Аутотрансплантация лоскута пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи при экссудативной возрастной макулодистрофии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 12.02.2007 стр. 7
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Алпатов С.А., Щуко А.Г., Малышев В.В. Аутотрансплантация лоскута пигментного эпителия сетчатки и хориоидеи при экссудативной возрастной макулодистрофии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2007. №1. С. 7

Autologous transplantation of pigment epithelium flap of retina and choroid in patients with exudative age-related macular degeneration

S.A. Alpatov, A.G. Schuko, V.V. Malyshev
Irkutsk department of MNTK “Eye microsurgery” named after acad. Fedorov S.N.
Purpose: To study the efficacy of surgical removal of subfoveal choroidal neovascular membrane (CNM) with subsequent transplantation of autologous midperipheral full-thickness flap of retinal pigment epithelium (RPE) with 180° peripheral retinotomy in patients with exudative age-related macular degeneration (AMD).
Materials and methods: Operation of RPE flap transplantation was performed in 5 patients with wet type of AMD. Observation period was 1,5 years. In postoperative period all patients received topical corticosteroids and antibiotics. Phacoemulsification was made in 3 patients in 3 weeks before operation and in 2 patients– directly before vitrectomy.
Before and after operation visometry, light retinal sensitivity with analyzer LD-400 “Dicon” (USA), Optical Coherent Tomography (OCT) and fluorescent angiography were examined.
Results: Visual acuity stabilized in 3 patients, and increased in 1 patient. There was decrease of visual acuity in 1 patient because of the development of retinal detachment. Point of fixation in 2 patients was located within the flap borders. This may be the evidence of its functional consistency.
Conclusion: Autologous transplantation of pigment epithelium flap of retina and choroid in patients with exudative AMD is possible. Our data allows considering this to be the perspective direction of further investigations.
Введение. На протяжении последних двух десятилетий возрастная макулодистрофия (ВМД) [3] является ведущей причиной необратимого снижения центрального зрения у лиц старше 50 лет [1,12]. Значительное снижение зрения у пациентов с ВМД в 80–90% происходит, как правило, именно при экссудативной форме макулодистрофии, которая характеризуется развитием субретинальной неоваскуляризации [4]. При этом новообразованные сосуды хориоидеи прорастают через мембрану Бруха под пигментный эпителий сетчатки (ПЭС), а также через него в субретинальное пространство. Нарушение функций мембраны Бруха и ПЭС ведет к неизбежной гибели фоторецепторов в макуле и резкому снижению остроты зрения до сотых в течение 2 лет [9].
На сегодняшний день лечение субретинальной неоваскуляризации остается проблемой, далекой от своего разрешения. Транспупиллярная лазерная коагуляция субретинальных неоваскулярных мембран (СНМ) возможна только в ограниченном количестве случаев при экстра– и юкстафовеолярной локализации мембраны [7]. Эффективность применения фармакологических методов лечения с использованием визудина, макугена, люцентиса и авастина пока еще недостаточно убедительна [5]. Были предложены различные хирургические методики, и прежде всего удаление СНМ через маленькое ретинотомическое отверстие. Однако оказалось, что подобное вмешательство неизбежно ведет к повреждению ПЭС, мембраны Бруха и хориокапилляров и соответственно не улучшает зрительные функции [8, 10]. Предложенная R. Machemer с соавт. в 1993 г. транслокация макулы не получила распространения вследствие ее малой эффективности, большого количества серьезных осложнений, и прежде всего развития пролиферативной витреоретинопатии [6].
С целью восстановления целостности разрушенного слоя ПЭС предпринимались попытки трансплантации под макулу клеток пигментного эпителия, аспирированных из периферических отделов сетчатки пациента. Авторы не получили убедительных данных о сохранении жизнеспособности пересаженных клеток. Тем более, что и мембрана Бруха, и хориокапилляры в этом случае оставались поврежденными [2].
В 2003 г. Jan van Meurs c соавт. впервые опубликовали результаты первых операций по трансплантации под макулу взятого с периферии, дистрофически не измененного единого блока ПЭС и хориоидеи [11]. Имплантация лоскута под макулу производилась через маленький ретинотомический разрез, через который перед этим была удалена СНМ. Восстановление перфузии сосудов пересаженного лоскута было подтверждено с помощью ангиографии с индоциановым зеленым [11]. В то же время, на наш взгляд, такой подход не позволяет в достаточной степени контролировать удаление СНМ, способствует дополнительной травматизации уже измененной макулярной сетчатки, а введение здорового лоскута через небольшой разрез вызывает дополнительную потерю клеток пигментного эпителия при его трении о сетчатку. Более того, небольшие размеры ретинотомии ограничивают величину имплантируемого лоскута.
Соответственно, целью работы явилось исследование возможности улучшения зрения путем аутотрансплантации ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД с использованием периферической ретинотомии протяженностью 180°.
