disorders in myopia
A.V. Egorova
Republic Ophthalmologic Hospital, Udmurtia
Purpose: To study of the efficacy of different kinds of apparatus treatment of uncomplicated developed myopia based on the new algorithm.
Materials and methods: 550 patients with uncomplicated developed myopia were examined. Patients' age ranged from 6 to 23 years and averaged 12 +/- 1.3 years. There were 345 boys (62.8%) and 205 girls (37.2%). According to myopia degree all patients were divided into following groups: 385 patients (70%) with a slight myopia degree, 146 patients (26.6%) with an average myopia degree, 19 patients (3.4%) with a high myopia degree. All patients were divided into 2 groups. Asthenopia degree was evaluated by coefficient of visual asthenopia. Ophthalmologic examination included: visometry, refractometry, reserve of relative accommodation, skiascopy, binocular vision exam, biomicroscopy and ophthalmoscopy.
Results: According to statistical data reduced reserve of relative accommodation is restored by the combined influence of accommodation training with apparatus OTTC -S and color impulse therapy with apparatus AGO - S; the best results of accommodation spasm control is provided by the combined influence of laser stimulation with apparatus MAKDEL - 00.00.09 and video computer auto training (VCAT) on apparatus "Ambliocor". "Amblicor" greatly increases incorrective visual acuity.
Conclusion: Apparatus myopia therapy helps to increase of incorrective visual acuity and normalize clinical and functional myopia index (reserve of relative accommodation, accommodation spasm, and asthenopia).

Миопия, особенно у детей школьного и студенческого периода обучения – одна из актуальнейших проблем офтальмологии, так как является основной причиной зрительных расстройств у молодых людей (Либман Е.С., 2006; Тарутта Е.П., 2006). Поэтому проблема реабилитации детей и подростков с миопией безусловно является социально значимой.
В связи с тем, что основную роль в происхождении близорукости играют нарушения аккомодации, в последнее десятилетие разработаны различные методы ее лечения и профилактики прогрессирования путем воздействия на аккомодационный аппарат глаза при помощи аппаратных методов лечения.
С этой целью применяют аккомодационные тренировки (Аветисов Э.С., 1971; Дашевский А.Н., 1973; Мац К.А. с соавт.,1973) и широкий спектр физиотерапевтических методик, среди которых можно выделить рефлексотерапию (Цикова Э.С., 1999), цветоимпульсную терапию (Кожанова М.И, 2000), лазерстимуляцию цилиарной мышцы (Э.С.Аветисов и др., 2001) и другие. Однако нами не найдено работ, посвященных сравнительному изучению комплексного воздействия различных аппаратных методик лечения миопии (более двух аппаратов). При этом назначение лечения осуществлялось без детального учета степени воздействия на важнейший патогенетический фактор развития миопии – нарушение аккомодации. Как следствие, далеко не во всех случаях известные методы позволяют стабилизировать близорукость.
В этих условиях особо важное значение приобретает дальнейший поиск путей, повышающих клиническую эффективность терапии миопии, профилактики ее прогрессирования и осложнений.
Целью нашей работы явилась разработка оптимального алгоритма комплексного аппаратного консервативного лечения нарушений аккомодации при неосложненной приобретенной миопии и изучение его клинической эффективности.
Материалы и методы
Для достижения поставленной цели в течение 2003 – 2006 гг. на базе Центра профилактики и лечения близорукости ГУЗ «Республиканская офтальмологическая клиническая больница» Министерства здравоохранения Удмуртской республики г. Ижевска было проведено обследование и лечение 550 больных с приобретенной неосложненной миопией различных степеней.
Все пациенты были разделены на 2 группы согласно цели проводимого исследования:
1 группа – 450 пациентов (900 глаз), у которых проведено сравнительное изучение эффективности применения различных видов консервативного аппаратного лечения при приобретенной миопии и на этой основе проведена разработка оптимального алгоритма комплексного аппаратного лечения нарушений аккомодации при приобретенной миопии.
2 группа – 100 пациентов (200 глаз) с приобретенной миопией были разделены на 50 человек подгруппы наблюдения (подгруппа II а), у которых проведено изучение эффективности применения разработанного алгоритма аппаратного лечения близорукости и 50 человек подгруппы сравнения (подгруппа II б), у которых лечение проведено путем применения тех же методов аппаратного лечения, что и в подгруппе II а, но без учета указанного алгоритма.
Далее пациенты 1 группы были разделены на 15 подгрупп в соответствии с примененной методикой аппаратного лечения.
1 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс аккомодотренинга (АКТ) с применением аппарата ОЛТК–М (оптический лечебно–тренировочный комплекс).
2 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс аккомодотренинга (АКТ) и непрямой электростимуляции зрительных нервов (НЭС) на аппарате ЭСО–М (электростимулятор офтальмологический малый).
3 подгруппа 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс аккомодотренинга (АКТ) и цветоимпульсной стимуляции (ЦИТ) на аппарате АСО–М.
4 подгруппа 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс аккомодотренинга (АКТ) и лазерной импульсной стимуляции (ЛС) на аппарате «МАКДЭЛ–00.00.09».
5 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс лазерной импульсной стимуляции (ЛС).
6 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс непрямой электростимуляции зрительных нервов (НЭС).
7 подгруппа 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс цветоимпульсной терапии (ЦИТ).
8 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс цветоимпульсной терапии (ЦИТ) и лазерстимуляции (ЛС).
9 подгруппа 30 человек (60 глаза) с различной степенью миопии получили курс лазерной стимуляции (ЛС) и электростимуляции зрительных (НЭС).
10 подгруппа – 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс цветоимпульсной терапии (ЦИТ) и электростимуляцию зрительных нервов (НЭС).
11 подгруппа – 30 пациентам (60 глаз) с различной степенью миопии провели курс видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ) на аппарате «АМБЛИОКОР –01»..
12 подгруппа 30 пациентам (60 глаз) с различной степенью миопии провели курс видео–компьютерного аутотренинга ВКАТ и цветоимпульсной терапии (ЦИТ)
13 подгруппа 30 пациентам (60 глаз) с различной степенью миопии провели курс видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ) и электростимуляции зрительных нервов (НЭС) .
14 подгруппа 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс консервативного аппаратного лечения с использованием видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ) и лазерной стимуляции (ЛС).
15 подгруппа 30 человек (60 глаз) с различной степенью миопии получили курс консервативного аппаратного лечения с использованием видео–компьютерного аутотренинга ВКАТ и аккомодотренинга(АКТ).
Каждый курс лечения включал в себя 10 сеансов (в течение двух недель, с перерывом на два выходных дня).
Группы наблюдаемых пациентов уравновешены по полу, возрасту, степени миопии.
Возраст пациентов варьировал от 6 до 23 лет и составил в среднем 12±1,3 лет. Мальчиков было 345 (62,8%), девочек –205 (37,2%). По степени миопии пациенты распределились следующим образом: с миопией слабой степени было 385 человек (70,0%), с миопией средней степени –146 (26,6%), с высокой степенью –19 человек (3,4%).
Всем пациентам проводился следующий комплекс методов исследования органа зрения и зрительных функций:
1. В анамнезе для оценки степени выраженности астенопических жалоб рассчитывался коэффициент синдрома зрительной астенопии (по методике Овечкина И.Г., Першина К.Б., Антонюк В.Д., 2003), как суммарная выраженность всех ее симптомов (минимальная выраженность –0 баллов, максимальная – 10 баллов). Для этого оценивались такие субъективные симптомы зрительного утомления, как: чувство «усталости» зрения; трудность фокусировки; покраснение глаз; «пелена» перед глазами; чувство инородного тела, песка в глазах; слезотечение; учащенное мигание; кратковременное двоение; тяжесть в глазах; болевые ощущения в глазах. Оценивали наличие или отсутствие симптома.
2. Офтальмологическое исследование проводилось по традиционной методике, включающей: визометрию, исследование объективной рефракции, оценку резерва относительной аккомодации (РОА) по методу Аветисова Э.С. (Мац К.М., Аветисов Э.С., 1986),скиаскопию, определение бинокулярного зрения, биомикроскопию, офтальмоскопию.
У 450 пациентов I группы, разделенных на 15 подгрупп согласно примененным методикам лечения, исследована динамика клинико–функциональных показателей глаз пациентов до и после курса лечения.
При проведении исследования была изучена в сравнительном аспекте эффективность воздействия каждой из вышеуказанных методик лечения (или их комбинаций) на отдельные клинико–функциональные показатели нарушения аккомодации при миопии (снижение РОА, спазм аккомодации, астенопию), а также снижение некорригированной остроты зрения. Устанавливали степень эффективности различных методик аппаратного лечения для коррекции различных показателей нарушения аккомодации. При этом выявляли наиболее эффективные статистически достоверные методики лечения (или их комбинации) и, основываясь на этом, составили оптимальный алгоритм консервативного аппаратного лечения миопии.
С целью определения клинической эффективности выработанного алгоритма аппаратного воздействия в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения была исследована вторая (II) группа пациентов: 100 человек (200 глаз) с приобретенной миопией.
Из них 50 человек пролечены в соответствии с выработанным алгоритмом (подгруппа II а – подгруппа наблюдения) и 50 человек получавших консервативную аппаратную терапию без применения указанного алгоритма лечения (подгруппа II б – подгруппа сравнения).
Результаты и обсуждение
При изучении сравнительной эффективности лечения пациентов I группы получены следующие результаты:
–сниженный РОА максимально восстанавливает комбинированное воздействие аккомодотренинга (АКТ) и цветоимпульсной терапии (ЦИТ) – в среднем на 3,8 дптр;
– наилучшие результаты по устранению спазма аккомодации обеспечивает комбинированное воздействие лазерстимуляции (ЛС) и видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ) – в среднем на 1,89 дптр;
–для снятия астенопии оптимально использование комбинированного воздействия лазерстимуляции (ЛС) и видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ), их применение устраняет астенопию в среднем степенью 5,68 балла;
–некорригированную остроту зрения максимально повышает применение видео–компьютерного аутотренинга (ВКАТ) – в среднем на 0,21.
Исходя из полученных результатов наиболее эффективными для коррекции нарушений аккомодации являются четыре следующие методики: АКТ+ЦИТ+ВКАТ+ЛС.
Однако данная комбинация аппаратной терапии достаточно продолжительна по времени (АКТ–20–50 минут в зависимости от программы, ЦИТ –7 минут, ЛС – до 8 минут, ВКАТ – до 20 минут), и ее восприятие пациентом затрудненно.
Поэтому на основе использования вышеуказанных эффективных методик разработан следующий двухэтапный алгоритм последовательных действий для оптимального консервативного аппаратного воздействия всего комплекса патогентических факторов нарушения аккомодации (приоритетная справка № 2006111697 от 10.04.2006):
1 этап – комбинированное воздействие аккомодотренинга и цветоимпульсной терапии (по 10 процедур, с перерывом на 2 выходных дня). Это позволяет максимально повысить РОА – важнейший фактор нарушения аккомодации.
Далее без перерыва следует 2 этап – комбинированное применение видео–компьютерного аутотренинга и лазерстимуляция цилиарной мышцы (по 10 процедур, с перерывом на 2 выходных дня). Это, как было показано выше, позволяет наиболее эффективно устранить спазм аккомодации, астенопию и повысить некорригированную остроту зрения.
В результате изучения клинической эффективности выработанного алгоритма аппаратной коррекции нарушений аккомодации в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения (подгруппа II а) получены следующие результаты (табл. 1).
У пациентов подгруппы II б коррекция нарушений аккомодации осуществлялась без учета выработанного алгоритма аппаратного лечения, получены следующие результаты (табл. 2).
Для детального сравнительного анализа полученных результатов лечения пациентов рассмотрим динамику изменений клинико–функциональных показателей в подгруппе наблюдения (II а) и подгруппе сравнения (II б) (табл. 3).
Как следует из анализа полученных результатов исследования при проведении аппаратной коррекции нарушений аккомодации в соответствии с разработанным алгоритмом лечения (подгруппа II б) в сравнении с контролем (подгруппа II б) наблюдалось существенно большее повышение резерва относительной аккомодации как в ближайшие (на 0,47 дптр против 0,19 дптр), так и в отдаленные сроки наблюдения (на 0,45 дптр против 0,08 –через 6 месяцев; на 0,29 в сравнении с ухудшением результата на 0,1 в подгруппе сравнения – через 12 мес).
Оптимальная коррекция зрения в подгруппе наблюдения (II а) в ближайшие и отдаленные сроки наблюдения снизилась соответственно на 1,35 дптр, 1,15 дптр и 0.95 соответственно, в то время как в группе сравнения (II б) она снизилась только на 0,5 дптр; 0.4 дптр и 0,08 дптр соответственно.
Некорригированная острота зрения в подгруппе наблюдения в ближайшие сроки повысилась на 0,19, и ее повышение убедительно сохранялось через 6 и 12 месяцев наблюдения (на 0,12 и 0,1 соответственно), в то время как в подгруппе сравнения в ближайшие сроки она повысилась только на 0,14 и ее повышение в отдаленные сроки было существенно меньшим (по 0,05 и 0,01).
Спазм аккомодации в подгруппе наблюдения в ближайшие сроки снизился в среднем на 1,89 дптр, а в подгруппе сравнения он снизился всего на 0,41 дптр. Соответственно в отдаленные сроки наблюдения в подгруппе IIа наблюдали более выраженное превышение показателя в сравнении с подгруппой сравнения (1,09 и 0,12 дптр через 6 месяцев; 0,99 и 0,02 дптр через 12 месяцев после проведенного лечения).
Коэффициент зрительного утомления в подгруппе наблюдения в ближайшие сроки уменьшился на 4,9 балла, в подгруппе сравнения на 3,49 балла. В отдаленные сроки наблюдения по–прежнему зрительное утомление менее выражено в подгруппе наблюдения, чем в подгруппе сравнения (на 2,08 дптр против 0,78 в подгруппе сравнения–через 6 месяцев; на 1,05 по сравнению с 0,4 в подгруппе сравнения – через 12 мес).
Выводы
Таким образом, результаты сравнительных исследований терапии комплекса нарушений аккомодации пациентов с миопией с применением разработанного алгоритма двухэтапного аппаратного лечения в сравнении с контрольными методиками свидетельствуют о его достоверно более высокой клинической эффективности как в ближайшие, так и в отдаленные сроки наблюдения.

Статья принята в печать 11 декабря 2006 г.

Литература
1. Тарутта Е.П. Возможности профилактики прогрессирующей и осложненной миопии в свете современных знаний о ее патогенезе. Вестник офтальмологии, Т.122, №1,2006, с.43–46.
2. Либман Е.С., Шахова Е.В. Слепота и инвалидность по зрению в населении России. Тезисы докладов. 8 съезд офтальмологов России. М., 1–4 июня 2005, с.78–79.
3.Аветисов Э.С., Мац К.А. Метод тренировки цилиарной мышцы при ослабленной аккомодации // Материалы научной конференции по вопросам профилактики, патогенеза и лечения заболеваний органа зрения у детей. – М.,1971. –с.60–63
4. Дашевский А.И Ложная близорукость. – М.: Медицина, 1973. – 153 с.
5. Мац К.А. Влияние тренировочных упражнений на аккомодационную способность глаз // 3 съезд офтальмологов,Тез.докл. Т.2–М.,1975.–с.77–80
6. Цикова Т.Д. Лазерпунктура в комплексном лечении миопии слабой степни у детей школьного возраста Офтальмологический журнал– 1990.–№1.–с.39–42.
7. Кожанова, М.И. Эффективность цветоимпульсной терапии у подростков с близорукостью в зависимости от исходного вегетативного тонуса / М.И. Кожанова, Т.П.Тетерина // Труды международного симпозиума, Близорукость, нарушения рефракции аккомодации и глазодвигательного аппарата. 18–20 декабря 2001, Москва, стр.47–48.
8. Аветисов, Э.С. Транссклеральное лазерное воздействие на ослабленную при миопии цилиарную мышцу / Э.С. Аветисов [и др.] // Труды международного симпозиума, Близорукость, нарушения рефракции аккомодации и глазодвигательного аппарата. 18–20 декабря 2001, Москва, стр.29–30.
9. Овечкин О.Г., Першин К.Б. Антонюк В.Д. Функциональная коррекция зрения, Санкт–Петербург, 2003.,с.21.