Аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреоидной болезни Грейвса

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 30.01.2014 стр. 15
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Савченко Н.В., Жиров А.Л., Пиховская И.Г. Аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреоидной болезни Грейвса // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №1. С. 15

Резюме Описан клинический анализ случая диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии с благоприятным исходом. Выставлен диагноз: аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозе, отечный экзофтальм слева, стадия субкомпенсации. Назначены системная и местная терапия кортикостероидами, цитостатиками, дегидратация.

Описан клинический анализ случая диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии с благоприятным исходом. Выставлен диагноз: аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозе, отечный экзофтальм слева, стадия субкомпенсации. Назначены системная и местная терапия кортикостероидами, цитостатиками, дегидратация.
Данный клинический случай эндокринной офтальмопатии при эутиреоидной болезни Грейвса представляет практический интерес в связи c трудностью выявления основной причины экзофтальма.
Ключевые слова: экзофтальм, эндокринная офтальмопатия, эутиреоз, болезнь Грейвса.

Abstract
Autoimmune Endocrine Ophthalmopathy at Euthyroid Graves’s Disease
Savchenko N.V., Zhirov A.L., Pihovskaya I.G.

Khabarovsk Department of FGBU MNTK Eye Microsurgery
named after acad. Fyodorov S.N.

The clinical analysis of a case of diagnostics and treatment of an endocrine ophthalmopathy with a favorable outcome is described.
The diagnosis: an autoimmune endocrine ophthalmopathy in euthyroidism, edematous exophthalmos of the left eye, stage of subcompensation. Systemic and topical corticosteroids, cytostatics, dehydration treatment were prescribed.
The described clinical case of the endocrine ophthalmopathy in euthyroid Graves’s disease is of practical interest because of the difficulty of identification of the main cause of exophthalmos.
Key words: exophthalmos, endocrine ophthalmopathy, euthyroidism, Graves’s disease.

Актуальность. В структуре эндокринной патологии достаточно важное место занимают заболевания щитовидной железы. По частоте встречаемости они уступают только сахарному диабету. Эндокринная офтальмопатия имеет место у 40–78% больных с гиперфункцией щитовидной железы [2].
Но в последние несколько десятилетий отмечается возможность возникновения поражений глаза и его придатков на фоне эутиреоидного состояния щитовидной железы [1], т. е. когда концентрация в крови свободных Т3, Т4 находится в пределах нормы. Это так называемая аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозе, или эутиреоидная болезнь Грейвса. Частота ее возникновения составляет от 0,7 до 18% [3]. Возникающий при этом экзофтальм обусловлен увеличением объема экстраокулярных мышц и орбитальной клетчатки вследствие клеточной инфильтрации (лимфоцитами, макрофагами, плазматическими клетками).
Как показывает практика, выявление и дифференциальная диагностика эндокринной офтальмопатии на фоне отсутствия других клинических проявлений поражения щитовидной железы без соответствующего опыта представляют определенную трудность при диагностике для практикующих офтальмологов.
Целью работы является клинический разбор случая диагностики и лечения эндокринной офтальмопатии с благоприятным исходом.
Методы. В диагностическое отделение ХФ ФГБУ «МНТК «Микрохирургия глаза» им. академика С.Н. Федорова» Минздравсоцразвития России обратилась пациентка П., 49 лет, с жалобами на выпячивание левого глаза, слезотечение и незначительный отек верхнего и нижнего век, чувство «распирания» глазного яблока в течение 3 нед. Назначенные районным офтальмологом инстилляции кортикостероидов и кромоглициевой кислоты (Лекролин) (по поводу аллергического конъюнктивита) облегчения не принесли. В течение 2 лет пациентка страдает артериальной гипертонией I степени.
Проведенное диагностическое обследование в условиях районной поликлиники – рентгенография придаточных пазух носа с последующей консультацией ЛОР-врача не обнаружило какой-либо патологии носоглотки и придаточных пазух.
При первичном осмотре: острота зрения обоих глаз составила 1,0 без коррекции. Визуально определяются левосторонний умеренно выраженный экзофтальм, легкая асимметрия положения обоих глазных яблок в орбите. При исследовании экзофтальмометром Гертеля: ОД – 15 мм, ОС – 19 мм. Глазная щель слева расширена за счет ретракции верхнего века (симптом Дальримпля) и составляет 16 мм, определяется умеренная отечность обоих век. На правом глазу подобных изменений не обнаружено. Ширина глазной щели – 10 мм. Имеет место усиление «блеска» обоих глаз. Левое глазное яблоко при пальпации безболезненно, репозиция его в орбиту ограничена незначительно, движения сохранены в полном объеме, девиация взора отсутствует.
Ультразвуковое В-сканирование обеих орбит выявило удлинение пространства ретробульбарной зоны на 2 мм слева, утолщение всех экстраокулярных мышц на 1,5–2,5 мм (B-scan Accutome Plus 4.00.00, 25 мГц датчик производства США).
Передние отрезки обоих глаз – без особенностей, оптические среды прозрачные. На глазном дне обоих глаз отмечалось умеренное сужение артерий. Вены были слегка расширены, извиты. Макулярная, экваториальная зоны и периферия сетчатки, диски зрительных нервов не изменены. Уровень внутриглазного давления (ВГД) – в пределах возрастной нормы: правый глаз – 22 мм рт. ст., левый – 21 мм рт. ст.
В связи с выявленными признаками экзофтальма пациентке назначено обследование для исключения его наиболее вероятных причин. Проведенное ультразвуковое В-сканирование щитовидной железы не выявило патологии ни ее размеров, ни степени эхогенности. Биохимическое исследование содержания в крови свободных гормонов щитовидной железы Т3, Т4, ТТГ также не выявило отклонений от нормы. Так, содержание ТТГ составило 2,33 мМЕ/мл при норме 0,2–3,2; Т3 – 1,73 нмоль/л при норме 1,0–2,8; Т4 – 96 нмоль/л при норме 54–156.
На основании данных обследования эндокринолог сделал заключение, что имеющийся односторонний экзофтальм никак не связан с поражением щитовидной железы. Для выяснения его причины пациентка была направлена нами на спиральную компьютерную томографию головного мозга с внутривенным контрастным усилением. Мы руководствовались задачей исключения объемного образования в полости черепа. Данное исследование не выявило ни объемных образований, ни другой какой-либо патологии головного мозга, орбиты, околоносовых пазух и клеток решетчатой кости. Хотя при этом было отмечено достоверное увеличение отека всех групп глазодвигательных мышц, уплотнения ретробульбарной клетчатки и оболочек зрительного нерва с обеих сторон, несколько более выраженные слева.
По совокупности выявленных глазных симптомов, а также данных нейрорадиологического и ультразвукового исследования орбит и головного мозга, жалоб и анамнеза заболевания нами был выставлен клинический диагноз: аутоиммунная эндокринная офтальмопатия при эутиреозе (эутиреоидная болезнь Грейвса), отечный экзофтальм слева, стадия субкомпенсации.
Пациентка была госпитализирована в отделение консервативного лечения нашей клиники. Ей была назначена системная и местная терапия кортикостероидов, цитостатиков, дегидратация. Она включала: 0,4 г раствора дексаметазона в/в по 1 мл 1 р./сут. – 3 дня; фуросемид внутрь по 0,04 г 1 р./сут. в течение 3 дней подряд; параокулярные инъекции 0,2 г раствора дексаметазона с 0,25 г циклофосфана в левый глаз парабульбарно № 10. С 5-го дня добавлена метаболическая поддерживающая терапия: антиоксиданты – в/в инфузии 5% раствора мексидола капельно 2,0 на физрастворе № 5, солкосерила 4,25% по 4,0 в/в № 10, 1% раствор эмоксипина под кожу висков с двух сторон № 1; курс витаминов В1, В6 в/м.
Лечение пациентка переносила хорошо. Она была повторно проконсультирована эндокринологом, который на этот раз подтвердил наличие патологии щитовидной железы как причины поражения органа зрения, даже при наличии эутиреоза. Больной были рекомендованы дальнейшее наблюдение у эндокринолога по месту жительства и обязательный динамический контроль уровня гормонов щитовидной железы в крови.
Уже на 5-й день лечения пациентка отметила уменьшение, а затем и исчезновение светобоязни, исчезновение чувства «распирания» глазного яблока, уменьшение отека век. Объективно отмечалось легкое уменьшение степени экзофтальма слева, ретракции верхнего века (до 17 мм). Сохранялось усиление «блеска» глаз.
К моменту ее выписки на 10 сут. сохранялось лишь незначительное выпячивание левого глазного яблока (экзофтальмометрия правого глаза составила 15 мм, левого – 17 мм). При контрольном В-сканировании орбит отмечалось уменьшение объема ретробульбарной зоны и толщины экстраокулярных мышц. Острота зрения обоих глаз составила 1,0 без коррекции. ВГД правого глаза – 23 мм рт. ст., левого – 21 мм рт. ст.
Для амбулаторного долечивания были назначены инстилляции в конъюнктивальную полость 0,1% раствора дексаметазона короткими курсами – 2-кратно в течение 5 дней с повторением через 10 дней в течение 2 мес.
Спустя 3 мес. жалобы отсутствовали. Положение глаз в орбите было правильным, симметричным. Признаки левостороннего экзофтальма минимальные: ширина глазной щели превышала таковую на парном глазу на 2 мм. Движения глазных яблок обоих глаз – в полном объеме. Показатели экзофтальмометрии правого глаза – 15 мм рт. ст., левого – 16 мм рт. ст. Острота зрения обоих глаз без коррекции составила 1,0. Оптические среды прозрачные, сетчатка и диск зрительного нерва не изменены.
Почти полное исчезновение проявлений данного заболевания и заметная положительная динамика со стороны офтальмологического статуса свидетельствовали о переходе заболевания из острой фазы в фазу реконвалесценции.
Таким образом, описанный нами клинический случай эндокринной офтальмопатии при эутиреоидной болезни Грейвса представляет практический интерес в связи с трудностью выявления основной причины экзофтальма – при отсутствии нарушения функций щитовидной железы как основного пускового механизма этой патологии. В подобных ситуациях клиницистам следует иметь настороженность в плане патологии щитовидной железы, поскольку некоторые географические регионы, такие, в частности, как Дальний Восток, являются эндемичными по этому заболеванию. Своевременная ранняя диагностика заболевания является залогом успешного лечения эутиреоидной болезни Грейвса. Но эти пациенты должны длительное время наблюдаться у эндокринолога, поскольку впоследствии у половины из них повышается риск развития диффузно-токсического зоба.

Литература
1. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты: руководство для врачей. 2-е изд. М.: ООО «Медицинское информационное агентство», 2008. 256 с.
2. Калинин А.П., Можеренков В.П., Прокофьева Г.Л. Офтальмоэндокринология. М.: Медицина, 1998. 159 с.
3. Бровкина А.Ф., Толстухина Т.Л., Александрова Г.Ф., Котова Г.А. Эутиреоидная болезнь Грейвса (проблемы диагностики и лечения) // Вестник офтальмологии. 2001. № 4. С. 34–36.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak