string(5) "18758"

При лечении больных с ИБС задачи стратегического плана решаются в рамках программы вторичной профилактики. К ним относятся: предотвращение преждевременной смерти, торможение прогрессирования и достижение частичного регресса атеросклероза коронарных артерий, предупреждение клинических осложнений и обострений болезни, уменьшение количества и сроков госпитализации, особенно срочной [1–4].
Медикаментозный компонент вторичной профилактики включает: применение ацетилсалициловой кислоты (АСК), b–блокаторов, ингибиторов АПФ, гиполипидемических препаратов (статинов).
Немедикаментозный компонент вторичной профилактики включает: здоровое питание, прекращение курения, повышение физической активности (применение тренирующих физических упражнений), нормализацию веса, снижение артериального давления, снижение уровня общего холестерина (ХС) и холестерина липопротеидов низкой плотности (ХС ЛПНП), оптимизацию сахара в крови. Однако, как показали результаты специально проведенного исследования Euroaspire–II, в Европе эти рекомендации по профилактике ИБС на самом деле применяются далеко не всеми [5]. Так, каждый четвертый пациент с признаками ИБС продолжает курить, каждый третий – страдает избыточным весом. У половины пациентов, входящих группу высокого риска, целевые показатели артериального давления крови и общего ХС не достигаются с помощью медикаментозной терапии. Кроме того, у большинства из этих пациентов, больных диабетом, уровень глюкозы в крови контролируется недостаточно тщательно.
Медикаментозные средства
Ацетилсалициловая кислота
и другие антиагреганты
Ацетилсалициловая кислота (АСК) на сегодняшний день является практически единственным антитромботическим препаратом, чья клиническая эффективность при вторичной профилактике подтверждена многочисленными контролируемыми исследованиями и мета–анализами. Основными механизмами антитромботического действия АСК являются: торможение синтеза тромбоксана А2 и агрегации тромбоцитов, уменьшение образования тромбина, повышение фибринолитической активности крови. Подавление функции тромбоцитов сопровождается, по–видимому, угнетением тромбообразования, что проявляется уменьшением частоты тромботических осложнений атеросклероза. Существует различная индивидуальная чувствительность к АСК, однако клиническая диагностика и способы оценки этого параметра пока полностью не разработаны.
Согласно современным международным рекомендациям все больные ИБС при отсутствии противопоказаний должны принимать АСК в дозе 75–325 мг в сутки, независимо от наличия кардиальных симптомов. Доказано, что назначение АСК больным стабильной стенокардией существенно снижает риск развития сердечно–сосудистых осложнений (на 33–50%). Регулярное и длительное лечение АСК в дозах 75–325 мг в сутки сопровождается снижением риска развития повторного инфаркта миокарда на 20–40%. При дозировках ниже 75 мг в сутки эффективность профилактического действия АСК уменьшается, при дозировках свыше 325 мг – возрастает частота кровотечений, особенно желудочно–кишечных.
АСК при назначении в раннем периоде после операции коронарного шунтирования снижает частоту тромбоза шунтов на 50%. Большинству больных ИБС АСК следует принимать в течение всей жизни. Для вторичной профилактики ИБС АСК назначается в малых дозах (75–150 мг/сут.), при повышенном риске тромбоза ее доза увеличивается до 325 мг/сут. В настоящее время считается, что АСК должна назначаться всем больным ИБС. Противопоказана АСК при язвенной болезни, геморрагических диатезах, индивидуальной непереносимости, почечно–печеночной недостаточности, в некоторых случаях при бронхиальной астме.
Тиклопидин. Подавление агрегации тромбоцитов регистрируется в течение двух дней с начала применения тиклопидина (деривата тиенопиридина) в дозе 250 мг дважды в сутки, а максимальный эффект достигается на 5–й день лечения. К недостаткам тиклопидина относятся эрозивно–язвенные поражения желудочно–кишечного тракта, кожная сыпь, нейтропения, тромбоцитопения и тромбоцитопеническая пурпура. В настоящее время тиклопидин вытесняется препаратом клопидогрел, обладающим меньшим числом побочных эффектов и требующим менее строгого контроля показателей крови в ходе проводимого лечения.
Клопидогрел. Безопасность и эффективность применения клопидогрела (производного тиенопипидина) в профилактике ишемических осложнений в сравнении с АСК была показана в ряде клинических исследований, в ходе которых лечение препаратом в течение 1–3 лет приводило к снижению частоты инфаркта миокарда, ишемического инсульта и внезапной смерти. Клопидогрел превосходит тиклопидин по антитромботическому эффекту. При приеме клопидогрела количество кровотечений из желудочно–кишечного тракта было меньше, чем при лечении АСК. Клопидогрел является важнейшей составной частью лечения больных ИБС при проведении эндоваскулярных вмешательств (ангиопластики и стентирования коронарных артерий) с целью профилактики тромбоза стентов. Больному после ангиопластики и стентирования следует продолжать лечение антиагрегантами еще не менее полугода.
Исследование CARPIE [6] выявило преимущества длительного приема клопидогрела перед ацетилсалициловой кислотой у тяжелых категорий больных – с инфарктом миокарда, инсультом в анамнезе, с атеросклеротическим поражением артерий нижних конечностей, с сахарным диабетом. Препарат оказался более эффективным в снижении комбинированного риска ишемического инсульта, острого инфаркта миокарда и сердечно–сосудистой смерти.
Непрямые антикоагулянты
Назначение варфарина как в виде монотерапии, так и в комбинации с АСК оправдано у больных с высоким риском сосудистых осложнений: при наличии внутрисердечного тромбоза, эпизодов тромбоэмболических осложнений в анамнезе, мерцательной аритмии, тромбоза глубоких вен, т.е. когда можно предполагать, что назначение только АСК как средства вторичной профилактики будет недостаточно. При этом необходим тщательный контроль уровня нормализированного отношения (МНО), что требует повторных лабораторных исследований.
b–блокаторы
Препараты считаются обязательным компонентом терапии всех форм ИБС исходя из их эффективности у больных, перенесших инфаркт миокарда. Было продемонстрировано 25%–ное снижение повторных инфарктов миокарда и смертности у больных ИБС на фоне применения b–блокаторов. Эти средства эффективны в таких дозах: бисопролол – 5–10 мг однократно, пропранолол – 40–120 мг 3 раза в сутки, метопролол – 50–200 мг 2 раза в сутки, атенолол – 50–200 мг 1 раз в сутки, карведилол – 25–50 мг 2 раза в сутки, небиволол – 5 мг 1 раз в сутки.
Гиполипидемические средства
Гиполипидемические средства должны входить в комбинированную терапию больных ИБС у большинства лиц с гиперлипидемией, в том числе и у лиц, перенесших инфаркт миокарда. Известно, что одним из главных факторов риска развития атеросклероза является гиперхолестеринемия, и, в частности, повышенный уровень ХС и липопротеинов низкой плотности (ЛПНП). Доказано, что прием гиполипидемических препаратов улучшает отдаленный прогноз жизни больного ИБС. К препаратам, преимущественно снижающим уровень ХС ЛПНП и общего ХС, относятся статины и секвестранты желчных кислот. Эти средства используются в основном для коррекции гиперлипидемии (ГЛП) IIa типа, особенно при семейной гиперхолестеринемии, нередко в комбинации с препаратами других классов.
К препаратам, снижающим преимущественно уровень липопротеидов очень низкой плотности (ЛПОНП) и триглицеридов, относятся никотиновая кислота, фибраты и компоненты рыбьего жира. Они применяются в лечении ГЛП IIb, III, IV типов. В связи с благоприятным влиянием на уровень липопротеинов высокой плотности (ЛПВП) их часто сочетают с препаратами, преимущественно снижающими уровень ЛПНП и общий ХС.
Показанием к приему статинов у больных ИБС является наличие гиперлипидемии при недостаточном эффекте диетотерапии. Таким образом, для вторичной профилактики необходимо последовательно всем пациентам высокого риска немедленно назначить статины – эффективные препараты, обладающие относительно небольшим количеством побочных эффектов. Данные многочисленных исследований показывают, что оптимальная польза и эффективность в предупреждении риска сердечно–сосудистых осложнений оказывается выше, если лечение статинами начинается уже в возрасте 40–45 лет. Предпосылкой успешной стратегии является не только немедленное и последовательное лечение пациентов групп высокого риска, но также и достаточно ранняя и целенаправленная терапия статинами лиц, у которых обнаружено соответствующее сочетание основных факторов риска.
Недавно в нашей стране проведено масштабное эпидемиологическое и фармакоэпидемиологическое клиническое исследование АТР (Angina Treatment Pattern), которое показало, что в большинстве случаев в Российской Федерации (РФ) отсутствует адекватный контроль липидного обмена у лиц с факторами риска ИБС и у пациентов со стабильной стенокардией. Кроме того, отсутствует также адекватная терапия гиперлипидемии современными лекарственными препаратами [7].
Лечебное действие статинов может быть связано со стабилизацией атеросклеротических бляшек, уменьшением их наклонности к разрыву, улучшением эндотелиальной функции, уменьшением наклонности коронарных артерий к спастическим реакциям, подавлением реакций воспаления. Статины положительно влияют на ряд показателей, определяющих наклонность к образованию тромбов – вязкость крови, агрегацию тромбоцитов и эритроцитов, концентрацию фибриногена. По данным исследований, проведенных в РФ, показано, что эти параметры недостаточно контролируются в повседневной врачебной практике. Многоцентровые рандомизированные исследования: 4S (Scandinavin Simvastatin Survival Study), HPS (Heart Protection Study) – показали высокую эффективность статинов (в частности, симвастатина) в качестве средства вторичной профилактики атеросклероза и ИБС.
Скандинавское исследование 4S [8] было первым длительным (5 лет) исследованием статинов, в которое было включено 4444 больных ИБС. Оценивался симвастатин в дозе 20–40 мг в день по влиянию на основные конечные точки (смерть от всех причин, коронарная смерть, несмертельный инфаркт миокарда). ХС ЛПНП снизился на 36%. В результате смертность от сердечно–сосудистых осложнений уменьшилась на 42%, от всех других причин – на 30%. Это исследование во многом развеяло сомнения о необходимости гиполипидемической терапии у больных ИБС с целью профилактики ее осложнений и смертельных исходов [9].
Кембриджское исследование симвастатина и витаминов–антиоксидантов (HPS) у 20536 больных ИБС или с высоким риском ее развития показало, что применение симвастатина в дозе 40 мг снижает частоту всех проявлений ИБС на 24% вне зависимости от исходного уровня ХС ЛПНП, возраста, пола, наличия или отсутствия артериальной гипертонии или сахарного диабета. Одновременно уменьшилось число мозговых инсультов и вмешательств с целью реваскуляризации на коронарных артериях. Смертность от всех других причин снизилась на 13% [10]. В то же время витамины–антиоксиданты (Е, С, b–каротин) не оказывали никакого влияния на развитие новых эпизодов сердечно–сосудистых заболеваний и показатели смертности от них.
В связи с тем, что лечение сердечно–сосудистых заболеваний требует длительного приема дорогостоящих медикаментов, врач и пациент часто выбирают более доступные генерические препараты. Генериками называют воспроизведенные лекарственные препараты, имеющие ту же самую химическую природу, что и оригинальные, и отвечающие международным требованиям биоэквивалентности. В настоящее время на фармацевтическом рынке в РФ появились статины–генерики, которые более доступны по цене в сравнении с оригинальными препаратами, что открывает возможность их применения у многих больных. Генерики являются препаратами, обладающими доказанной терапевтической взаимозаменяемостью с оригинальным лекарством, поэтому делать выбор в пользу генерика необходимо лишь при наличии строгих доказательств его клинической (а не только фармакологической) эквивалентности [11].
Одним из таких генериков является симвастатин (Вазилип, фармацевтическая компания КРКА, Словения). Препарат является ингибитором 3–гидрокси–3–метил–глутарил–коэнзим–А–редуктазы (ГМГ–КоА), основного фермента, регулирующего синтез холестерина на стадии превращения ГМГ–КоА в мевалоновую кислоту. Препарат зарегистрирован и разрешен к клиническому применению в России.
По данным многоцентрового клинического исследования, проведенного в РФ, Вазилип при 12–недельном применении у 167 больных ИБС с первичной и комбинированной гиперлипидемией в течение 6 недель в дозе 20–40 мг/сут. показал выраженную гиполипидемическую активность (уровень общего ХС снизился на 28%, ХС ЛПНП на 39%, уровень триглицеридов на 10%, ХС ЛПВП возрос на 18%). Препарат оказался эффективным у 96,3% пациентов. У 66,9% больных был достигнут целевой уровень ХС ЛПНП. В процессе терапии не было отмечено тяжелых побочных реакций, опасных для здоровья больных. Отмена Вазилипа в связи с побочными явлениями потребовалась лишь у 2,4% пациентов. Следовательно, Вазилип может применяться для коррекции нарушений липидного обмена у больных ИБС [12].
У статинов в последние годы обнаружено множество новых терапевтических плеотропных (т.е. дополнительных) свойств, не связанных с их гиполипидемическим действием: антиишемическое, антитромбоцитарное, противовоспалительное и некоторые другие (улучшение функции сосудистого эндотелия, торможение пролиферации гладкомышечных клеток сосудистой стенки, улучшение фибринолиза), что в целом обусловливает высокую эффективность этих препаратов в борьбе с ИБС.
Диета является обязательной составляющей комплексной терапии гиперлипидемий. Рекомендуется следующий состав пищи: белки – 15%, углеводы – 55%, жиры – 30% суточной калорийности. Обязательно следует ограничить потребление насыщенных жирных кислот (до 7–10%), входящих в состав жиров животного происхождения. Взамен необходимо увеличить в рационе продукты, содержащие растительные масла, рыбий жир и морепродукты, богатые мононенасыщенными и полиненасыщенными жирными кислотами. Такие изменения в диете должны обеспечить потребление ХС с пищей не более 200–300 мг в сутки. Диета должна быть богата овощами и фруктами, содержащими витамины, естественные антиоксиданты, клетчатку и растворимые пищевые волокна. Однако даже хорошо подобная диета снижает уровень ХС в крови максимум на 10%, что явно недостаточно. Оптимальный вариант – сочетание диеты с медикаментозной коррекцией холестерина ЛПНП.
Ингибиторы АПФ
В последние годы показания к использованию ингибиторов АПФ существенно расширены. В частности, выявлены противоишемические свойства препаратов этой группы, накапливается опыт их применения для лечения стабильной стенокардии, при сопутствующей гипертрофии миокарда левого желудочка. Ингибиторы АПФ потенциально могут предупредить или даже вызвать частичное обратное развитие этих патологических изменений, показана также потенциальная способность препаратов замедлять прогрессирование атеросклероза. Ингибиторы АПФ могут улучшать функциональное состояние эндотелия, что может положительно сказаться на течении заболевания не только при сопутствующей артериальной гипертонии и сердечной недостаточности. Имеются данные, что положительный вклад ингибиторов АПФ может распространяться и на группы больных ИБС без дисфункции левого желудочка, с высоким риском развития «коронарных событий». Кроме того, в ряде исследований показано достоверное снижение заболеваемости ИБС и смертности у больных сахарным диабетом на фоне лечения ингибиторами АПФ. Предполагается, что влияние ингибиторов АПФ на «коронарные события» может быть связано с их ангиопротективным и антипролиферативным эффектом, включающим регрессию и предотвращение атеросклероза. Ингибиторы АПФ показаны при лечении больных ИБС в сочетании с артериальной гипертонией, сахарным диабетом, перенесших ИМ или имеющих признаки сердечной недостаточности различной этиологии, оказывая противодействие процессу ремоделирования левого желудочка. На фоне приема ингибиторов АПФ снижается частота инсультов. В связи с этим следует стремиться применять данный класс препаратов у больных ИБС со стабильной стенокардией напряжения, в том числе при сохраненной функции левого желудочка. Обобщение результатов исследований, где ингибиторы АПФ применялись у больных, перенесших инфаркт миокарда, выявило уменьшение риска смерти на 7%. К ингибиторам АПФ относятся: каптоприл, эналаприл, периндоприл, фозиноприл, лизиноприл, квинаприл, рамиприл, моэксиприл и др.
В 2003 году были опубликованы результаты оценки эффективности применения периндоприла для вторичной профилактики ССЗ при стабильном течении ишемической болезни сердца – исследование EUROPA [13]. Целью исследования была оценка влияния приема периндоприла на смертность от ССЗ, частоту развития инфаркта миокарда или остановки кровообращения у широкого круга больных со стабильным течением ИБС, но без сердечной недостаточности или выраженной артериальной гипертонии. В исследование были включены 13655 больных с подтвержденной ИБС. После вводного периода 6110 больных получали на протяжении 4 лет периндоприл 8 мг/сут. и 6108 больных – плацебо. Применение периндоприла по сравнению с плацебо статистически значимо снижало основной комбинированный показатель смертности от ССЗ, частоты развития несмертельного инфаркта миокарда или остановки кровообращения с успешной реанимацией (488 или 8%, и 603 или 10% больных соответственно; р=0,0003; снижение относительного риска составило 20% при 95% доверительном интервале от 9 до 29%). Данный положительный эффект начинал проявляться через 1 год (снижение относительного риска на 10%, р=0,35), а затем постоянно увеличивался на протяжении всего периода наблюдения (в среднем 4,2 года). Согласно результатам исследования EUROPA терапия периндоприлом позволяет предотвратить все неблагоприятные исходы стабильной ИБС.
Реваскуляризация миокарда
Целый ряд факторов по–прежнему ограничивает проведение процедур реваскуляризации миокарда (в России, по данным ATР–survey, чрескожная транслюминальная коронарная ангиопластика выполняется у 1,15% больных стенокардией, аорто–коронарное шунтирование у 3,75% больных), поэтому основным методом лечения больных стенокардией остается медикаментозная терапия. В восстановительном периоде после реваскуляризации миокарда в комплекс лекарственных препаратов для вторичной профилактики, как правило, входят антиагреганты, статины, ингибиторы АПФ [14].
Немедикаментозный компонент
вторичной профилактики ИБС
Немедикаментозная профилактика ИБС заключается в борьбе с факторами риска. Важной составной частью вторичной профилактики при ИБС является воздействие на факторы риска, лежащие в основе атеросклеротического поражения коронарных артерий. Существует ряд факторов риска развития атеросклероза и ИБС, основными из которых являются артериальная гипертония, гиперхолестеринемия, курение, сахарный диабет и наследственная предрасположенность. Эти факторы способствуют повреждению эндотелия сосудов с высвобождением свободных кислородных радикалов, поражением интимы, образованием и разрывом атеросклеротических бляшек, что, в конечном счете, ведет к тромбозу коронарных артерий и различным осложнениям. Поэтому пациентам с ИБС необходимо: обязательно прекратить курение; вести тщательный контроль за АД и с помощью систематического приема антигипертензивных средств нормализовать его уровень до < 140/90 мм рт. ст. для всех возрастов; регулярно выполнять физические упражнения – тренирующие нагрузки по 30–40 мин 2–3 раза в неделю; нормализовать вес, если он избыточен.
Несмотря на неблагоприятные социально–экономические условия в РФ и низкое финансирование здравоохранения, результаты отечественных проспективных исследований доказывают возможность осуществления вторичной профилактики ИБС в соответствии со стратегией высокого риска, когда профилактические мероприятия направлены в первую очередь на те группы больных, среди которых наблюдается наибольшая часть случаев смерти в популяции [15].

Литература
1. Лупанов В.П. Стабильная стенокардия: тактика лечения и ведения больных в стационаре и амбулаторных условиях. Русский мед. журнал 2003; № 9: 556–563.
2. Лупанов В.П., Агеев Ф.Т. Стратегия ведения и лечения больных стабильной ишемической болезнью сердца в стационаре и амбулаторных условиях. Сердце. 2004, том 3, № 2: 56–66.
3. Карпов Ю.А., Сорокин Е.В. Стабильная ишемическая болезнь сердца: стратегия и тактика лечения.– М., Реафарм. 2003.– 244 с.
4. Аронов Д.М., Лупанов В.П. Вторичная профилактика хронической ишемической болезни сердца. Лечащий врач 2004; № 7: 66–70.
5. Simoons M.L. Cardio–vascular disease in Europe: challenges for the medical profession. Eur Heart J 2003; 24: 8–12.
6. CARPIE Steering Committee. A randomized, blinded trial of clopidogrel versus aspirin in patients at risk of ischaemic events (CAPRIE). Lancet 1996; 348:1329– 1339.
7. Оганов Р.Г., Лепахин В.К., Фитилев С.Б.. и др. Особенности диагностики и терапии стабильной стенокардии в Российской Федерации (международное исследование ATP–Angina Treatment Pattern). Кардиология 2003; № 5: 9–15.
8. Heart Protection Study Collaborative Group. MRC–BHF Heart Protection Study of cholesterol lowering with simvastatin in 20 536 high–risk individuals: a randomised placebo–controlled trial. Lancet 2002; 360: 7–22.
9. Диагностика и коррекция нарушений липидного обмена с целью профилактики и лечения атеросклероза. Российские рекомендации. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 2, (приложение), 36 с.
10. Randomised trial of cholesterol lowering in 4,444 patients with coronary heart disease: the Scandinavian Simvastatin Survival Study (4S): Scandinavian Simvastatin Survival study Group. Lancet 1994; 344: 1383–1389.
11. Перова Н.В. Генерики симвастатина, используемые для лечения атерогенных дислипопротеидемий в России. АтмосферА. Кардиология, 2004; №1: 2–8.
12. Кухарчук В.В., Бубнова М.Г., Кательницкая Л.И. и др. Эффективность и безопасность симвастатина у пациентов с гиперхолестеринемией (результаты многоцентрового клинического исследования). Кардиология 2003; 5: 42–47.
13. The EURopean trial On reduction of cardiac events with Perindopril in stable coronary Artery disease investigators. Efficacy of perindopril in reduction of cardiovascular events among patients with stable coronary artery disease: randomized, double–blind, placebo–controlled, multicentre trial ( the EUROPA study). Lancet 2003; 362: 782–788.
14. AСС/АНА 2002 Guidelines Update for the management of patients with chronic stable angina –summary article. A Report of the ACC/AHA Task Force on Practice Guidelines [Committee on management of patients with chronic stable angina] Circulation 2003; 107: 149–158.
15. Кокурина Е.В., Шальнова С.А., Калинина А.М., Бочкарева Е.В. Вторичная профилактика ишемической болезни сердца: современный взгляд на проблему. Кардиоваскулярная терапия и профилактика 2004; № 6, часть II: 81–86.