прохождении через печень и по своим эффектам наиболее близок к естественному прогестерону.
Иными словами, весь принимаемый гестоден поступает в системный кровоток, что позволяет избежать как недостатка, так и превышения оптимальной дозировки и соответственно устранить зависимость действующей концентрации гестагена от скорости обменных процессов, которая определяется целым рядом факторов (особенностями питания, временем суток, психоэмоциональным состоянием и др.).
Клинические исследования показали, что гестоден проявляет выраженное прогестагенное, антиэстрогенное и антигонадотропное действие. Гестоден связывается с глюкокортикоидными рецепторами и рецепторами к альдостерону, проявляя антиминералокортикоидный эффект.
В последнее время на российском рынке появился микродозированный монофазный комбинированный оральный контрацептив Линдинет (фармацевтическая компания «Гедеон Рихтер»), содержащий 20 мкг этинилэстрадиола и 75 мкг гестодена. Линдинет характеризуется высокой контрацептивной надежностью, хорошим контролем менструального цикла и низкой частотой побочных эффектов.
Контрацептивный эффект Линдинета реализуется благодаря блокирующему влиянию входящих в состав препарата гестагенного и эстрогенного компонентов на гипоталамо–гипофозарно–яичниковую систему, регулирующую нормальный менструальный цикл, и прежде всего связан со способностью гестодена тормозить синтез фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов гипофизом и таким образом блокировать овуляцию. Наряду с указанным механизмом, препятствующим созреванию способной к оплодотворению яйцеклетки, контрацептивный эффект Линдинета также обусловлен повышением вязкости цервикальной слизи, что делает ее относительно непроходимой для сперматозоидов.
Линдинет не оказывает клинически значимого влияния на массу тела и свертывающую систему крови и характеризуется хорошей переносимостью и высокой приемлемостью при длительном применении благодаря улучшенным свойствам гестодена, а также минимальной дозе этинилэстрадиола.
Известно, также, что применение Линдинета способствует сокращению продолжительности менструальноподобных кровотечений и исчезновению или снижению болевых ощущений у женщин с дисменореей.
Нами наблюдалось 30 женщин с дисменореей I в возрасте от 16 до 39 лет. Средний возраст составил 24,6±1,8 года. Длительность дисменореи колебалась от 6 мес. до 12 лет (в среднем 4,4±2,5 лет). У всех женщин путем детального обследования исключена органическая причина дисменореи. Основное обследование включало: анализ клинико–анамнестических данных, гинекологическое исследование, УЗИ гениталий и органов брюшной полости, консультации смежных специалистов и др. Все пациентки нуждались в надежном методе контрацепции и не имели противопоказаний к использованию гормональных методов контрацепции. Всем пациенткам предлагалось самостоятельно оценить выраженность болевых ощущений во время менструации по 3–балльной системе, где 0 баллов – отсутствие, а 3 балла – максимум выраженности боли. Применение подобной системы оценки болевых ощущений, на наш взгляд, позволяет установить тяжесть дисменореи в зависимости от индивидуального порога болевой чувствительности.
У 4 (13,3%) женщин, отметивших выраженность боли на 2,5–3 балла, дисменорея расценена как тяжелая. У 17 (56,6%) пациенток была выявлена дисменорея средней тяжести – выраженность боли колебалась от 2 до 2,5 баллов, у 9 (30,1%) женщин – 1–2 балла, что соответствовало легкой степени тяжести болевого приступа.
С целью контрацепции всем пациенткам был назначен микродозированный гестоденсодержащий препарат Линдинет по контрацептивной схеме с первого дня менструального цикла в течение 21 дня по одному драже в день с последующим 7–ми дневным перерывом. Наблюдение за пациентками осуществлялось с интервалом 1–3 месяца в течение 6 месяцев.
Перед назначением препарата со всеми пациентками проводились беседы о преимуществах и недостатках данного метода контрацепции.
Контрацептивная эффективность Линдинета составила 100%, за период наблюдения не было зарегистрировано ни одной беременности. Индивидуальная переносимость препарата определялась на основании анализа частоты и характера побочных реакций и осложнений.
Побочные реакции в виде межменструальных кровянистых выделений отмечались у 3 (10%) пациенток, тошноты у 1 (3,3%) и нагрубания молочных желез у 1 (3,3%) женщины в первые 2 месяца приема препарата. Все побочные реакции носили транзиторный характер и не потребовали отмены препарата. Через 3 месяца приема отмечен положительный терапевтический эффект Линдинета, который проявлялся в значительном уменьшении болевых ощущений при менструации у 17 (56,7%) пациенток. Обращало на себя внимание то, что уже через 3 месяца ни у одной пациентки не отмечалось дисменореи тяжелой степени.
К концу 6–го месяца применения Линдинета менструации были безболезненными у 28 (93,3%) пациенток. У 2 (6,7%) отмечалась дисменорея легкой степени тяжести.
Таким образом, с нашей точки зрения, Линдинет может применяться не только для женщин, нуждающихся в надежном методе контрацепции, но и для лечения пациенток, страдающих первичной дисменореей.

Литература
1. Сметник В.П., Тумилович Л.Г. Неоперативная гинекология, СПб., 1995; 165–172.
2. Anita L. Nelson, MD, Contraceptive technology, USA, 1998, pg. 95– 141.
3. Межевитинова Е.А. Дисменорея: эффективность применения диклофенака калия// Гинекология 2000;том 2 №6
4. Межевитинова Е.А., Роговская С.И., Прилепская В.Н. Вестн. акуш. –гинекол., М., 1994; 3: 7– 11.
5. Прилепская В.Н. Контрацепция и здоровье женщины, М., 1998; 2: 12–15.
6. Прилепская В.Н. Дисменорея // Гинекология. 2000; 1: 34–9.
7.Рихард М., Лакритц, Пауль К. Вайнберг. В кн: Гинекологические нарушения под редакцией К.Дж. Пауэрстейна, М., 1985; 91–101.
8.Межевитинова Е.А. Контрацепция и здоровье женщины М., 1998; 2: 29–39.
9.Лузина Н. Л., Бакулева Л.П. Этиология, патогенез и терапия альгодисменореи. // Казанский мед. журн. 1988; 3: 211–4.
10. Гарольд Р. Берман, Бартон В. Колдуэл: В кн. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе. М., 1998; 1: 212–39.
11.Курт Бениршке. В кн. Репродуктивная эндокринология под редакцией С.С.К. Йена, Р.Б.Джаффе.. М., 1998; 1: 531–60.
12.Бакулева Л.П., Кузьмина Т.И. и соавт. Альгодисменорея. Учебное пособие, М., 1988; 20.
13. Hauksson A. The influence of a combined oral contraceptive on uterine activity and reactivity to agonists in primary dysmenorrhea. Acta Obstet Gynecol Scan., 1989, 68: 31–4.
14.Milsom I. Effect of various oral contraceptive combinations on dysmenorrhea. Gynecol Obstet Invest 1984, 17: 284–92.
15.Е.В.Уварова, Н.М.Ткаченко, И.Г.Гайнова, Т.А.Кудрякова. Лечение дисменореи у девушек препаратом ‘Логест’// Гинекология 2001,том 1 № 3
16. Е.В.Уварова, И.Г.Гайнова. Дисменорея: современный взгляд на этиологию, патогенез и обоснование лечебного воздействия//Гинекология2004, том 6 № 3.