Аллергические заболевания глаз

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

Регулярные выпуски «РМЖ» №1 от 04.01.1999 стр. 8
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Майчук Ю.Ф. Аллергические заболевания глаз // РМЖ. 1999. №1. С. 8

Введение

   Среди главных причин синдрома красного глаза важное место занимают аллергические поражения глаз. В силу анатомического расположения глаз широко открыт воздействию различных аллергенов.
   Глазные аллергозы относятся к числу широко распространенных заболеваний, отражая общую распространенность аллергии, которой поражено в разных странах от 4 до 32% населения, а в среднем по России - 16,5% [1]. Аллергические заболевания являются частой причиной потери учебного и рабочего времени. Только в США из-за аллергического риноконъюнктивита ежегодно теряется около 2 млн школьных дней и 3,5 млн рабочих дней [9]. Отмечено, что городские жители страдают аллергией в 3 раза чаще, чем сельские, среди детей аллергия встречается в 3 раза чаще среди мальчиков, а в зрелом возрасте женщины страдают аллергией в 2 раза чаще, чем мужчины. Считается, что вероятность проявления аллергии у ребенка, в случае когда аллергией страдает один из родителей, составляет 25%, если оба родителя - до 50%. Но совершенно не обязательно, что у ребенка будет тот же тип аллергии, что и у родителей.
   Аллергический конъюнктивит возникает при повышенной чувствительности организма к тому или иному веществу, которое в аналогичных количествах не вызывает никаких реакций у большинства людей. Среди факторов, приводящих к аллергическим конъюнктивитам, прежде всего следует назвать пыльцу, пыль при обработке сельскохозяйственных продуктов, шерсть, перо и пух, средства бытовой химии, пестициды, детергенты, домашнюю пыль, профессиональные вредности, косметические и парфюмерные изделия [3]. Аллергические конъюнктивиты, хронические, с периодами обострения, могут быть вызваны продуктами питания, особенно содержащими консерванты и другие химические добавки. Причиной аллергических конъюнктивитов часто являются лекарственные препараты, особенно глазные капли и мази. Причем аллергическая реакция может развиться не только на лекарственную субстанцию, но и на консервант глазных капель. Вот почему многие фирмы выпускают глазные капли не только в емкостях по 5 - 10 мл с консервантом, но и в малых емкостях по 0,5 - 1 мл без консервантов.
   Важное значение в возникновении аллергических заболеваний имеет реактивность организма и конституции некоторых контингентов населения под воздействием окружающей среды, различных профессиональных и бытовых вредностей. Одни и те же факторы у разных людей могут вызывать различные проявления заболевания.

Клинические формы

   В зависимости от причинного фактора различают следующие типы глазных аллергозов [3]:
   Глазные аллергозы
   
Неинфекционные: весенний катар, лекарственные, поллинозы, бытовые, пищевые, химические, косметические, профессиональные
   Инфекционные: бактериальные, вирусные, паразитарные, грибковые
   Клинические формы глазной аллергии очень разнообразны, так как поражение может захватывать любой отдел органа зрения: кожные покровы век, конъюнктиву, роговицу, сосудистую оболочку глаза, сетчатку, зрительный нерв.
   Наиболее часто встречаются: сезонные поллинозные конъюнктивиты, лекарственная аллергия, весенний кератоконъюнктивит, атопический кератоконъюнктивит, крупнопапиллярный конъюнктивит, хронический аллергический конъюнктивит, аллергия при синдроме сухого глаза, аллергические проявления при острых инфекционных заболеваниях глаз.
   По нашим данным, первые три клинические формы составляют 84,1% всех глазных аллергозов [3].
   Следует иметь в виду, что один и тот же аллерген может вызывать различную клиническую форму поражения глаз и, с другой стороны, одинаковую клиническую картину поражений могут вызывать различные аллергены.
   Местные лекарственные средства, применяемые в лечении   аллергических конъюнктивитов
   
В лечении аллергических поражений глаз наиболее важным является полное исключение аллергена, вызывающего аллергическую реакцию. Однако на практике это бывает трудно или невозможно. Вот почему все аллергические поражения глаз, вне зависимости от причинного фактора, нуждаются в лекарственной противоаллергической терапии, цель которой - снятие таких тягостных для больного симптомов, как зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек, гиперемия конъюнктивы. Потенциальные преимущества местной терапии (по сравнению с пероральной) состоят в более быстром терапевтическом эффекте и меньшей вероятности возникновения системного побочного действия. Вместе с тем в лечении тяжелых форм глазных аллергозов необходимо системное применение в течение 3 - 6 дней одного из Н1-блокаторов (астемизол, лоратадин, применяемые по 1 таблетке 1 раз в день, или диазолин, хлоропирамин, клемастин, фенкарол по 1 таблетке 2 - 3 раза в день).
   Все многообразие применяемых при глазных аллергозах препаратов можно свести по механизму действия к 6 группам:
   Средства местной терапии аллергических заболеваний глаз
   Основные средства
   1. Тормозящие дегрануляцию тучных клеток: кромогликаты, лодоксамид
   2. Антигистаминные: левокабастин
   Дополнительные средства
   3. Кортикостероиды: дексаметазон, дезонид
   4. Нестероидные противовоспалительные: диклофенак
   5. Иммуносупрессанты: циклоспорин А
   6. Сосудосуживающие
   Главное место в противоаллергической терапии занимают первые две группы глазных капель. Их можно применять как монотерапию или в сочетании друг с другом, так как они отличаются по механизму фармакологического действия.
   Препараты, тормозящие дегрануляцию тучных клеток. Именно тучные клетки конъюнктивы играют важнейшую роль в патогенезе аллергических конъюнктивитов. Как клетки - мишени аллергии они являются источником всего спектра медиаторов аллергии, в том числе и гистамина.
   У чувствительных людей первый контакт с аллергеном стимулирует выработку антиген-специфических антител класса IgE, которые связываются с соответствующими рецепторами на поверхности тучных клеток слизистой глаза. При последующем контакте человека с этим же аллергеном последний связывается с молекулами IgE, запуская тем самым процесс дегрануляции тучных клеток, в результате которого выделяются медиаторы аллергического воспаления. Эти медиаторы и определяют клиническую картину острого аллергического конъюнктивита: зуд век, светобоязнь, слезотечение, отек и гиперемию конъюнктивы, а в дальнейшем - сосочковые разрастания конъюнктивы и поражение роговицы [3, 8].
   Препараты - стабилизаторы тучных клеток (кромогликат натрия, лодоксамид) препятствуют выходу активных медиаторов, вызывающих клиническую картину конъюнктивита, и, таким образом, оказывают профилактический и лечебный эффект. Кромогликат натрия 2% не вызывает раздражения глаз при инстилляции, что особенно важно в детской офтальмологической практике [4]. Как показал наш опыт, кромогликат натрия оказывает терапевтический эффект как при подострых, так и при хронических конъюнктивитах, а также предупреждает раздражение глаз при ношении контактных линз.
   Другим препаратом этой группы является лодоксамид [5]. Стабилизируя тучные клетки, лодоксамид действует при аллергических конъюнктивитах так же, как и кромогликаты. Вместе с тем лодоксамид задерживает миграцию эозинофилов в ткань роговицы [6]. С этими свойствами лодоксамида связывают эффективность препарата при роговичных поражениях аллергической аутоиммунной природы.
   Антигистаминные глазные капли. В настоящее время в российской офтальмологической практике получили распространение глазные капли левокабастин, содержащие 0,05% раствор, являющегося мощным и высокоспецифическим антигистаминным препаратом. Левокабастин связывает Н1-рецепторы при инстилляции в конъюнктивальный мешок и обеспечивает этим быстрый, уже в течение 15 мин, противоаллергический эффект при острых конъюнктивитах.
   Уже в первые 3 - 5 мин после закапывания левокабастина уменьшаются зуд век, слезотечение, гиперемия конъюнктивы, а через 15 мин в значительной степени снижаются признаки острой аллергии у 94% больных. После инстилляции левокабастин быстро всасывается и обеспечивает терапевтическое действие до 12 ч, поэтому глазные капли гистимет достаточно применять 2 раза в сутки.
   В лечении аллергических заболеваний глаз используют и другие препараты, обычно выраженного противовоспалительного действия. Эти препараты уступают рассмотренным двум группам средств по силе противоаллергического действия, более опасны побочным действием, но могут быть использованы в сочетании с названными группами противоаллергических средств или в специальной терапии некоторых заболеваний, например, тяжелых аутоиммунных поражений глаз.
   Кортикостероиды. Средства этой группы используют в лечении некоторых форм хронических конъюнктивитов, в комплексном лечении весеннего кератоконъюнктивита, кератитов и увеитов. Предпочтение отдается дексаметазону в виде суспензии пролонгированного действия. При блефаритах противоаллергический эффект достигается смазыванием краев век мазью кортикостероида дезонида.
   Следует воздерживаться от длительного применения кортикостероидов, которые могут вызывать раздражение слизистой и приводить к таким серьезным осложнениям, как повышение внутриглазного давления, катаракта
, тяжелые кератиты. В нашем аллергологическом кабинете мы нередко видим, что применение при аллергических конъюнктивитах комплексных глазных капель, сочетающих кортикостероиды и антибиотики (например, софрадекс), приводит к кратковременному улучшению, а затем к значительному ухудшению состояния глаз, являющемуся результатом аллергической реакции на антибиотики.
   Нестероидные противовоспалительные препараты. Глазные капли диклофенака обладают выраженным противовоспалительным действием и не дают нежелательных последствий, наблюдаемых при применении кортикостероидов. Наклоф находит применение в комплексном лечении тяжелых инфекционных конъюнктивитов, язв роговицы, увеитов, в комплексном лечении тяжелых весенних кератоконъюнктивитов.
   Иммуносупрессанты. Циклоспорин А в виде 0,2% липосомальных глазных капель, созданных в России, могут применяться при некоторых аллергических поражениях глаз, не поддающихся другой терапии, а также при аутоиммунных кератитах и увеитах [2].
   Сосудосуживающие средства. Глазные капли с сосудосуживающими препаратами быстро облегчают глазные симптомы, однако результаты не бывают стойкими, а через несколько дней применения может возникнуть "рикошетный" эффект ухудшения состояния, что ограничивает клиническую результативность таких средств [7].
   Тактика лекарственной терапии при различных клинических формах глазных аллергозов

   Поллинозные конъюнктивиты относят к числу сезонных заболеваний глаз, вызываемых пыльцой в период цветения трав, злаковых, деревьев. Время обострения тесно связано с календарем опыления растений в каждом климатическом регионе. По нашим наблюдениям, поллинозный конъюнктивит начинается остро только в 5,2% случаев (нестерпимый зуд век, жжение глаз, светобоязнь, слезотечение с выраженным отеком и покраснением слизистой глаз). Часто сочетается с насморком, дерматитом, иногда - с бронхиальной астмой. При острых конъюнктивитах инстилляция глазных капель левокабастин дает быстрый эффект. Уже через 5 - 15 мин улучшается состояние, уменьшается раздражение глаз [5]. Только в первые дни левокабастин закапывают 3 раза в день, а при улучшении состояния - 2 раза в день. В тяжелых случаях используют антигистаминные препараты внутрь: астемизол, лоратадин, у детей мы применяем диазолин, клемастин. Однако, по нашим наблюдениям, более часто аллергические поллинозные конъюнктивиты протекают хронически с умеренным жжением под веками, незначительным отделяемым, периодическим зудом век.
   Нередко многочисленные жалобы сочетаются с маловыраженной клинической картиной. При поллинозных подострых и хронических конъюнктивитах мы рекомендуем глазные капли стабилизаторов мембран тучных клеток, которые закапывают 3 - 4 раза в день. Улучшение наступает уже в первые дни, длительность лечения составляет 2 - 3 нед.
   Хронический аллергический конъюнктивит. По нашим наблюдениям, аллергические конъюнктивиты, в том числе и поллинозные, чаще протекают не остро, а хронически: умеренное жжение глаз, незначительное отделяемое, периодический зуд век. Следует иметь в виду, что нередко многочисленные жалобы на неприятные ощущения сочетаются с незначительными клиническими проявлениями, что затрудняет для врачей выбор лечения.
    Среди причин упорных хронических аллергических конъюнктивитов могут быть: повышенная чувствительность к пыльце, пищевым продуктам, средствам бытовой химии, домашней пыли, перхоти животных, сухим кормам для рыб, лекарственным препаратам. При хронических и подострых аллергических конъюнктивитах капли кромогликата натрия применяют 2 - 3 раза в день (эффективность отличная и хорошая у 90,9%, удовлетворительная у 6,1%), или капли лодоксамида, инстилляция 2 - 3 раза в день (эффективность достигает 96,6%). Могут быть использованы и глазные капли левокабастин, инстилляция 2 раза в день.
   Весенний кератоконъюнктивит. Обычно поражает детей в возрасте 3 - 7 лет, чаще мальчиков, имеет преимущественно хроническое течение, упорное, изнуряющее детей. Клиника и распространенность весеннего катара варьирует на разных территориях. Наиболее характерным клиническим признаком являются сосочковые разрастания на конъюнктиве хряща верхнего века (конъюнктивальная форма), разрастания мелкие, уплощенные, но могут быть крупные, деформирующие веко. Реже сосочковые разрастания обнаруживаются вдоль лимба (лимбальная форма). Иногда встречается смешанная форма.
   Глазные капли кромогликата натрия оказывают отличный и хороший эффект у 66,7% больных и удовлетворительный у 20%. Эффективность терапии резко повышается, а сроки лечения сокращаются, если кромогликат сочетать с инстилляцией дексаметазона. При выявлении роговичных поражений, часто встречающихся при весеннем катаре (эпителиопатия, эрозии, точечные инфильтраты, кератит), следует отдать предпочтение лодоксамиду, инстилляция 2 - 3 раза в день. Установлено, что лодоксамид не только тормозит дегрануляцию тучных клеток, но и в отличие от других кромогликатов задерживает миграцию эозинофилов в ткань роговицы [6, 8]. Глазные капли левокабастина (2 раза в день) целесообразно сочетать с каплями дексаметазона (2 раза в день). В отдельных случаях наиболее эффективными являются капли "Наклоф" или циклоспорин А (3 раза в день). Дополнительное системное лечение может включать антигистаминные препараты внутрь или инъекции гистаглобулина (на курс 4 - 10 инъекций).
   Конъюнктивит при ношении контактных линз. При аллергическом раздражении слизистой, нередко возникающем при ношении контактных линз, хороший терапевтический эффект дает инстилляция кромогексала или аломида 2 раза в день. Левокабастин достаточно применять 1 раз в день.
   Противоаллергические капли инстиллируют в тот период, когда контактные линзы не одеты.
   При синдроме "сухого глаза", часто сочетающемся с аллергическим раздражением конъюнктивы, глазные капли кромогликата натрия или лодоксамида применяются 1 - 2 раза в день в дополнение к инстилляциям искусственной слезы. Отличный и хороший терапевтический эффект получен у 90 - 92% больных.
   Инфекционные конъюнктивиты и кератоконъюнктивиты. Аллергия также играет ведущую роль в клинической картине многих заболеваний глаз инфекционной природы: вирусных (аденовирусный конъюнктивит), бактериальных (острый конъюнктивит), хламидийных, грибковых, паразитарных. Можно считать доказанным тот факт, что в основе клиники многих хронических инфекционных заболеваний глаз также лежит аллергическая реакция. Такой подход к пониманию клинического течения инфекционных заболеваний открывает новые возможности для построения эффективной терапии, включающей противоаллергические средства. В остром периоде аденовирусных и хламидийных конъюнктивитов следует отдать предпочтение действующим быстро антигистаминным глазным каплям (левокабастин), в подостром и хроническом периодах - глазным каплям кромогликата натрия или лодоксамида.
   Профилактика аллергических конъюнктивитов
   В связи с тем, что механизм противоаллергического действия кромогликата и лодоксамида заключается в предупреждении дегрануляции тучных клеток, эти глазные капли находят применение в профилактике аллергических конъюнктивитов. Если предполагается, что больной попадает в условия риска, при которых невозможно исключить контакт с факторами аллергии, к которым он чувствителен, инстилляция глазных капель кромогликат натрия может предупредить или ослабить вспышки аллергического конъюнктивита. Для получения профилактического эффекта глазные капли кромогликата или лодоксамид начинают закапывать за 1 - 2 нед. Если больной уже попал в условия риска, то применяют левокабастин, который оказывает немедленный и действующий в течение 12 ч эффект.
   Другие профилактические мероприятия
   Специальный курс иммуномодулирующей терапии, так называемого десенсибилизирующего лечения с использованием специфических аллергенов, может понизить чувствительность к причинным факторам. Известны и общедоступные меры: содержание в чистоте собственного дома и рабочего места, так как домашняя пыль - один из распространенных аллергенов, тщательная уборка после мероприятий по уничтожению тараканов. Фактором риска обострения являются домашние животные, сухой корм для рыбок, средства бытовой химии. У больных, страдающих аллергией, глазные капли и мази могут вызвать не только лекарственный конъюнктивит, но и общую аллергическую реакцию в виде крапивницы и дерматита. Поэтому недопустимо заниматься самолечением, применять лекарство только потому, что оно помогает другому или помогало раньше. Глазные лекарства применяют строго по показаниям, в индивидуально допустимых дозах. Не следует одновременно закапывать несколько препаратов.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak