"НЕМАЯ" ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №9 от 05.05.1997 стр. 6
Рубрика: Общие статьи

Для цитирования: Пшеницин А.И., Глотов М.Н., Мазур Н.А. "НЕМАЯ" ИШЕМИЯ МИОКАРДА У БОЛЬНЫХ АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПЕРТОНИЕЙ И ВЛИЯНИЕ НА НЕЕ АНТИГИПЕРТЕНЗИВНЫХ ПРЕПАРАТОВ // РМЖ. 1997. №9. С. 6

В статье рассматриваются вопросы патогенеза "немой" ишемии миокарда (НИМ), приводятся результаты экспериментальных и клинических исследований по прямой оценке коронарного кровотока при артериальной гипертонии (АГ), свидетельствующие об уменьшении коронарного резерва у больных АГ без признаков гипертрофии левого желудочка и показывающие возможность его нормализации на фоне антигипертензивной терапии. Для диагностики НИМ могут быть использованы функциональные нагрузочные пробы, холтеровское мониторирование и другие методы, базирующиеся на наличии функциональных и/или перфузионно-метаболических маркеров ишемии. Представлены данные о влиянии на НИМ антигипертензивных препаратов разных фармакологических групп - антагонистов кальция, ингибиторов ангиотензинконвертирующего фермента, b-адреноблокаторов и диуретиков.



The paper considers the pathogenesis of silent myocardial ischemia (SMI), presents experimental and clinical data from direct evaluation of coronary blood flow in arterial hypertension (AH), which suggest reduced coronary reserves in AH patients without signs of ventricular hyperthrophy and show it possible to normalize blood with antihypertensive therapy. Functional exercise tests, 24-hour Holter monitoring, and other techniques based on the presence of functional and/or perfusion-metabolic markers of ischemia may be useful in diagnosing SMI. Data on the effects of antihypertensive drugs of different pharmacological groups (calcium antagonists, angiotensin-converting enzyme inhibitors, b-adrenergic blocking agents, and diuretics) are given.

А. И. Пшеницин, М. Н. Глотов, Н. А. Мазур.
Российская медицинская академия последипломного образования, Москва.
A. I. Pshenitsin, M. N. Glotov, N. A. Mazur.
Russian Medical Academy of Postgraduate Training, Moscow.

Введение

 

    Вопросы диагностики и учета динамики "немой" ишемии миокарда (НИМ) при лечении больных артериальной гипертонией (АГ) с нормальными или малоизмененными субэпикардиальными коронарными артериями сегодня достаточно актуальны. Это связано прежде всего с результатами многоцентровых исследований в области контроля АГ, которые показали менее выраженное по сравнению с инсультами уменьшение частоты кардиальных осложнений при длительном применении таких традиционно используемых в 70-е годы медикаментов, как симпатолитические препараты и диуретики [1].
Одним из возможных путей решения этой проблемы ряд авторов считают раннее и длительное использование вазоактивных лекарственных средств, способствующих не только нормализации артериального давления (АД) и регрессии гипертрофии левого желудочка (ГЛЖ) [2, 3], но и коррекции скрытых нарушений перфузии миокарда, выступающих в ряде случаев маркерами раннего гипертензивного поражения сердца.

Патогенез НИМ


   Если тесная связь между повышенным АД и коронарным атеросклерозом убедительно доказана во многих экспериментальных, клинических и проспективных исследованиях, то влияние других, более специфичных и рано проявляющих свое действие при АГ патогенетических факторов еще требует своего уточнения.
Хотя экспериментальные и клинические исследования по прямой оценке коронарного кровотока (КК) при АГ достаточно многочисленны, лишь в последние годы их предметом становится не только гипертрофированный миокард, но и фаза становления заболевания, когда подобные изменения сердечной мышцы еще не определяются, а генез ишемии в большей степени связан с влиянием коронарного фактора. Так, в исследовании на животных моделях вазоренальной гипертонии R. Gelpi и соавт. [4] отметили снижение коронарного резерва на этапе становления АГ при отсутствии признаков увеличения массы миокарда левого желудочка (ЛЖ). Аналогичные данные были получены и в клинической работе J. Antony и соавт. [5], которые, изучая КК с помощью внутрикоронарной допплеровской методики, отметили уменьшение коронарного резерва у больных АГ без признаков ГЛЖ и показали возможность его нормализации на фоне антигипертензивной терапии.
Использование такого высокочувствительного диагностического метода, как позитронно-эмиссионная томография (ПЭТ), позволило не только подтвердить факт наличия ранних нарушений перфузии миокарда при АГ, но и более тонко оценить значение неатеросклеротических патофизиологических механизмов развития этого процесса. По данным О. Parodi и соавт. [6], изучавших с помощью ПЭТ миокардиальный КК и коронарный резерв (на фоне предсердной стимуляции и инфузии дипиридамола) у здоровых людей и пациентов с АГ (с неизмененными субэпикардиальными коронарными артериями, умеренной ГЛЖ и без нее), изменения исходного КК в обеих группах отсутствовали, и коронарный резерв при АГ значимо снижался, причем это не было связано с тяжестью заболевания и наличием ГЛЖ.
  Факт нарушения коронарного резерва при АГ на уровне мелкиx коронарных сосудов подтверждается наличием xарактерных изменений миокардиального кровотока в ответ на дипиридамоловую пробу. Если в норме в ответ на введение дипиридамола обычно происxодит существенное увеличение кровотока в коронарном русле, то при АГ, особенно с признаками ГЛЖ, отмечается снижение величины прироста КК [7] и нередко появляются регионарные перфузионные нарушения, несмотря на нормальное состояние крупных коронарных артерий [8]. Это указывает на возможность существования синдрома интрамиокардиального "обкрадывания" на более дистальном уровне, что может сочетаться с аномальным сосудистым тонусом, эндотелиальной дисфункцией и повышенной чувствительностью коронарных сосудов микроциркуляторного уровня [9]. Большое значение в нарушении микроциркуляции имеют и реологические изменения, прежде всего связанные с повышенной адгезивностью тромбоцитов.
Влияние миокардиального фактора на начальных этапах заболевания прежде всего обусловлено тесно связанной с ишемией неполноценностью диастолического расслабления мышцы сердца, что, в свою очередь, способствует дальнейшему снижению КК в интрамуральных коронарных артериях и усугубляет имеющиеся зоны гипоперфузии [10]. С присоединением ГЛЖ и развитием фиброза интерстициальной ткани происходит заметное ухудшение функционирования ауторегуляторного механизма кровоснабжения [11, 12]. С увеличением толщины стенок ЛЖ усугубляется его диастолическая дисфункция (уменьшается скорость наполнения) и начинает снижаться сократимость, даже при наличии нормальной общей фракции выброса, увеличивается внутримиокардиальное напряжение и повышается конечное диастолическое давление. Эти кардиогемодинамические изменения на фоне повышенной активности симпатико-адреналовой системы обусловливают увеличение дисбаланса между ростом потребности миокарда в кислороде и прогрессирующим (из-за присоединения органических изменений) снижением способности коронарной системы к адекватному увеличению коронарного кровотока, что приводит к усугублению ранее существовавших перфузионных нарушений. Дополнительно к этому при ГЛЖ возникает несоответствие между увеличенным объемом мышечных волокон и площадью сечения коронарных капилляров, что также приводит к усугублению ишемии миокарда.
Суммируя данные литературы за 15 лет, B. Strauer [13] отметил важную роль в нарушении коронарного резерва не только факта наличия и степени выраженности, но и природы ГЛЖ, а также ее типа. Так, наибольшая степень снижения коронарного резерва выявлялась при гипертензивной ГЛЖ концентрического типа, в меньшей степени - при дилатационном ее варианте и ГЛЖ на фоне аортальной недостаточности. Возникновение же ГЛЖ у больных с обструктивной кардиомиопатией и аортальным стенозом не ухудшало коронарного резерва.
В последние годы выделяют также понятие "болезни мелких сосудов" как причины снижения коронарного резерва и появления ишемии миокарда. Хорошо известно, что у больных АГ структурная адаптация сердца к изменившимся гемодинамическим условиям функционирования происходит на уровне не только кардиомиоцитов, но и сосудов. В прекапиллярных резистивных сосудах, в том числе коронарных, происходят повреждение эндотелия и утолщение стенки за счет гипертрофии и гиперплазии гладкомышечных клеток, а в медиальной оболочке отмечено повышенное содержание коллагена, эластина, кислых мукополисахаридов, а также воды и электролитов. Такие изменения стенки мелких коронарных артерий снижают их податливость и адаптивную способность и, следовательно, играют немаловажную роль в механизме прогрессирующего уменьшения коронарного резерва при АГ [14].

Диагностика НИМ


    Диагностика ранних нарушений кровоснабжения миокарда при АГ достаточно тесно связана с феноменом так называемой безболевой или "немой" ишемии миокарда, к которой относят не только электрокардиографические ("ишемические" изменения сегмента ST - T), но и любые в отсутствие стенокардии или ее эквивалентов) объективные проявления неадекватности миокардиального кровоснабжения [15].
Поэтому в диагностике НИМ, кроме функциональных нагрузочных проб и суточного холтеровского мониторирования (ХМ), могут быть использованы другие методы, базирующиеся на наличии функциональных (стресс-эхокардиография, радионуклидная вентрикулография) и/или перфузионно-метаболических маркеров ишемии (сцинтиграфия миокарда, ПЭТ, магнитно-резонансная спектроскопия). Однако ряд факторов, прежде всего высокая стоимость диагностической аппаратуры, ограничивают их широкое использование и делают ЭКГ-методы распознавания НИМ основными в клинической практике.
Холтеровское мониторирование ЭКГ - один из наиболее часто используемых методов диагностики НИМ. По данным литературы, частота обнаружения периодов НИМ во время ХМ у больных АГ с интактными коронарными артериями колеблется в достаточно широких пределах (от 23 - 27 до 68 - 75%), что связывают с наличием или отсутствием у пациентов стенокардии напряжения, их возрастом и исходным уровнем АД [16 - 18]. В ряде работ указывается на связь между НИМ и степенью выраженности ГЛЖ [19, 20], хотя некоторые авторы [21] не находили достоверной разницы в выраженности ГЛЖ между группами больных АГ с НИМ и без нее. По нашим данным, среди обследованных 54 больных гипертонической болезнью II стадии без клинических проявлений ИБС такая зависимость прослеживалась только при значительном увеличении индекса массы миокарда (свыше 100 г/м2). В этом случае эпизоды НИМ выявлялись у всех пациентов. В то же время из 20 больных без ГЛЖ и 19 с умеренно выраженной ГЛЖ (масса миокарда от 80 до 100 г/м2) эпизоды НИМ были отмечены соответственно у 40 и 53%.
Нагрузочные пробы используются для выявления транзиторных изменений сегмента ST - T в период повышенной работы миокарда. Эпизоды НИМ при ХМ могут диагностироваться почти в 2 раза чаще, чем при проведении пробы с дозированной физической нагрузкой (соответственно в 49 и 26% случаев) [22], что связывают с разным характером гемодинамического обеспечения используемых нагрузочных тестов, спонтанным уменьшением кровотока в результате спазма мелких коронарных артерий, а также, возможно, с резкими подъемами АД (с нарастанием систолического напряжения стенки миокарда и повышением его потребности в кислороде).
При перфузионной сцинтиграфии миокарда с 201Tl частота выявления преходящих дефектов перфузии у больных АГ может достигать 60 - 82%, особенно при использовании в качестве нагрузки чреспищеводной электрокардиостимуляции или селективного коронарного вазодилататора дипиридамола [23 - 26].

Прогностическая значимость НИМ


    Если негативное влияние НИМ на прогноз ИБС доказано во многих исследованиях, то прогностическое значение НИМ у пациентов с АГ и интактными коронарными артериями еще нуждается в дальнейшем изучении. Практически важной в этом плане представляется взаимосвязь НИМ с такими прогностически неблагоприятными изменениями миокарда, как его гипертрофия, систолическая и/или диастолическая дисфункция [27, 28], электрическая нестабильность [29].
АГ в сочетании с ГЛЖ различной степени выраженности является фактором риска развития бессимптомных нарушений сердечного ритма, диагностируемых при ХМ у 12 - 19% больных [30]. Регистрация политопных желудочковых экстрасистол высоких градаций во время многочасовой записи ЭКГ в сочетании с эпизодами НИМ может служить критерием выявления больных, предрасположенных к развитию жизненно опасных аритмий и внезапной смерти [30, 31].
При АГ большой интерес представляет взаимосвязь НИМ и диастолической функции ЛЖ, которая особенно рано страдает в процессе формирования гипертонического сердца и является предвестником будущей сердечной недостаточности [32 - 34]. Тесная зависимость между перфузией миокарда ЛЖ и состоянием процесса его расслабления была отмечена нами у больных гипертонической болезнью II стадии. Если ни у одного из 8 пациентов с исходно нормальным состоянием диастолы миокарда ЛЖ признаки НИМ не диагностировались, то у всех 35 человек с диастолической дисфункцией определялись сцинтиграфические зоны миокардиальной гипоперфузии, сочетающиеся в 76% случаев с периодами НИМ при ХМ.
Прогностическая значимость различных клинических вариантов НИМ при АГ была оценена в работе J.Fleg и соавт. [35]. После обследования 407 пациентов 40 - 96 лет, не предъявлявших жалоб и имевших "нормальную" ЭКГ покоя, с помощью тредмил-теста и сцинтиграфии миокарда с 201Tl были выделены 4 подгруппы: 1-я - с положительной нагрузочной пробой на тредмиле (16%), 2-я - с положительной сцинтиграммой (14%), 3-я - с обоими положительными тестами (6%) и 4-я - с обоими отрицательными тестами (76%). Спустя 4, 8 года наиболее высокая частота коронарных осложнений (48%) имела место в подгруппе с обоими положительными тестами, в остальных трехподгруппах частота осложнений была низкой (3 - 12%). У больных с повышенным АД, которые имели два положительных результата диагностических исследований, предсказательная ценность развития инфаркта миокарда или внезапной смерти достигала 67%.

Антигипертензивные препараты и НИМ


   Подход к лечению НИМ у больных с повышенным АД, по-видимому, должен быть таким же, как и при болевой ишемии, т. е. следует стремиться к уменьшению или полному устранению всех эпизодов "ишемических" изменений сегмента ST - T и/или сцинтиграфических преходящих дефектов перфузии миокарда.
Исходя из основных патофизиологических механизмов, индуцирующих появление НИМ при АГ, потенциальный положительный эффект следует ожидать от фармакологических препаратов, обеспечивающих наряду с нормализацией АД прямое или опосредованное увеличение КК за счет артериальной вазодилатации и улучшения коронарного резерва, регрессии гипертрофированного миокарда, позитивных сдвигов в реологии крови, подавления гиперсимпатикотонии, увеличения продукции эндотелийрелаксирующего фактора, улучшения диастолической функции миокарда и др. [36].
К препаратам, наиболее полно удовлетворяющим современным требованиям, предъявляемым к "идеальным" гипотензивным средствам [2], относятся антагонисты кальция(АК) и ингибиторы ангиотензинконвертирующего фермента (АКФ), которые по своим фармакодинамическим свойствам потенциально способны дать необходимый профилактический и терапевтический эффект у больных АГ с НИМ [37 - 39].

Антагонисты кальция

 

   Современная мембранная концепция патогенеза первичной гипертонии и данные о многосторонней физиологической роли ионов кальция в организме, обеспечивающих наряду с другими процесс сокращения гладкомышечных клеток кровеносных сосудов, служат обоснованием широкого использования в лечении АГ и ИБС антагонистов кальция из различных химических групп, оказывающих, за счет присущих им фармакологических свойств, положительное влияние на ишемизированный миокард.
АК, безусловно, эффективны в снижении частоты болевых и безболевых эпизодов "ишемических" изменений сегмента ST - T у больных ИБС, в том числе и на фоне АГ [40, 41]. В то же время в ряде работ подчеркивается неоднозначный характер антиишемического эффекта ряда АК (нифедипин, дилтиазем) у пациентов с повышенным АД на фоне атеросклеротического стеноза крупных коронарных артерий. Например, при длительном (в течение года) лечении нифедипином пациентов с гипертонической болезнью и НИМ на фоне ИБС П. Б. Дубовым [23] было отмечено ухудшение состояния перфузии миокарда как при регрессии ГЛЖ, так и при ее отсутствии. Автор объясняет это истощением у таких пациентов механизма ауторегуляции КК, когда нормализация повышенного АД вполне может усугублять гипоперфузию миокарда. Кроме того, локальное ухудшение кровоснабжения миокарда может быть связано и с наличием феномена межкоронарного "обкрадывания" на фоне прямой коронарной вазодилатации АК.
В течение 8 мес мы лечили верапамилом (изоптин ретард) 22 пациента с гипертонической болезнью II стадии без клинических признаков ИБС, имеющих дефекты перфузии на исходных сцинтиграммах. При повторной сцинтиграфии было отмечено положительное действие верапамила на удельный и регионарный уровни перфузии миокарда ЛЖ с достоверным уменьшением (в среднем на 35%) площади зон гипоперфузии. Положительная динамика отмечалась как у большинства пациентов с исходной ГЛЖ (93%), так и в подгруппе без ГЛЖ (71%). Полученные результаты позволили сделать вывод о прямом и косвенном (за счет уменьшения массы миокарда в среднем на 9%) улучшении перфузии миокарда под влиянием длительной антигипертензивной терапии верапамилом. Это совпадает с данными литературы, указывающими, что в основе положительного влияния АК на НИМ прежде всего лежит выраженный коронарный вазодилатирующий эффект [37]. Действие АК на ГЛЖ и диастолическую функцию ЛЖ также оценивается большинством исследователей позитивно, а различия в степени регресса ГЛЖ в определенной мере связаны с особенностями механизмов действия различных классов АК (ингибирование симпатической и рениновой активности, уменьшение пред- и постнагрузки на миокард) [42]. В кардиопрофилактическом аспекте клинический интерес представляют данные об угнетении атерогенеза под действием АК, их ингибирующем влиянии на активацию тромбоцитов и антиоксидантной активности.

Ингибиторы АКФ

 

   Теоретические предпосылки и результаты экспериментов дают основания ожидать, что ингибиторы АКФ могут оказывать терапевтическое действие на НИМ у больных АГ. Подобно АК ингибиторы АКФ вызывают вазодилатацию коронарных артерий вследствие устранения вазоконстрикторных влияний ангиотензина II, снижают общее периферическое сосудистое сопротивление без рефлекторной тахикардии, а также, стимулируя накопление кининовых производных, дающих выраженный вазодилатирующий эффект, могут положительно действовать на КК.
Хотя клинические результаты применения ингибиторов АКФ у больных ИБС достаточно разноречивы, в целом они показали, что эти препараты обладают значительно более слабой, чем у нитратов и АК, антиангинальной активностью. Более того, есть сведения, что ингибиторы АКФ могут иногда оказывать и нежелательное действие, провоцируя возникновение ишемии миокарда по механизму синдрома "обкрадывания" [43, 44]. Причины индивидуальной вариабельности такого действия ингибиторов АКФ, возможно, связаны с наличием или отсутствием SH-групп, а также с неодинаковой степенью активности ренин-ангиотензин-альдостероновой системы (РААС) у разных больных.
Результаты оценки антиангинальной и антиишемической эффективности ингибиторов АКФ у больных АГ более однозначны, чем у пациентов с ИБС без АГ. Например, каптоприл при его назначении в течение 2 нед (в дозе 75 - 150 мг/сут) на фоне снижения АД в большинстве случаев уменьшал количество приступов стенокардии и улучшал показатели физической работоспособности (F. Akhras и G. Jackson, 1991).
Сведения о прямом влиянии различных ингибиторов АКФ на состояние коронарной гемоциркуляции достаточно противоречивы. Поэтому при гипотензивной терапии этими препаратами гораздо большее значение придается достижению регресса ГЛЖ (на фоне уменьшения АД и напряжения миокардиальной стенки с соответствующим снижением метаболических потребностей кардиомиоцитов) [45 - 47], без достижения которой КК в гипертрофированном миокарде (в частности, после лечения каптоприлом) может даже уменьшаться (Р. Wicker и соавт., 1983).
Выполненная нами оценка антиишемического действия 6-месячной антигипертензивной терапии каптоприлом с хлорталидоном у 15 пациентов с исходными зонами миокардиальной гипоперфузии также подтвердила важное значение регресса увеличенной массы миокарда в улучшении его перфузии. Так, антиишемическая эффективность каптоприла у больных с исходной ГЛЖ была на уровне 83 и 89% (соответственно по динамике НИМ при ХМ и дефектов перфузии), а у пациентов без ГЛЖ составила только 33%. Подобная разница в результатах лечения отразилась и на уровне удельной перфузии миокарда, достоверное увеличение которой отмечалось только у больных с ГЛЖ (прирост 12% против 4, 8% в подгруппе без ГЛЖ).
Обратное развитие ГЛЖ, наблюдаемое при длительном лечении ингибиторами АКФ, связывают в основном с уменьшением пред- и постнагрузки на сердце. По одной из существующих сейчас теорий, в основе благоприятного влияния ингибиторов АКФ на структуру гипертрофированного миокарда лежит стимуляция синтеза белков ангиотензином II, что способствует развитию гипертрофии неповрежденного миокарда за счет локальной РААС в сердце [48]. Возможно, для улучшения коронарной циркуляции у пациентов с АГ имеют значение профилактика и уменьшение выраженности фиброзных изменений интерстициальной ткани, тесно связанных с воздействием ангиотензина II.

b-Адреноблокаторы


b-
Адреноблокаторы сегодня по-прежнему остаются препаратами выбора для лечения АГ и, как известно, достоверно уменьшают частоту и продолжительность "немых" и болевых эпизодов ишемии миокарда при ИБС, а также улучшают прогноз жизни за счет дополнительного антиаритмического действия [49].
Теоретически в основе их антиишемического действия лежит блокада b1-рецепторов с последующим снижением частоты сердечных сокращений (ЧСС) и сократимости миокарда и b2-рецепторов с уменьшением коронарной и периферической вазоконстрикции. В итоге уменьшается потребность миокарда в кислороде и увеличивается коронарный резерв.
Прямой результат терапии b-блокаторами во многом зависит от фармакодинамических свойств конкретного препарата. В частности, при сравнительной оценке эффективности атенолола (100 мг/сут) и пиндолола (15 мг/сут) было выявлено, что атенолол способствует более выраженному уменьшению частоты эпизодов безболевой депрессии сегмента ST - T, чем пиндолол. Было показано также, что лабетолол в оптимальной дозе 480 мг/сут уменьшал частоту эпизодов НИМ при ХМ на 50%, а их продолжительность на 70% (М. Rocco и соавт., 1989).
Применение селективных b1-адреноблокаторов без внутренней симпатомиметической активности рекомендовано пациентам с повышенным АД, перенесшим трансмуральный инфаркт миокарда и имеющим провоцируемую нагрузкой ишемию миокарда [50]. В этом отношении важное практическое значение должны иметь результаты продолжающегося в настоящее время проспективного исследования THAMES, связанного с оценкой влияния на выживаемость больных АГ с ишемией миокарда селективного b1-адреноблокатора пролонгированного действия тенормина [51].
Механизмы позитивного воздействия b-блокаторов на перфузию миокарда у больных с АГ полностью не определены, хотя большинство авторов считают основой этого процесса достижение регресса ГЛЖ. С появлением новых b-блокаторов, обладающих и a-адреноблокирующими свойствами, в частности карведилола, не исключается и возможность прямого увеличения КК на фоне устойчивой нормализации АД [52].

Диуретики


   Основное правило антигипертензивного лечения диуретиками пациентов с АГ и признаками локальной гипоперфузии заключается в соблюдении особой терапевтической осторожности, так как, несмотря на снижение АД и обратное развитие ГЛЖ, эти препараты могут приводить к усугублению НИМ. В сочетании с вызываемой диуретиками гипомагниемией и гипокалиемией, потенцирующими, как известно, электрофизиологическую нестабильность миокарда, подобные изменения у больных АГ с нормализованным АД весьма нежелательны и прогностически неблагоприятны [53].

Заключение


   Анализ представленного материала показывает, что, несмотря на теоретические и клинические достижения в изучении феномена НИМ у больных АГ, ряд вопросов, особенно связанных с оценкой антиишемической эффективности антигипертензивной терапии, не решен.
Не уточнены целесообразность лечения НИМ, а также критерии выбора наиболее адекватных вариантов фармакотерапии. В то же время необходимость поиска путей повышения кардиопрофилактической эффективности антигипертензивного лечения требует более внимательного отношения ко всем случаям наличия НИМ даже у пациентов с умеренно повышенным АД, несмотря на отсутствие у них клинических признаков ИБС.

Литература:

 

1. Mac Mahon S, Peto R, Cutler J, et al. Blood pressure, stroke and coronary heart disease. Part 2. Short-term reductions in blood pressure: overview of randomized drug trials in the epidemiological context. Lancet 1990;335:827-38.
2. Houston MC. The management of hypertension and associated risk factors for the prevention of long-term cardiac complications. J Cardiovasc Pharmacol 1993;21(Suppl 2):38-44.
3. Motz W, Vogt M, Scheler S, et al. Prevention with vasoactive drugs. Z Kardiol 1992;81(Suppl 4):199-204.
4. Gelpi RJ, Pasipoularides A, Lader AS, et al. Changes in diastolic cardiac function in developing and stable perinephritic hypertension in conscious dogs. Circ Res 1991;68:555-67.
5. Antony I, Nitenberg A, Foult JM. Coronary reserve is moderately reduced in hypertensive patients without left ventricular hypertrophy and may be normalized by antihypertensive therapy. JACC 1992;19: 392(abstr. )
6. Parodi O, Neglia D, Sambuceti G, et al. Regional myocardial blood flow and coronary reserve in hypertensive patients. Effect of therapy. Drugs 1992;44(Suppl 1):48-55.
7. Leschke M, Schoebel PC, Vogt M, et al. Reduced peripheral and coronary vasomotion in systemic hypertension. Eur Heart J 1992;13(Suppl D):96-9.
8. Aguirre JM, Rodriguez E, Ruiz de Azua E, et al. Segmentary coronary reserve in hypertensive patients with echocardiographic left ventricular hypertrophy, gamm
a-graphic ischaemia and normal coronary angiography. Eur Heart J 1993;14(Suppl J):25-31.
9. Quyyuimi AA, Cannon RO III, Panza JA, et al. Endothelial dysfunction in patients with chest pain and normal coronary arteries. Circulation 1992;86:1864-71.
10. Gaasch WH. Diastolic dysfunction of the left ventricle: importance to the clinican. Adv Intern Med 1990;35:311-40.
11. Houghton JL, Carr AA, Prisant LM, et al. Morphologic, hemodynamic and coronary perfusion characteristics in severe left ventricular hypertrophy secondary to systemic hypertension and evidence for nonatherosclerotic myocardial ischemia. Am J Cardiol 1992;69:219-24.
12. Tomanek RJ. Response of the coronary vasculature to myocardial hypertrorphy. JACC 1990;15:528-33.
13. Strauer BE. Left ventricular hypertrophy, myocardial blood flow and coronary flow reserve. Cardiology 1992;81:274-82.
14. Strauer BE. Development of cardiac failure by coronary small vessel disease in hypertensive heart disease? Hypertension 1991;9(Suppl 2):s11-s22.
15. Мартынов И. В., Верткин А. Л., Жаров Е. И., Мартынов А. И. Безболевая ишемия миокарда глазами клинициста. Клин. медицина 1991;8:22-6.
16. Asmar R, Benetos A, Pannier B, et al. Prevalence and circadian variations of ST-segment depression and its concomitant blood pressure changes in asymptomatic systemic hypertension. Am J Cardiol 1996;77(5):384-90.
17. Schroeder AP, Brysting B, Sogaard P, Pedersen OL. Silent myocardial ischaemia in untreated essential hypertensives. Blood Press 1995;4(2):97-104.
18. Siegel D, Cheitlin MD, Seeley DG, et al. Silent myocardial ischemia in men with systemic hypertension and without clinical evidence of coronary artery disease. Am J Cardiol 1992;70(1):86-90.
19. Коняева Е. Б., Косенко А. И., Дубов П. Б. и др. Безболевое снижение сегмента ST при суточном мониторировании ЭКГ у больных гипертонической болезнью. Тер архив 1991;4:40-4.
20. Picaso E, Lucarini AR, Lattanri F, Marini C. ST-segment depression elicited by dipyridamole infusion in asymptomatic hypertensive patients. Hypertension 1990;16:19-25.
21. Salcedo EE, Marwick TH, Korzick DH, et al. Left ventricular hypertrophy sensitizes the myocadium to the development of ischemia. Eur Heart J 1990;11(Suppl G):72-8.
22. Scheler S, Motz W, Vester J, Strauer BE. Transient myocardial ischemia in hypertensive heart disease. Am J Cardiol 1990;65:51G-5G.
23. Дубов П. Б., Коняева Е. Н., Остроумов Е. Н. и др. Гипертоническая болезнь и "немая" ишемия миокарда. Сообщение I. Результаты нагрузочной сцинтиграфии миокарда у больных. Тер архив 1992;4:9-12.
24. Chin WL, O'Kelly B, Tubau JF, et al. Diagnostic accuracy of exercise thallium-201 scintigraphy in men with asymptomatic essential hypertension. Am J Hypertens 1992;5(7):465-72.
25. Jager D, Vogel A, von Dryander S, et al. The importance of 201-thallium myocardial scintigraphy in the hypertensive patients. Dtsch Med Wochenschr 1992;117:1423-8.
26. Pringle SD, Dunn FG, Tweddel AC, et al. Silent myocardial ischemia in hypertensive patients with left ventricular hypertrophy. Circulation 1990;82:111-63.