Материалы и методы
Проанализированы результаты хирургического лечения 5 пациентов с обширной экссудативной ВМД, которым в Иркутском филиале МНТК «Микрохирургия глаза» была выполнена трансплантация свободного лоскута ПЭС + хориокапилляры. Срок наблюдения составил не менее 1,5 лет. Операция включала стандартную трансцилиарную витрэктомию с отделением и максимальным удалением стекловидного тела, индукцию отслойки сетчатки путем субретинального введения физиологического раствора через ретинотомию. Далее высокочастотным витреотомом сетчатка отсекалась от зубчатой линии на 180° в меридиане от 8 до 2 часов в правом глазу и от 10 до 4 часов в левом глазу. В отличие от ретинотомии с помощью ножниц ретинотомия с использованием витреотома за счет присасывающего действия на сетчатку позволяет избежать повреждения сосудистой оболочки и, соответственно, обильных кровотечений. Отслоенная и отсеченная от периферии сетчатка отворачивалась книзу и кнутри. СНМ захватывалась пинцетом и медленно, при максимальном подъеме внутриглазного давления во избежание кровотечения из приводящего сосуда, отделялась от подлежащих тканей и удалялась с помощью витреотома. На следующем этапе операции в области экватора в верхне–наружном сегменте глазного дна с целью гемостаза выполнялась диатермокоагуляция сосудистой оболочки около 3 ДД в диаметре. Ножницами внутри кольца коагуляции выкраивался округлый лоскут ПЭС и хориоидеи до склеры. Следует отметить, что после выкраивания лоскут несколько уменьшался в размерах и лишь немного превышал 2 ДД в диаметре. После выкраивания лоскут захватывался пинцетом и помещался на место удаленной СНМ под макулу. Сетчатка расправлялась и фиксировалась к подлежащим тканям декалином. Далее в 3 ряда выполнялась лазерная ретинопексия по краю отсеченной сетчатки. После дополнительного введения декалина производился его обмен на силиконовое масло. В послеоперационном периоде пациенты получали стандартное лечение в виде инстилляций и парабульбарных инъекций кортикостероидов и антибиотиков. Всем прооперированным больным было рекомендовано по возможности сохранять положение на боку, противоположном оперированной стороне. Через 3 – 4 месяца после операции силикон удалялся. Факоэмульсификация катаракты с имплантацией акриловой ИОЛ через малый разрез выполнена 3 больным за 3 недели до операции, еще двум – непосредственно перед витрэктомией.
До – и послеоперационные исследования включали определение остроты зрения, световой чувствительности сетчатки с помощью анализатора LD–400 фирмы «Dicon» (США), оптическую когерентную томографию (Optical Coherent Tomography – OCT), флюоресцентную ангиографию (ФАГ).
Результаты
До операции у всех пациентов в макуле определялась экссудативная отслойка сетчатки, как правило, доходящая до главных сосудистых аркад. У всех больных по краю экссудативного участка имелись участки хориоретинальной атрофии и диспигментации, у двух из них субретинальное содержимое имело серозно–геморрагический характер. По данным ОСТ толщина сетчатки достигала 750 мкм с включением киcт до 420 мкм в диаметре. СНМ определялась в виде слоя плотной ткани между сетчаткой и хориоидеей, ее размеры были несколько меньше, чем границы экссудативной отслойки сетчатки (рис. 1). ПЭС и хориокапилляры в зоне отслойки были разрушены. На ФАГ величина СНМ у всех больных была не менее 2 диаметров диска зрительного нерва и соответствовала размерам, определяемым с помощью ОСТ.
Основные клинические характеристики прооперированных пациентов представлены в таблице 1. Видно, что все больные были в возрасте 70 лет и старше. Острота зрения до операции варьировала от 0,01 до 0,05. Длительность снижения зрения составляла от 5 мес. до 2 лет.
После операции во всех 5 случаях пересаженный лоскут пигментного эпителия и хориоидеи располагался под макулой на месте удаленной СНМ, был центрирован, имел достаточно четкие границы и окрашен в коричневый цвет. У 3 пациентов по краю лоскута определялось сероватое фиброзное кольцо (рис.2). Вокруг трансплантата, как правило, имелась зона хориоретинальной атрофии большей или меньшей степени выраженности на месте удаленной СНМ и ранее окружавшей мембрану экссудативной отслойки сетчатки.
В результате операции острота зрения стабилизировалась у 3 пациентов, у одного улучшилась на 0,05. У 1 пациента с развитием отслойки сетчатки острота зрения ухудшилась. Точка фиксации у 2 пациентов располагалась в пределах пересаженного лоскута, что, на наш взгляд, указывает на его функциональную состоятельность.
На ОСТ между сетчаткой и хориоидеей определялся оптически плотный трансплантат с ровными четкими границами. Интраретинальные кисты не определялись. Сетчатка над трансплантатом оставалась несколько утолщена.
За время наблюдения повторного развития СНМ не отмечено ни в одном случае.
Всем пациентам производилось удаление хрусталика. У 3 пациентов, которым удаление катаракты было выполнено заранее, на момент витрэктомии отмечался фиброз передней капсулы хрусталика, что, однако, не оказывало заметного влияния на визуализацию в ходе операции. В тех случаях, когда факоэмульсификация выполнялась непосредственно перед витрэктомией, использовался склеральный доступ с последующим ушиванием его двумя узловыми швами. В этом случае при нестабильности передней камеры в ходе операции ее заполняли вискоэлластиком. Задняя капсула хрусталика для улучшения прозрачности, а также для профилактики ее фиброза во всех случаях иссекалась в оптической зоне диаметром до 3–4 мм.
У одной пациентки через 1,5 месяца после операции развилась отслойка сетчатки. Именно у нее было отмечено значительное кровотечение из приводящего к СНМ сосуда. Несмотря на то, что кровотечение было остановлено, а излившаяся кровь удалена, это могло стать причиной развития пролиферативной витреоретинопатии. После наложения циркляжа и дополнительного интравитреального вмешательства с удалением образовавшихся пролифератов сетчатка прилегла.
Несомненно, представленное исследование носит предварительный характер. Необходимо сравнить функциональные результаты этого исследования с естественным течением ВМД. Изменения остроты зрения, как улучшение, так и ухудшение, происходили в небольших границах. Однако выраженность дистрофических изменений всех слоев сетчатки в макуле до операции не позволяла надеяться на серьезное улучшение зрения.
В результате исследования, на наш взгляд, становится ясным, что аутотрансплантация свободного здорового лоскута ПЭС + хориоидея, взятого со средней периферии, технически возможна. Использование периферической ретинотомии на 180° открывает достаточный доступ к субретинальной мембране, позволяет легко ее удалить и трансплантировать на место поврежденных тканей свободный лоскут достаточной величины без потери клеток ПЭС.
Заключение
Аутотрансплантация ПЭС и хориоидеи у пациентов с экссудативной ВМД технически осуществима. Пересаженный лоскут может сохраняться и функционировать более 1,5 лет. На наш взгляд, представленные результаты свидетельствуют о перспективности исследований в данном направлении.

Статья принята в печать 18 декабря 2006 г.







Литература
1. Либман Е.С., Толмачев Р.А., Шахова Е.В. Эпидемиологические характеристики по инвалидности вследствие основных форм макулопатий // В сб. «II всероссийский семинар «Макула 2006». Тезисы докладов».– Ростов–на–дону.–2006.– С.15–17.
2. Binder S., Stolba U., Krebs I., et al. Transplantation of autologus retinal pigment epithelium in eyes with foveal neovascularisation from age–related macular degeneration: a pilot study // Am. J.Ophthalmol..– 2002.– Vol.133.–P.215–225.
3. Bird A.C., Bressler N.M., Bressler S.B., et al. An international classification and grading system for age–related maculopathy and age–related macular degeneration. The International ARM Epidemiological Study Group // Surv. Ophthalmol .–1995.–Vol.39.– P.367–374.
4. Ferris III F.L., Fine S.L., Hyman L. Age–related macular degeneration and blindness due to neovascular maculopathy // Arh. Ophthalmol.–1984.– Vol.102.–P.1640–1642.
5. Freeman W.R., Falkenshtain I.. Avastin and new treatment for AMD: Were are we? // Retina.–2006.– Vol.26.– P.853–858.
6. Machemer R., Steinhorst U.H., Retinal separation, retinotomy, and macular relocation: A surgical approach for age–related macular degeneration? // Graefes Arch. Clin. Ex.p Ophthalmol.– 1993.–Vpl.231.–P.635–641.
7. Macular Photocoagulation Study Group. Argon Laser photocoagulation for neovascular maculopathy. Five–year results from randomized clinical trials. // Arch. Ophthalmol.–1991.–Vol.109.–P.1109–1114.
8. Submacular Surgery Trials (SST) Research Group. Surgery for subfoveal choroidal neovascularization in age–related macular degeneration: quality of life findings, SST Report Number 12 // Ophthalmology .– 2004.–Vol.111.– P. 1981–1992.
9. The Moorfields Macular Study Group. Treatment of senile disciform macular degeneration: a single–blind randomized trial by argon laser photocoagulation // Br. J. Ophthalmol.– 1982.–Vol.66.–P. 745–753.
10. Thomas M.A., Dickinson J.D., Melberg N.S., Ibanez H.E., Dhaliwal R.S. Visual results after surgical removal of subfoveolar neovascular membranes // Ophthalmology.–1994.–Vol.101.–P.1384–1396.
11. Van Meurs J.C., van Den Biesen. Autologous retinal pigment epithelium and choroid translocation in patients with exudative age–related macular degeneration: Short–term follow–up // Am. J. Ophtalmol.– 2003.– Vol.136.– N4.– P.688–695. 
12. Vingerling J.R., Dielemans I., Hofman A., et al. The prevalence of age–related maculopathy in the Rotterdam Study // Ophthalmology.– 1995.– Vol.102.–P.205–210.
13. Williamson T.H., Angunavela R.I. A new way to move RPE in ARMD // Deutsche Retinogische Gesellschaft BEAVRS meeting.– Manchester.–2004.– 23p.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak