Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №3 от 03.08.1996 стр. 9
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Лемешко З.А., Никитин В.Г. Возможности современных методов визуализации желчевыводящих путей и печени // РМЖ. 1996. №3. С. 9

Основные обучающие положения

  • Современные методы визуализации: УЗИ (ультразвуковое исследование); КТ (рентгеновская компьютерная томография) и МРТ (магнитно-резонансная томография) - дают возможность прижизненного изучения макроструктуры органов, в том числе печени и желчевыводящих путей, а также функционального состояния последних.
  • Рациональным представляется применение диагностических методов в определенной последовательности. На первом этапе осуществляют УЗИ, при необходимости получения уточняющей информации проводят КТ или МРТ или повторяют УЗИ; в сомнительных случаях прибегают к прицельной биопсии под контролем УЗИ или КТ.
  • Совершенствование диагностической аппаратуры ведет к появлению новых возможностей диагностических методов, что меняет приоритетность в выявлении той или иной патологии.

 

В настоящее время все более широкое применение получают инструментальные методы исследования, и перед врачом возникает сложная проблема - какой из них выбрать в определенной ситуации, в частности при подозрении на патологию печени и желчевыводящих путей. В последние годы особое внимание уделяется прямым методам получения изображения, которые дают возможность получать изображение структур человеческого организма, условно говоря, "пироговские срезы", непосредственно на живом человеке.
    К современным методам визуализации относятся: рентгеновская компьютерная томография (КТ), магнитно-резонансная томография (МРТ) и ультразвуковое исследование (УЗИ).
    Все вышеперечисленные методы высокоинформативны. Несмотря на кажущуюся общность (получение прижизненного изображения органов) УЗИ, КТ и МРТ, однако, при различных патологических состояниях обладают разными диагностическими возможностями, различной чувствительностью и специфичностью.Это зависит от технических особенностей метода, способов формирования диагностических изображений и т. д. Немаловажную роль в выборе необходимого метода диагностики играют также степень инвазивности и стоимость процедуры.
    Возможности того или иного метода зависят также в большой степени от технических характеристик и класса применяемой аппаратуры. Необходимо иметь в виду, что по мере совершенствования аппаратуры появляются новые возможности диагностических методов, не известные ранее, что меняет их приоритетность в выявлении той или иной патологии.
    КТ основана на принципе последовательного сканирующего просвечивания тела человека рентгеновским лучом под разными углами. При этом рентгеночувствительные детекторы фиксируют изменение интенсивности рентгеновского луча, проходящего через исследуемый объект, и с помощью быстродействующего компьютера строится изображение тела на уровне сканирования. Получают "поперечные сечения" исследуемой области; в современных компьютерных томографах возможна реконструкция изображения и в других плоскостях. Применяют методики получения "нативных сканов"; для повышения информативности метода используют контрастное усиление путем введения контрастных веществ. Болюсное введение контрастных препара тов позволяет осуществлять исследование в динамике, проводить морфологическую оценку органа, а также оценивать степень его васкуляризации. На основании степени и характера накопления контрастного вещества в зависимости от времени введения, накопления и выведения препарата осуществляют дифференциальную диагностику выявленных структур. Особое место занимает так называемое "спиральное" сканирование, которое позволяет в более короткое время получать изображение интересующего объекта. Ангиография с помощью КТ не имеет преимуществ перед обычной ангиографией.
    Нерасширенные внутрипеченочные желчные протоки при КТ на "нативных сканах" в норме не видны. Крупные кровеносные сосуды визуализируются довольно отчетливо, однако дифференцировать артериальные и венозные стволы удается не всегда.
    Наиболее наглядно прослеживаются сосуды системы воротной вены. Имеется возможность проведения денситометрии, которая является основной при оценке состояния органов, в том числе печени (разграничение жирового гепатоза, цирроза, дифференциальная диагностика очаговой патологии). Нормальные показатели плотности печени 55-70 НЕ (единицы Хаусфилда).
    КТ позволяет изучить положение, форму, величину, контуры, структуру печени, а также взаимоотношение печени с соседними органами и тканями; выявить желчный пузырь, расширение желчных протоков, повреждение ткани печени, свободную жидкость в брюшной полости. КТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени: первичных и метастатических опухолей, кист и абсцессов. При диффузных поражениях печени на ранних стадиях заболевания возможности метода ограничены;он весьма информативен при гемохроматозе, стеатозе, циррозе.
    К недостаткам метода относятся необходимость применения рентгеновского облучения; инвазивность, обусловленная необходимостью внутривенного или внутриартериального введения контрастных препаратов; ограниченные возможности применения у пациентов с аллергическими реакциями на йод (использование йодсодерщащих контрастных веществ); наличие "шага" томографа делает процедуру зависимой от выбора программы; невозможность характеристики движения и пульсации структур.
    МРТ - метод, в котором для получения изображения используется магнитное поле большой силы - от 0,02 до 1,5 ТС. Уровень полученных сигналов зависит от частоты и последовательности электромагнитных импульсов, концентрации ядер водорода в исследуемом веществе, времени релаксации возбужденных ядер. Широко используются специальные контрастные препараты (омнискан, гадолиний).
   Применяется методика болюсного введения контрастных препаратов с получением изображения в близком временном интервале. МРТ используется, в основном, для выявления и дифференциальной диагностики очаговых поражений печени. Динамическое контрастное усиление наиболее информативно при исследовании ЦНС и спинного мозга. При изучении печени его значение не столь велико, однако, в ряде случаев метод облегчает дифференциальную диагностику очаговой патологии.
    Особые достоинства метода: возможность получать множество "срезов" в любой плоскости и одновременно оценивать ткани и органы различной плотности; отсутствие ионизирующего облучения. Однако, степень воздействия магнитного поля на ткани человека и отдаленные последствия этого пока недостаточно изучены.
    Недостатки метода: невозможность обследования пациентов, имеющих искусственный водитель ритма сердца или магнитозависимые металлические инородные тела; инвазивность, обусловленная внутривенным введением контрастных веществ; изучение движущихся и пульсирующих структур возможно только на аппаратах, оснащенных программой трехмерного изображения.
    УЗИ основано на получении отраженных сигналов. Механические колебания посылаются в глубь тела человека, отражаются на разделе сред с различной акустической плотностью, усиливаются и преобразуются в видимое на экране телевизионного монитора изображение. Современная аппаратура дает возможность получать быстро меняющееся, подвижное изображение (так называемые приборы "реального времени"), позволяющие исследовать смещение органов при дыхании, перемене положения тела; определять пульсацию сосудов. В настоящее время УЗИ можно назвать ультразвуковой компьютерной томографией, так как в современных ультразвуковых приборах полученная информация подвергается сложной компьютерной обработке, используется много дополнительных компьютерных программ. Внедрение цветного допплеровского исследования позволило идентифицировать кровеносные сосуды печени, получать количественные характеристики кровотока, что открывает новые возможности дифференциальной диагностики. При УЗИ можно получить изображение в любой, произвольно заданной плоскости.
    УЗИ дает возможность изучить положение, форму, наружные контуры печени и желчного пузыря, определить их размеры, смещение при дыхании и перемене положения тела, взаимоотношение с близлежащими органами. Прицельная пальпация под контролем ультразвукового экрана позволяет определить локальную болезненность.
    При исследовании печени характеризуется ее макроструктура, выявляются диффузные и очаговые изменения. При УЗИ можно провести дифференциальную диагностику между жидкостьсодержащими (кисты, гематомы, абсцессы) и солидными образованиями (первичные и метастатические опухоли и др.), выявлять повреждение тканей печени, свободную и осумкованную жидкость в брюшной' и плевральных полостях. Можно охарактеризовать сосудистые структуры печени; выявить расширение внутри- и внепеченочных желчных протоков (дистальный отдел выявляется непостоянно); провести дифференциальную диагностику видов желтухи.
    При исследовании желчного пузыря, кроме того, возможны изучение состояния стенок (их толщины, равномерности, внутренней структуры), характеристика состояния полости, выявление в последней дополнительных включений, их дифференциальная диагностика.
   Возможно использование УЗИ для выявления некоторых диффузных поражений печени (жировой инфильтрации, цирроза и др.); для характеристики печени при недостаточности кровообращения и других состояниях.
    Особые достоинства метода: хорошая переносимость, относительная безвредность, простота выполнения для пациента; возможность изучения движущихся структур, визуализации кровеносных сосуды без введения контрастных веществ ; при применении цветного допплеровского исследования можно наблюдать кровоток в сосудах и давать его количественную характеристику. Исследование можно многократно повторять и использовать для динамического наблюдения за больными.
    В отличие от КТ и МРТ при УЗИ врач-исследователь сам непосредственно участвует в получении изображения, что имеет свои плюсы и минусы. Положительной является возможность более целенаправленного и детального исследования изучаемого объекта. Отрицательная сторона - качество изображения в значительной степени зависит от опыта исследователя и правильности применяемых им методик.
    Недостатки метода: некоторые затруднения при наличии на коже обследуемого послеоперационных рубцов и повязок; затруднения при дифференциальной диагностике очень мелких структур и структур, которые по уровню отраженных сигналов не отличаются от тканей изучаемого органа; значительная зависимость от опыта исследователя.
    При затруднении интерпретации изменений, выявленных с помощью УЗИ, КТ или МРТ, проводят тонкоигольную прицельную биопсию под контролем УЗИ или КТ с целью извлечения материала для цитологического или гистологического исследований, а также в лечебных целях. В последнее время в ряде ситуаций прицельная биопсия может заменить хирургическое вмешательство, например при проведении декомпрессии при билиарной гипертензии; при промывании и наружном дренировании гнойных и других полостей; при введении лекарственных препаратов (склерозирующих растворов, антибиотиков, химиотерапевтических средств) в зону поражения и т.д.
    В ряде случаев бывает показано применение всего комплекса современных методов визуализации. Однако несомненно, что неоправданное использование всего арсенала диагностических средств может нанести вред пациенту и невыгодно с экономической точки зрения.
    Рациональным представляется применение диагностических методов в определенной последовательности,что, с одной стороны, ограничивает и формализует ход обследования, а с другой - способствует более полному обследованию пациента, позволяет экономить средства и время специалистов и обследуемых.
    На первом этапе обследования проводится УЗИ, как наименее инвазивное, более доступное, необременительное для пациента. При необходимости в уточняющей информации осуществляется более сложное для обследуемого и дорогостоящее исследование (КТ или МРТ). В некоторых ситуациях приходится повторно выполнять УЗИ и прибегать к более инвазивным процедурам (прицельная биопсия под контролем УЗИ или КТ, ангиография и др.).


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak