string(5) "18944"

Клиника и диагностика
В клинике общей хирургии ММА имени И.М. Сеченова за последние 12 лет прооперировано 320 больных с острым холециститом, осложненным механической желтухой и гнойным холангитом, что составило 32% от всех больных острым калькулезным холециститом. На лечении находились преимущественно больные пожилого и старческого возраста, пациенты старше 60 лет составили 65% (женщины – 78%, мужчины – 22%).
Длительность заболевания органов желчевыводящей системы у большинства пациентов (70%) составила 5 лет.
Патологические изменения внепеченочных желчных протоков, вызвавшие гнойный холангит, представлены в таблице 1.
Основной причиной гнойного холангита является холедохолитиаз, установленный у 89,7% больных. Сочетание гнойного холангита с деструктивным холециститом выявлено в 37% случаев (табл. 2). Острый деструктивный холецистит осложнился перитонитом у 19% больных.
Для острого ГХ характерны ознобы, внезапный подъем температуры тела до 38–40° с быстрым снижением. Проливной пот наблюдался только у 1/3 пациентов. У 62% больных ознобы сопровождались появлением желтухи в первые сутки заболевания. Наиболее частыми клиническими симптомами являлись боль, желтуха, лихорадка, что подтверждается другими исследованиями. Классические триада Шарко и пентада Рейнольдса встречались сравнительно нечасто (в 30% и 7% случаев). Таким образом, не было выявлено абсолютных достоверных клинических признаков, позволяющих отличить ГХ от острого холецистита. Поэтому в диагностике этого тяжелого заболевания мы отдавали предпочтение высокоинформативным инструментальным методам исследования, таким как эхография (ЭГ), эндоскопическая ретроградная панкреатикохолангиография (ЭРПХГ), чрескожная чреспеченочная холангиография (ЧЧХГ).
Для диагностики желчной гипертензии, выявления причины механической желтухи при холангите большое значение имела ультрасонография печени, желчного пузыря и желчных протоков, с которой начинали обследование и выполняли в 1–е сутки госпитализации. Точность диагностики острого калькулезного холецистита составила 90%, острого деструктивного – 99%. Патологические изменения печени выявлены у 82% больных, камни желчного пузыря – у 95,6% пациентов, камни холедоха – у 50%. Однако у 80% больных регистрировались увеличение диаметра холедоха и другие косвенные признаки обструкции желчных путей и холангита (утолщение, неровность контура стенок холедоха, неоднородные гиперэхогенные включения). В 98% случаев удалось отличить механическую желтуху от паренхиматозной, в 97,6% – установить приблизительный уровень обтурации. Результаты эхографии определяли дальнейшую диагностическую программу и лечебную тактику, показания к инвазивным методам прямого контрастирования желчных путей: ЭРПХГ и ЧЧХГ.
Наиболее информативным методом исследования желчных путей, позволяющим установить точную причину и уровень нарушения проходимости, являлась ЭРПХГ, которая выполнена 224 больным с острым холангитом в сроки от 1 до 3 дней с момента госпитализации. 71% пациентов ЭРПХГ выполнялась однократно, 29% – проводились повторные исследования. Сочетание ультразвукового исследования органов гепатобилиарной области и ЭРПХГ позволило в 99% случаев установить причину обструкции желчевыводящих путей до операции.
ЭРПХГ завершалась такими лечебными мероприятиями, как эндоскопическая папиллосфинктеротомия (ЭПСТ) и обязательное назобилиарное дренирование (НБД), продолжительность которого составляла от 7 до 21 суток (в зависимости от тяжести патологии желчных путей и холангита). НБД произведено 224 (71,6%) больным.
ЭПСТ выполнена у 200 (62,2%) больных по разработанной клинике методике. Предварительное НБД с дозированной 2–3–этапной ЭПСТ позволили исключить такие тяжелые осложнения, как повреждение задней стенки 12–перстной кишки и Вирсунгова протока, а также уменьшить опасность кровотечения.
В случае невозможности или неэффективности проведения ЭРПХГ и эндоскопических операций (протяженный стеноз терминального отдела холедоха, ущемленный конкремент, дивертикул Фатерова сосочка, перенесенная резекция желудка по Бильрот 2), 15% больных с целью установления диагноза, предварительной декомпрессии и санации выполнили чрескожное чреспеченочное дренирование желчных протоков и желчного пузыря.
Острый гнойный холангит (ОГХ), который сопровождается лихорадкой, ознобами, желтухой, наличием гноя в общем желчном протоке, наблюдали у 296 (92,5%) больных, гнойный обструктивный холангит, при котором развивается шок и депрессия, у 24 (7,5%).
Микробиологическое исследование желчи, полученной из желчного пузыря и холедоха во время оперативного вмешательства или эндоскопических манипуляций, из наружного дренажа холедоха и НБД в послеоперационном периоде, производилось всем больным в динамике для выделения и идентификации микроорганизмов, определения степени обсемененности, чувствительности к антибиотикам и контроля эффективности антибактериальной терапии. Анаэробные микроорганизмы выделены в 6% случаев, аэробы в 94%. Среди аэробов наиболее часто встречались кишечная палочка и протей, в одной трети случаев наблюдались микробные ассоциации. Среди анаэробов наиболее часто встречались бактероиды, фузобактерии. При сравнении патологической флоры желчного пузыря и желчных протоков достоверных различий не отмечалось.
Выполнены следующие хирургические и эндоскопические операции, направленные на устранение источника инфекции, причины холангита, декомпрессию и санацию желчных путей: холецистэктомия, холедохолитотомия, холедохостомия, НБД, ЭПСТ, литоэкстракция. Широко применяли метод лаважа желчных протоков через наружный или НБД с местным введением антибиотиков и антисептических растворов (гипохлорит натрия). Консервативная, инфузионная, антибактериальная терапия использовались для подготовки к операции, сочетались с интенсивными детоксикационными методами. Непрямое электрохимическое окисление крови гипохлоритом натрия, плазмаферез, гемофильтрация проведены у 12% больных с тяжелым эндотоксикозом в пред– и послеоперационном периоде.
Хирургическая тактика
Тактика хирургического лечения больных острым холециститом, осложненным гнойным холангитом, была строго дифференцированной, при этом преимущественно использовали двухэтапный способ декомпрессии и санации желчевыводящих путей.
В зависимости от метода хирургического лечения исследуемые больные разделены на 3 группы (табл. 3).
Первую группу составили 86 (27%) больных, у которых острый ГХ сочетался с деструктивным холециститом, перитонитом. Этим больным проводилось традиционное оперативное лечение в экстренном порядке в объеме холецистэктомии, холедохотомии, холедохолитотомии, санации и наружного дренирования желчных путей.
Во 2 группу вошли 174 (54%) пациента, которым была выполнена предварительная эндоскопическая декомпрессия желчных путей (ЭПТ, НБД), позволившая уменьшить тяжесть механической желтухи, ГХ и степень эндотоксикоза.
Однако эндоскопические методы не позволили полностью устранить причину механической желтухи и ликвидировать холангит. Несмотря на проводимую терапию, прогрессировали деструктивные изменения в желчном пузыре. В срочном или экстренном порядке больным этой группы производилась холецистэктомия, ликвидация причины обструкции желчных путей (холедохотомия), наружное дренирование, наложение ХДА. Отсроченные операции выполнены больным, у которых острое воспаление в желчном пузыре было купировано наложением холецистостомы под УЗИ контролем, декомпрессией и санацией желчного пузыря.
Больным 3 группы первым этапом производилась декомпрессия и санация желчных путей эндоскопическими методами, полное устранение причины нарушения проходимости желчных протоков и холангита; вторым этапом выполнялась плановая холецистэктомия преимущественно лапароскопическим методом.
Метод лечения и срочность оперативных вмешательств представлены на рисунке 1.
Для выбора рациональной тактики и оптимальных сроков хирургического лечения выделены 3 основных клинических синдрома ОГХ: холестаз, эндотоксикоз и полиорганная недостаточность, что соответствует степени тяжести и стадиям развития заболевания (табл. 4).
1 стадия – холестаза – клинически характеризуется умеренными признаками механической желтухи на фоне калькулезного холецистита.
2 стадия – эндотоксикоза – имеет три степени тяжести. У больных с легкой степенью эндотоксикоза ОГХ развивается на фоне недеструктивных форм острого холецистита, у больных с эндогенной интоксикацией средней, тяжелой степени и полиорганной недостаточностью (3 стадия) ОГХ развивается преимущественно на фоне деструктивного холецистита. Пентада Рейнольдса выявлена исключительно у больных с полиорганной недостаточностью.
Показатели лейкоцитоза, ЛИИ, ИЯС отражают степень выраженности гнойно–воспалительных изменений в билиарной системе. Величина билирубинемии характеризует выраженность холестаза. Показатели креатининемии отражают степень тяжести эндотоксикоза и нарушения функции печени и почек. Комплексное изучение перечисленных показателей позволяет установить степень тяжести эндогенной интоксикации и выбрать рациональную лечебную тактику (табл. 5). Установлены достоверные различия в динамике лабораторных показателей эндотоксикоза в сравниваемых клинических группах на фоне хирургического лечения.
Результаты лечения
При сравнительной оценке динамики лабораторных показателей в процессе проводимого лечения больных 2 и 3 групп существенных различий не было выявлено. Гиперлейкоцитоз до оперативного лечения отмечается в обеих группах. Однако после хирургического лечения у больных 1 группы показатели лейкоцитоза нормализуются только к моменту выписки, что свидетельствует о более выраженной гнойной интоксикации. В то же время у больных 2 группы отмечается более быстрое снижение и нормализация лейкоцитоза на 5–е послеоперационные сутки.
Изначальное повышение ЛИИ, резкое увеличение в день операции имеет место во всех исследуемых группах. У больных 1 группы отмечено достоверное снижение этого показателя на 47,7% к моменту выписки. Напротив, у больных 2 и 3 группы отмечено значительное снижение этого показателя на 5 сутки (63,5%) и полная нормализация к моменту выписки, что связано с более эффективным купированием эндотоксикоза.
Значительное повышение ИЯС при поступлении зарегистрировано во всех группах. У больных 2 и 3 группы отмечено быстрое снижение этого показателя (на 5 сутки) с последующей нормализацией, что говорит о купировании явлений эндотоксикоза в указанные сроки.
Значительная гипербилирубинемия отмечена у всех больных. Наиболее высокие показатели общего и прямого билирубина с последующим медленным снижением были выявлены в 1 группе. Напротив, у больных 2 и 3 группы установлено снижение общего билирубина на 79,7% в первые и на 85,4% на 3–и сутки после операции, что привело к более быстрой нормализации этого показателя. Медленное снижение уровня билирубина в 1 группе, несмотря на декомпрессию желчных путей, отражает сохранение холестаза и нарушение функции печеночных клеток. Предварительная декомпрессия желчных путей у больных 2 группы обеспечила быстрое купирование (на 3 сутки) холестаза, эндотоксикоза, нарушения функции печени.
У больных 1 группы отмечены высокие цифры креатининемии в 1–е сутки после операции, длительно сохраняющиеся в дальнейшем, что свидетельствовало о печеночно–почечной недостаточности у больных с выраженным эндотоксикозом и холестазом, которая усугублялась операционной травмой и быстрой декомпрессией желчных путей. Напротив, у больных 2 и 3 группы креатининемия оставалась в пределах нормы в течение всего послеоперационного периода, т.к. предварительная декомпрессия способствовала профилактике печеночно–почечной недостаточности.
При сравнительном анализе лабораторных показателей установлена их нормализация у больных 2 группы на 5–7–е сутки, у больных 3 группы – на 3–4–е, что соответствует оптимальным срокам операции.
Наибольшее количество осложнений имело место у больных 1 группы (55,8%), у больных 2 группы – 36,2%. Наиболее частые из них – нагноение послеоперационной раны, острая печеночно–почечная недостаточность и плевропневмония. В 3 группе не было отмечено серьезных послеоперационных осложнений.
В 3 группе больных не было отмечено летальных исходов. Установлена более высокая послеоперационная летальность в 1 группе (18,6%), что почти в 3 раза превышало этот показатель во 2 группе больных (6,3%). Основной причиной смерти явилась острая печеночно–почечная недостаточность, ангиохолит и сепсис. Во 2 группе умерли наиболее тяжелые больные с гнойным обтурационным холангитом. Предварительная декомпрессия и санация желчных путей с полным устранением причины холангита у больных 3 группы привела к снижению продолжительности госпитализации в среднем на 6–10 суток.
Несмотря на то, что 70% больных поступали с тяжелой степенью эндогенной интоксикации, в послеоперационном периоде наиболее тяжелый эндотоксикоз, полиорганная недостаточность сохранялись у больных 1 группы. Напротив, у больных 2 группы отмечены лучшие результаты хирургического лечения благодаря разработанному лечебно–диагностическому алгоритму. Таким образом, дифференцированная лечебно–диагностическая тактика при остром холецистите, осложненном гнойным холангитом, с использованием 2–этапного метода декомпрессии и санации желчевыводящих путей, является наиболее рациональной для данной категории больных, что подтверждается значительным сокращением числа осложнений, снижением послеоперационной летальности, ускорением клинического выздоровления.
Выводы
• Наиболее информативными инструментальными и лабораторными методами, позволяющими на ранней стадии установить диагноз и степень тяжести гнойного холангита, являются: эхография гепатопанкреатодуоденальной области в динамике, релаксационная дуоденоскопия и ЭРПХГ, исследование билирубина, креатинина крови, лейкоцитоза, индексов интоксикации, микробиологическое исследование желчи.
• Установление стадии развития гнойного холангита и степени эндотоксикоза позволяет оптимально определить тяжесть состояния больного, объем и сроки лечебных мероприятий.
• Наиболее тяжелая степень эндогенной интоксикации выявлена у больных с деструктивным холециститом, перитонитом, острым гнойным обтурационным холангитом, которым вынужденно выполняли оперативное вмешательство без предварительной декомпрессии желчных путей малоинвазивными методами, что сопровождалось высокой летальностью (18,6%). Предварительная малоинвазивная декомпрессия, санация желчных путей позволяют сократить послеоперационную летальность в 3 раза (6,3%), количество осложнений на 20%, ускорить клиническое выздоровление больных.
• Разработанная дифференцированная этапная хирургическая тактика с выполнением эндоскопических операций на большом дуоденальном сосочке позволяет купировать явления эндотоксикоза, холестаза и дисфункции печени и тем самым улучшить результаты лечения больных острым гнойным холангитом.

Литература
1. Ашрафов А.А., Рафиев С.Ф.. Хирургическая тактика при остром гнойном холангите. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – с.102
2. Буянов Б.М., Егоров В.И. Один из способов снижения летальности при операциях по поводу механической желтухи. // В сб.: 1–й Московский международный конгресс хирургов. – М. – 1995. – с. 389–39
3. Велигоцкий А.Н., Обуоби Р.Б.. Прогнозирование полиорганной недостаточности у больных механической желтухой. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 2001. – с.106–107.
4. Вишневский В.А., Джоробеков А.Д., Ганжа П.Ф. Острый обтурационный гнойный холангит. // Советская медицина. – 1988. – №2. – с. 52–54
5. Гальперин Э.И., Ахаладзе Г.Г., Кузовлев Н.Ф. и др. Вопросы патогенеза тяжести течения, клинических синдромов и дифференциального лечения гнойного холангита. // Хирургия. – 1997. – №1. – с. 77–78
6. Гальперин Э.И., Кузовлев Н.Ф., Карагюлян С.Р. Рубцовые стриктуры желчных протоков. – М.: Медицина. – 1982. – 240 с.
7. Гостищев В.К., Мисник В.И., Меграбян Р.А. Острый холецистогенный гнойный холангит. // Хирургия. – 1991. – № 11. – с. 5–9
8. Гостищев В.К., Мисник В.И,, Меграбян Р.А. Холангит в неотложной хирургии острого холецистита // Вестник хирургии. – 1987. – №1. – с. 131 –133
9. Дряженков И.Г., Парунов С.И., Могутов М.С.. Результаты эндоскопической папиллосфинктеротомии. – С.–Пб.: Второй конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – 1998. – с. 308.
10. Ермолов А.С., Жаракович И.А., Гукасян А.А. и др. Отдаленные результаты лечения больных острым холециститом с помощью эндоскопической папиллосфинктеротомии. // Хирургия. – 1991. – №2. – с. 34–38
11. Ермолов А.С., Удовский Е.Е.. Юрченко С.В. и др. Диагностика и лечение обструктивного холангита. // Хирургия. – 1994. – №6. – с. 3–5
12. Иванов П.А., Скляревский В.В., Синев Ю.В. и др. Эндоскопические и щадящие хирургические операции при лечении больных с острым холециститом с высоким операционным риском. // Хирургия. – 1991. – №2. – с. 31–34
13. Клименко Г.А. Холедохолитиаз, диагностика и оперативное лечение. – М.: Медицина. – 2000. 223с.
14. Королев Б.А., Пиковский Д.Л. Экстренная хирургия желчных путей. – М.: Медицина. – 1990. – 240 с.
15. Котовский А.Е., Гращенко С.А. и др.. Эндоскопическая папиллосфинктеротомия у больных механической желтухой, осложненной гнойным холангитом. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пиригова. – 2001. – с.113.
16. Майстренко Н.А., Стукалов В.В.. Холедохолитиаз. – С.–П.: ЭЛБИ–СПб. – 2000. – 285с.
17. Мисник В.И., Меграбян Р.А. и др.. Принципы лечения гнойного холангита при остром холецистите. М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пиригова. –2001. с.115.
18. Мирошников Б.И., Балабушкин И.А. Возможности ультразвукового исследования в диагностике заболеваний внепеченочных желчных путей. // Хирургия. – 1992. –№1. –с. 27–32
19. Родионов В.В., Могучев В.М., Прикупец В.Л. и др. Диагностика и лечение острого холангита. // Хирургия. – 1986. – №7. – с. 21–25
20. Родионов В.В., Прикупец В..Л., Занозин Ю.Ф., и др. Хирургическая тактика при холангите у больных пожилого и старческого возраста. // Хирургия. –1991.–№10. –с. 26–30
21. Стукало А.А. Назобилиарное дренирование при крупных конкрементах и холангитах. – М.: Третий конгресс ассоциации хирургов им. Н.И. Пирогова. – с.120.
22. Шалимов А.А., Шалимов С.А., Ничитайло М.Е. и др. Хирургия печени и желчевыводящих путей. – К.: Здоровья.–1993. – 512 с.
23. A1 Karawi М., el Shiekh Mohamed A., al Shahri М. et al. Endoscopic sphincterotomy in acute gallstone pancreatitis and cholangitis: a Saudi hospital cxpcncnce. // Hepato–Gastroenterology. – Germany. – 1993 Aug. – 40(4):396–40
24. Boey J., Way L. Acute cholangitis. // Amer. Surg. – 1980. – №3. – Vol. 191.P. 264–270
25. Calculli L., Caputo M., Papa S. et al. Imaging technics in the indications for laparoscopic cholecystectomy. Echotomography and cholangiography compared.[Italian] // Radiologia Medica. – Italy – 1994 Jan–Feb. – 87(1–2): 103–6
26. Forlini A., Delia Sciucca A., Gentileschi P. et al. Emergency endoscopic sphincterotomy in acute lithiasic cholangitis. [Italian] // Giornale di Chirurgia. – Italy. – 1992 Aug–Sep. – 13(8–9):429–33