Содержание

    Под злоупотреблением алкоголем в этом стандарте понимается любое регулярное употребление, которое вызывает физические, психические и/или социальные проблемы для пьющих или их окружения. Количество потребляемого алкоголя не имеет значения.
   Этот стандарт описывает процесс выявления и ведения врачом пациентов с проблемным употреблением алкоголя. Направления для выявления и обсуждение злоупотребления алкоголем стоят во главе угла.
   Ограниченное или минимальное вмешательство врача при раннем распознавании может быть эффективным и выполнимым. Поэтому в стандарте также даются соответствующие руководства.

Введение и мотивация

    Количество употребляемого алкоголя за последние 25 лет сильно возросло во всех категориях, потребляющих спиртные напитки. Наряду с этим увеличением растет также число людей, которые испытывают психические, физические и социальные проблемы, связанные с употреблением алкоголя. В связи с этим врач относительно часто сталкивается с пациентами, имеющими проблемы в употреблении алкоголя, которые, к тому же, чаще приходят на консультации, чем не проблемно пьющие. Но они часто остаются незаметными в категории проблемных пациентов, которые часто обращаются к врачу и у которых трудно установить диагноз или конкретное желание получить медицинскую помощь.
   Настороженность в отношении злоупотребления алкоголем может, таким образом, помочь врачу выявить проблематику части этих пациентов. В этом случае ограниченное участие врача может иметь хорошие шансы, возрастающие в зависимости от опыта врача в этой области.
В этом стандарте регулярный контакт врача с пациентом является исходной точкой для обнаружения злоупотребления алкоголем.
   Психические и социальные проблемы могут быть как причиной, так и следствием чрезмерного употребления алкоголя. Правильный подход подразумевает внимание к обоим аспектам, позволяющим определить, в какой мере необходимо привлечение других специалистов или же направление пациента к специалисту зависит от частных обстоятельств и результата беседы врача и пациента.

Предлагаемая политика

  Диагностика и ведение пациента, злоупотребляющего алкоголем - это процесс, который может состоять из нескольких посещений. Его можно подразделить на следующие фазы:
·возникновение и подкрепление подозрений;
·их подтверждение в беседе с пациентом;
·мотивирование пациента к изменению поведения;

·ведение пациента в этой фазе изменения поведения.
   Это разделение схематично; сопутствующей целью его является более глубокое понимание. На практике часто все протекает гораздо проще: например, беседа, проводимая врачом для подтверждения подозрения, может быть уже достаточно мотивирующей для изменения отношения к употреблению алкоголя пациентом.
    Возникновение и подкрепление подозрений В связи с тем что пациент проблему с употреблением алкоголя, как правило, как таковую не выдвигает на первый план, врач должен сам допустить возможность злоупотребления алкоголем. Этот начальный шаг исключительно важен.
   Некоторые характерные черты (табл. 1) могут при этом иметь сигнальную функцию и направить врача на верный путь. Из практических соображений перечислим некоторые характерные черты, которые, безусловно, должны вызывать подозрение, а именно:

·социальные проблемы
·психические проблемы
·усталость
·общее недомогание
·гипервентиляция
·изменение массы тела
·запах алкоголя изо рта
·желудочно-кишечные проблемы
·гипертензия
·частое употребление транквилизаторов и гипнотических средств и обращение за рецептами
·сообщение от третьих лиц об употреблении алкоголя.
    Наличие подобного, в большинстве случаев аспецифичного, сигнала дает, таким образом, повод заподозрить алкогольную проблематику в качестве одного из возможных объяснении состояния здоровья конкретного пациента. Повод для дальнейшего исследования, возможно, будет иметься не всегда. Однако если это происходит, подозрение сильно возрастает в связи с наличием других, самих по себе точно так же аспецифичных, сигналов. Затем следует активная фаза поиска: собираются или же снова рассматриваются дополнительные данные. Их важным источником является досье пациента; следует учитывать жалобы, с которыми он обращался в прошлом, результаты ранее проведенных обследований и принадлежность к группе риска или ранимых лиц (табл. 2, 3). В группах риска алкогольная проблематика встречается чаще, чем среди населения в целом; ранимые группы охватывают людей, которые более, чем население в среднем, восприимчивы к вредным последствиям алкоголя. Необходимо проверить наличие сигналов, указанных в табл. 1 и 2. Патологический лабораторный результат (повышенные показатели гаммаГТ, среднего объема эритроцитов, АсАТ/АлАТ) не может быть доказательным: он является лишь одним из аспецифичных сигналов.
   Наличие многих связанных с употреблением алкоголя сигналов может лишь усилить имеющиеся подозрения, но не более того. Даже если подозрение не получило подтверждения, рекомендуется сделать запись в карте больного. Настоящее подтверждение может быть получено исключительно в разговоре с пациентом.

Таблица 1. Индикаторы риска при подозрении на злоупотребление алкоголем

Подтверждение подозрения

В отношении некоторых пациентов на этой стадии подозрение становится настолько сильным, что необходима откровенная беседа. Этот разговор с пациентом о возможных проблемах, связанных с употреблением алкоголя, имеет решающее значение. Пациент является единственным лицом, которое может подтвердить подозрение.
Таблица 2. Группы риска

Таблица 3. Ранимые группы

   Беседа может происходить напрямую или косвенно.
   При прямом подходе о злоупотреблении алкоголем говорится не завуалированно. Вопрос о том, злоупотребляет ли пациент спиртным настолько, что это может быть ему втягость, выглядит, возможно, деликатным. Врачи в этом плане, как правило, осторожны, но пациенты в общем не реагируют на эти вопросы негативно.
    Врач при этом должен руководствоваться жалобами пациента и связывать их с употреблением алкоголя, задавая, например, следующие вопросы:
·Задумывались ли Вы сами когда-нибудь о том, что Ваши жалобы могут быть связаны с употреблением алкоголя?
·У лиц с аналогичными жалобами выясняется, что они часто вызваны употреблением алкоголя. Как у Вас обстоит дело с употреблением алкоголя? При этом не должно возникать противоборства между врачом и пациентом.
    Могут быть причины для непрямого подхода, при котором вопросы об употреблении алкоголя вплетены в анамнез образа жизни. Врач должен объяснить пациенту, что его жалоба может быть вызвана разнообразными причинами. Анамнез образа жизни состоит из вопросов о работе и проведении свободного времени, снятии стресса, отношении к здоровью, физической активности, курению, о привычках в питании, употреблении алкоголя и других возбуждающих средств.
   Если анамнез образа жизни собирается по тактическим причинам, то предпочтительно вопросы об употреблении алкоголя задавать в конце беседы.
   Когда на вводный вопрос: "Употребляете ли Вы алкоголь?" - получен утвердительный ответ, можно задать следующий: "Каковы Ваши привычки в отношении выпивки?". При отрицательном ответе можно рекомендовать дальнейшее обсуждение причин абстиненции: возможно, это пациент, который временно прекратил употребление алкоголя.
   Если выясняется, что употребление алкоголя действительно вызывает проблемы, то необходимо понять значение, которое имеет употребление алкоголя для пациента, и связанные с этим проблемы; также мнение пациента и, с его слов, окружения по этому поводу.
   Этому служит алкогольный анамнез, содержащий вопросы, которые можно разделить на следующие категории: А. Важно изначально определить позитивные эффекты, такие как комфортное состояние и меньшая заторможенность после употребления алкоголя. По возможности устанавливается связь с данными анамнеза образа жизни.
   Б. Затем могут быть заданы вопросы об эмоциональной оценке, озабоченности и мыслях пациента, касающихся собственного употребления алкоголя. Необходимо вьыснить, употребляет ли пациент алкоголь осознанно или по привычке; задумывался ли он когда-нибудь о вопросах, касающихся употребления алкоголя, и были ли у него периоды употребления большого количества алкоголя (или волнения по этому поводу). Обычно проще говорить о проблемах прошлого; это может упростить переход к разговору о нынешней проблеме.
   Примеры:
·Возникало ли у Вас когда-нибудь ощущение, что Вы должны уменьшить количество употребляемого спиртного?
·Испытывали ли Вы иногда чувства дискомфорта или вины, вызванные употреблением алкоголя? В. При выявлении проблем, связанных с употреблением алкоголя, можно развить уже известные темы.
Например:
·Раздражали ли Вас когда-либо замечания о Вашем употреблении алкоголя?
·Выпивали ли Вы когда-нибудь непосредственно после пробуждения для успокоения нервов или чтобы избавиться от состояния похмелья? Г. Отношение к употреблению алкоголя может быть определено с помощью вопросов об обстоятельствах, способствующих этому (выпивает ли пациент один или в компании, может ли он или нет остановиться после определенной дозы). Количество алкоголя, которое пациент употребляет, может быть определено с помощью вьыснения дозы алкоголя за предыдущую неделю (главным образом, следует учесть употребление алкоголя на работе, в процессе еды и вечером). Другой возможностью для этого является ведение алкогольного дневника.
    Д. Наконец, в семейном анамнезе могут быть поставлены вопросы о распространенности проблем с употреблением алкоголя среди близких родственников.

Мотивирование пациента к изменению поведения

    Когда пациент подтверждает имеющиеся проблемы с употреблением алкоголя, врач пытается мотивировать его изменить поведение.
   Важную роль в этом играет просвещение.
   Направленное на жалобу просвещение дает врачу возможность согласовать его со специфическими проблемами пациента. Пациенты с начинающимися проблемами в отношении употребления алкоголя в большинстве случаев не проводят связи между своими жалобами и употреблением алкоголя. Понимание этой связи повышает в большинстве случаев мотивацию к изменению поведения.
   Общее просвещение дает пациенту базовые данные об употреблении алкоголя. Многие люди не знают, что количество алкоголя в напитке, налитом в специально предназначенный для них стакан (так называемая стандартная консумпция), все время одно и то же, независимо от вида напитка. Знания о центральной роли печени в расщеплении алкоголя и том факте, что употребление крепкого кофе не оказывает влияния на скорость расщепления, также может содействовать мотивации к изменению поведения.
   Хотя определение границ безопасного употребления алкоголя вызывает сомнения, необходимо отметить, что Royal College of General Practitioners проводит такую границу на уровне 15 стандартных консумпций в неделю для женщин и 20 - для мужчин. Само собой разумеется, что этот уровень ниже для ранимых по алкоголю групп (см. табл. 3).
   Наконец, данная пациенту информация может быть подкреплена специальными брошюрами.
   Для лиц с нетяжелыми проблемами, вызванными употреблением алкоголя, уже на этой стадии часто бывает достаточно понятна необходимость принятия решения об ответственном употреблении алкоголя в будущем.
    Иногда требуются более интенсивные мотивации для побуждения пациента изменить поведение. Исходной точкой для этого являются преимущества и недостатки употребления алкоголя, которые пациент указывает сам. Осознание пациентом недостатков и поиск альтернатив преимуществам может сдвинуть баланс в сторону уменьшения употребления алкоголя. Обычным методом для этого может быть развернутое выявление и подчеркивание преимуществ употребления алкоголя. Реагируя на это, пациент часто сам начинает указывать недостатки, которые впоследствии начинают превалировать.
   Это стимулирует выбор в пользу уменьшения употребления алкоголя. При этом необходимо избегать дискуссии по таким вопросам, как: считает ли он себя алкоголиком или нет; кто на самом деле виноват, и являются ли сопутствующие психосоциальные нарушения причиной или следствием проблем с употреблением алкоголя.
   Важной исходной точкой в этом процессе является собственная ответственность пациента. Не рекомендуется оказывать давление на пациента в решении подвергнуться лечению. В большинстве случаев это не способствует желаемому изменению поведения.
   Иногда пациент принимает решение не изменять своего отношения к употреблению алкоголя или же отказывается от дальнейшей помощи. В таком случае врач должен ясно дать понять пациенту, что он всегда может вернуться к этому вопросу. У врача будет возможность при следующем посещении снова вынести на повестку дня проблему с употреблением алкоголя.
   Если пациент решает изменить свое положение, то в первую очередь с ним согласовывается выбор между ведением его своим врачом или направлением к специалисту. Однозначных критериев для перенаправления указать невозможно. Врач должен быть в курсе методов работы организаций, специализирующихся на этих проблемах, и способен дать о них информацию.
   Учитывая хронический характер, а также в случае более тяжелой проблематики, не позволяющей (еще) перенаправить пациента, врачу первой инстанции часто самому приходится переходить к действию. В этом случае он должен категорично отстаивать интенсивное ведение.

Ведение пациента в фазе изменения поведения

    При желании пациента изменить поведение в отношении употребления алкоголя предлагаются 4 подхода:
а) немедленное уменьшение количества употребляемого алкоголя. Во время консультации достигается договоренность о числе возможных случаев, о допустимом числе консумпций на случай и о времени употребления алкоголя;
б) прекращение употребления алкоголя в течение оговоренного периода с последующим возобновлением на более низком уровне (как в пункте а);
в) постепенное уменьшение количества употребляемого алкоголя. Достигается договоренность о постепенном увеличении ограничения в употреблении алкоголя до полного прекращения;
г) прекратить употребление алкоголя немедленно и навсегда. При этом необходимо договориться о том, чтобы пациент сообщал о возможных срывах.
   Риск срыва при осознанном уменьшении количества употребляемого алкоголя не выше, чем при полном его прекращении. Для многих пациентов уменьшение количества потребления алкоголя является более привлекательным, чем полное его прекращение, так как при этом легче влиться в социальную струю. При выборе подхода важными критериями являются реальность выполнения для пациента и его возможный опыт предыдущих попыток.
    Попытку пациента активно изменить поведение можно поддержать следующим образом: 1. Вызывать и договариваться повторно Важным является поддерживать контакт врача с пациентом во время изменения поведения. Повторный вызыв пациента и достижение и запись договоренностей являются важными моментами такого ведения.
   Если выявлено повышение какого-либо лабораторного показателя, то его повторное определение может быть полезным для оценки эффективности уменьшенного употребления алкоголя. При полном прекращении употребления алкоголя возможны уменьшение в 2 раза уровня гамма-ГТ и его нормализация примерно через 5 нед.
    В любом случае, при срыве или недостижении поставленной цели, важно поддерживать контакт с пациентом с целью предотвратть разочарования и попытаться использовать даже такой результат в положительном плане. Анализ неудачи может быть важным обучающим моментом для пациента, и на будущее могут быть сформулированы новые, более реалистичные цели. Подобный ход дела в некоторых случаях может ясно показать, что проблемы пациента требуют более интенсивной и специальной заботы и, таким образом, может вести к мотивированному перенаправлению к специалисту.
    2. Ведение "алкогольного" дневника Пациенту предлагается в "алкогольном" дневнике записывать, сколько, когда, с кем и по какому поводу он выпивал в течение дня.
   Так может быть получена точная картина характера употребления алкоголя пациентом, причем способом, который подчеркивает эффективность действий и личную ответственность пациента. При уменьшении или прекращении употребления алкоголя ведение такого дневника дает хорошую возможность закрепить на бумаге достижение поставленных целей и проанализировать вероятные сложности.
    3. Дополнительная поддержка/ведение в другом месте Употребление алкоголя на протяжении длительного времени давало пациенту некоторые явные преимущества. Довольно сложно найти им альтернативу.
   Врач может играть в этом важную роль, потому что он знает, с одной стороны, о проблематике, а с другой - о возможностях. Перенаправление пациента или сотрудничество с другими инстанциями, оказывающими ему помощь, являются само собой разумеющимися возможностями выбора.
   Легкие проявления отвыкания после внезапного прекращения употребления алкоголя не требуют медикаментозного лечения. Но если пациент после разъяснения характера возникновения этих проявлений все-таки желает такого лечения, то ему на протяжении первых трех дней может быть прописана низкая доза бензодиазепина [например, хлордиазэпоксид (элениум, радепур) 3 раза в день по 10 мг]. Иногда трудности с засыпанием являются поводом к возобновлению употребления алкоголя; в этом случае может быть показано кратковременное лечение снотворными средствами. Если наблюдаются тяжелые проявления отвыкания, то врач должен ежедневно оценивать состояние больного. Возможно назначение более высокой дозы бензодиазепинового препарата (хлордиазэпоксид 3 раза в день, сначала по 25 мг, затем максимально по 200 мг в сутки). С помощью повышения дозы и частого контроля в большинстве случаев может быть предупреждена госпитализация; однако в таких случаях необходимо принять к рассмотрению консультацию у специалиста.
   При более высоких дозах применение бензодиазепинов короткого действия с целью предотвратить психическую зависимость от эффекта "кайфа" не рекомендуется.
    Количество этих медикаментов следует в течение недели свести на нет. Если таким образом подавить проявления отвыкания не удается, то рекомендуется клиническая детоксификация.

Заключение

    Процесс выявления и обсуждения злоупотребления алкоголем врач, в принципе, может осуществить с помощью имеющихся средств и в соответствии с собственным стилем работы.
   Хороший отчет в карте пациента является важным моментом при выявлении и ведении пациентов, злоупотребляющих алкоголем. Отчет должен дать возможность распознать сигналы злоупотребления алкоголем. Помимо жалоб и диагнозов, которые связаны со злоупотреблением алкоголем, а также частые посещения, переменный характер жалоб и неоднократные несчастные случаи ясно бросаются в глаза, когда они четко зафиксированы. Точно также важны достоверные данные, полученные от третьих лиц.
   Необходимо указать, на основании чего возникли подозрения в алкогольной проблематике и чем они, возможно, подкрепляются. Если проблемы с употреблением алкоголя затрагивались в разговоре с пациентом, то полученные данные, даже при вероятном отрицании, должны быть записаны в проблемном листе. При ведении пациента все договоренности должны быть ясно зафиксированы.

Взято из NHG-Standaarden с разрешения главной редакции.