27. Юренев А. П., Геращенко Ю. С., Дубов П. Б. О прогнозе течения заболевания у больных гипертонической болезнью с коронарной недостаточностью. Тер архив 1994;4:9-11.
28. Frishman WH. The interplay of ischemic and hypertensive pathophysiology on cardiac function. J Cardiovasc Pharmacol 1991;18(Suppl 4):s17-s21.
29. Bayes-Genis A, Guindo J, Vinolas X, et al. Cardiac arrhythmias and left ventricular hypertrophy in systemic hypertension and their influences on prognosis. Am J Cardiol 1995;76:54D-9D.
30. Vogt M, Motz W, Scheler S, Strauer BE. Disorders of coronary microcirculation and arrhythmias in arterial hypertension. Am J Card 1990;65:45G-50G.
31. Kennedy HL, Wiens RD, Louis St. Ambulatory(Holter) electrocardiography and myocardial ischemia. Am Heart J 1989;117:164-76.
32. Douglas PS, Berko B, Lesh M, Reichek N. Alteration in diastolic function in response to progressive left ventricular hypertrophy. JACC 1989;13:461-7.
33. Licata G, Scaglione R, Parinello G, Corrao S. Rapid left ventricular filling in untreated hypertensive subjects with or without left ventricular hypertrophy. Chest 1992;102(5):1507-11.
34. Mori C, Watanabe K, Haneda N, et al. Does left ventricular diastolic dysfunction become a predictive index of future essential hypertension in childhood? Shiname heart study. Hypertension 1992;10(Suppl 4):10(abstr).
35. Fleg JL , Gersterblith G, Zonnerman AB, et al. Prevalence and prognostic significance of exercise-induced silent myocardial ischemia detected by thallium scintigraphy and electrocardiography in asymptomatic valunteers. Circulation 1990;81:428-36.
36. Mehta JL. Emerging options in the management of myocardial ischemia. Am J Cardiol 1994;73(3):18A-27A.
37. DeQuattro V. Individualization of therapy for hypertension in the 1990's:the role of calcium antagonists. Clin Exper Hypertens 1994;16(6):853-64.
38. Kloner RA, Przyklenk K. Cardioprotection with angiotensin converting enzyme inhibitors: redefined for the 1990s. Clin Cardiol 1992;15:95-103.
39. Luft FC, Haller H. Calcium channel blockers in current medical:an update for 1993. Clin Exp Hypertens 1993;15(6):1263-76.
40. Жаров Е. И., Гамченко И. В., Мартынов А. И. и др. Влияние дилтиазема на безболевую ишемию миокарда. Кардиология 1991;10:15-7.
41. Steinbeck G. Calcium antagonists and silent myocardial ischemia. Drugs 1992;43(Suppl 1):15-20.
42. Hansson L, Dahlof B. Calcium antagonists in the treatment of hypertension:state of the art. J Cardiovasc Pharmacol 1990;15(Suppl 4):s71-s5.
43. Мазур Н. А., Зейналов Ф. И., Назаренко В. А. и др. Влияние каптоприла на ишемию миокарда, внутрисердечную гемодинамику и регионарную сократимость левого желудочка у больных со стенокардией. Кардиология 1992;1:47-9.
44. Марцевич С. Ю., Сластникова И. Д., Метелица В. И. и др. Оказывает ли каптоприл антиангинальное действие у больных со стабильной стенокардией напряжения? Кардиология 1991;2:12-5.
45. Карпов Р. С., Павлюкова Е. Н., Капищенко Т. Д., Чернов В. И. Влияние цилазаприла на функцию левого желудочка и перфузию миокарда у больных с эссенциальной гипертонией (гипертонической болезнью) II стадии. Тер архив 1995;9:50-3.
46. Iriarte M, Caso R, Mugra N, et al. Enalapril-induced regression of hypertensive left ventricular hypertrophy, regional ischemia, and microvascular angina. Amer J Cardiol 1995;75: 850-2.
47. Marmor AT, Rettig-Sturmer G. Antiischamische Effekte von Cilazapril bei hypertensiven Patienten, bei denen gleichzeitig eine Angina pectoris vorliegt. Сardiology 1993;82(Suppl 2):29-31.
48. Paul M, Ganten D. The molecular basis of cardiovascular hypertrophy: the role of the renin-angiotensin system. J Cardiovasc Pharmacol 1992;19(Suppl 5):s51-s8.
49. Evequoz D, Erne P. Betablocker in der antihypertensiven Behandlung. Schweiz Rundsch Med Prax 1995;84(10):281-7.
50. Cruickshank JM. Beta-blockers:primary and secondary prevention. J Cardiovasc Pharmacol 1992;20(Suppl 11):S55-869.
51. Otterstad JE. Ischaemia and left ventricular hypertrophy. Eur Heart J 1993;14(Suppl F):2-6.
52. Feuerstein GZ, Ruffolo RRJr. Carvedilol, a novel multiple action antihypertensive agent with antioxidant activity and the potential for myocardial and vascular protection. Eur Heart J 1995;16(Suppl F):38-42.
53. Storstein L. Diuretics, arrhythmias and silent myocardial ischaemia in hypertensive patients. Eur Heart J 1992;13(Suppl G):81-4.

 


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak