Zolotarev A.V., Shevchenko M.V., Malov V.M., Saprykina A.G., Karlova E.V.
Due to the reconstruction of public health services in Russia the role of the regions in taking administrative decisions constantly increases. The recently established general practice service is expected to reveal glaucoma.
The necessity of founding a regional coordinating structure which would assist the co-operation of all sections of antiglaucomatous work appears to be obvious.
The Samara regional glaucoma center is engaged in educational, methodological, rehabilitational and medical activities.

Cреди всех проблем противоглаукомной работы блок организационных вопросов является наиболее важным и практически значимым на текущий момент (Еричев В.П., 2004; Алексеев В.Н., Малеванная О.А., 2003). Тенденции неуклонного роста заболеваемости глаукомой и слепоты от глаукомы в условиях значительных социально-экономических изменений в обществе диктуют настоятельную необходимость поиска путей совершенствования организационной структуры противоглаукомной службы в каждом из ее разделов: организационном, методическом, лечебном, диагностическом, системе выявления и диспансерного наблюдения больных глаукомой с учетом региональных особенностей.
В последние годы произошли значительные изменения в системе оказания медицинской помощи населению РФ. Появились и успешно развиваются страховая медицина, медицинские предприятия на основе частной собственности, в практическое здравоохранение внедрена служба общеврачебной практики. Перестройка системы здравоохранения разрушила многие отработанные ранее ее механизмы (Мошетова Л.К. с соавт., 2004; Стародубов В.И. с соавт., 1997; Шевченко Ю.Л., 2002). Проблема глаукомы, как социально зависимого заболевания, в полной мере отражает эти тенденции.
Практически не существует старая система активного выявления глаукомы (профосмотры), система диспансерного наблюдения пациентов с глаукомой работает с большими сбоями или не работает вовсе (Нестеров А.П., 2004). Актуальность проблемы усиливается фактическим отсутствием современных приказов федерального уровня, определяющих работу противоглаукомной службы в изменившихся экономических условиях и при современном социальном раскладе в обществе. Кроме того, недостаточное финансирование отрасли диктует потребность поиска и внедрения новых организационных решений, позволяющих эффективно решать проблемы противоглаукомной работы в рамках ограниченного бюджетного финансирования.
В этих условиях произошло повышение роли регионов в принятии и реальном осуществлении конкретного управленческого решения в системе здравоохранения. Регионам фактически предоставлена значительная самостоятельность в решении организационных вопросов здравоохранения в целом и противоглаукомной работы, в частности.
На преимущества централизованной системы оказания квалифицированной медицинской помощи указывают многие авторы. Только централизованная система позволяет разработать и соблюдать на практике отраслевые стандарты противоглаукомной деятельности, быстро внедрять последние научные разработки, обучать медицинский персонал ведению больных, пролеченных на основе последних технологий медицинской науки, позволит стандартизировать сбор информации о глаукоме, определить реальные потребности в диагностических и лечебных мероприятиях, в количестве и номенклатуре медикаментов, оборудования, кадрах и т.д. (Макаров П.Г., 1987; Южаков А.М. с соавт., 2000; Тахчиди Х.П., Шпак А.А., 2004). Перечисленные факторы обусловливают, на наш взгляд, необходимость централизации всей противоглаукомной работы в пределах субъекта Федерации, объединения ее в единую функциональную систему.
Необходимость централизации работы становится еще более очевидной при анализе проблемы выявления глаукомы на современном этапе.
Раннее выявление глаукомы безусловно, один из самых болезненных вопросов противоглаукомной работы в текущее время в стране. Его проблемы делятся на диагностические и организационные, причем ведущими в настоящее время являются вторые (Еричев В.П., 2004). В последние годы произошли не только количественные изменения показателей выявления глаукомы, но и значительные качественные изменения самой системы выявления. Анализ эффективности выявления глаукомы на современном этапе на примере Самарской области выявил следующие тенденции:
1. Прогрессирующий рост показателей выявляемости глаукомы по обращению, составивший 30% за последние 5 лет.
2. Рост абсолютного числа выявляемых в течение года больных в 4 раза за последние 20 лет.
3. Снижение доли впервые выявленных пациентов в начальной стадии процесса с 54% до 36,3% за последние 5 лет и увеличение в терминальной стадии с 4,2% до 8,2% за аналогичный промежуток времени.
При анализе современного состояния проблемы выявления глаукомы с организационной точки зрения в Самарской области следует отметить следующие важнейшие факторы:
1. Снижение доли активных осмотров на глаукому в выявлении заболевания до 4,7%. Выявление глаукомы на текущий момент в массовом масштабе – это выявление по обращаемости, т.е. заведомо позднее выявление, что, и определяет неблагоприятную статистику инвалидности. 2. Следующим важным элементом изменения старой схемы выявления глаукомы является уже произошедшее включение службы семейной медицины (общеврачебной практики) в этот процесс.
Российское здравоохранение делает самые первые шаги по внедрению этой службы в практику оказания помощи населению. С 1994 года началось поэтапное внедрение врачей общей практики (ВОП) в практику здравоохранения, одной из целей которого является частичное выведение узких специалистов из амбулаторной сети. В связи с началом работы ВОП в Самарской губернии в 1999 г. были впервые сокращены ставки окулистов, а в 1997 г. впервые зарегистрировано уменьшение числа посещений окулистов за счет приема врачей общей практики. В новых условиях работы к окулистам предъявляются требования как к консультантам, тесно взаимодействующим с врачами общей практики и берущим на себя наиболее тяжелую патологию.
Институт врача общей практики является центральным звеном в проводимой реформе здравоохранения в масштабе РФ. Нормативно-правовые акты, регламентирующие его работу (Приказы МЗ РФ №237 от 1992 г. и № 350 от 2002 г.) предписывают ВОП самостоятельно проводить скрининг на социально значимые заболевания, к которым отнесена и глаукома. Это придает особое значение законодательному и методическому определению взаимодействия этой службы с узкими специалистами: в настоящий момент в литературе отсутствуют публикации, посвященные взаимодействию офтальмологов и врачей обшей практики в сфере выявления глаукомы.
Опыт Самарской области по внедрению института общеврачебной практики в систему здравоохранения позволяет сформулировать основные проблемы, препятствующие на данный момент полноценному участию врачей обшей практики в выявлении глаукомы:
1. Несоответствие нормативно-правовой базы и существующей системы выявления глаукомы. Офтальмологические приказы, касающиеся выявления глаукомы, безнадежно устарели, а приказов, регламентирующих работу врача общей практики по выявлению глаукомы просто не существует.
2. Отсутствие у сотрудников службы ВОП «настороженности» в плане выявления глаукомы из-за отсутствия профессиональных контактов с окулистами и главными специалистами-офтальмологами.
3. Отсутствие необходимого оснащения для проведения скрининга на глаукому. Перечень офтальмологического оборудования, находящегося в распоряжении врача общей практики включает только тонометр Маклакова и офтальмоскоп (Приложение №5 приказа МЗ РФ от 2002 г.), в нем отсутствуют периметры.
4. Отсутствие у врачей и медсестер общей практики навыков скрининг-исследований на глаукому.
Зарубежный опыт свидетельствует о возможности успешного участия врачей общей практики в выявлении глаукомы (Нобель Дж., 2004), однако с этой целью необходимо внесение серьезных организационных и методических корректив как на федеральном (приведение в соответствие нормативно-правовых актов, регламентирующих работу и оснащение офтальмологов и врачей общей практики по выявлению глаукомы), так и на региональном уровнях.
На региональном уровне очевидна необходимость координирующего образования, позволяющего интегрировать службу ВОП в существующую практику выявления глаукомы. Таким образованием может быть областной глаукомный центр, обладающий соответствующими полномочиями.
При наличии координирующего звена современная оптимальная схема выявления глаукомы с участием врачей общей практики выглядит следующим образом (схема 1).
С учетом вышеперечисленных факторов нами разработана и внедрена на территории Самарской области модель противоглаукомной службы на основе единой многоуровневой организационной системы. Центральным связующим и координирующим звеном системы является областной глаукомный центр, созданный приказом Министерства здравоохранения Самарской области в 2002 г. на базе Самарской офтальмологической клинической больницы им. Т.И.Ерошевского и обладающий соответствующими функциями и полномочиями (схема 2).
Кроме диагностической и лечебной деятельности, основной задачей Центра является функциональное объединение всех медицинских учреждений области, независимо от форм собственности, занимающихся выявлением и лечением глаукомы, координация их работы и соответствующее методическое обеспечение.
Основу центра составило специализированное глаукомное отделение на 70 коек. Для реализации всех функций центра были введены следующие дополнительные ставки: заведующий центром, офтальмолог-консультант для амбулаторной работы, врач лазерного центра, врач-статистик, медицинский психолог. Необходимым структурным подразделением глаукомного центра является дневной стационар.
Областной глаукомный центр работает, главным образом, в рамках обязательного медицинского страхования, подчиняется главному специалисту по офтальмологии министерства здравоохранения Самарской области. Финансовый механизм его работы полностью вписывается в схему работы больницы.
Многоуровневая система оказания помощи глаукомным больным в Самарской области с учетом появления областного глаукомного центра выглядит следующим образом:
– служба общеврачебной практики;
– окулисты поликлиник;
– межрайонные глаукомные центры;
– глазные стационары;
– областной глаукомный центр;
– главный офтальмолог.
Схема взаимодействия этих структур имеет следующий вид (схема 3). Областной глаукомный центр заполняет пробел в координации всех уровней, который образовался в настоящий момент, и позволяет адаптировать систему противоглаукомной службы к реалиям сегодняшнего здравоохранения. Централизованная система противоглаукомной работы позволяет интегрировать службу ВОП в офтальмологическую систему выявления глаукомы.
Рост значения глаукомы, как медико-социальной проблемы, диктует необходимость не только совершенствования существующих форм противоглаукомной работы и разработки и внедрения новых ее форм. Важнейший вид деятельности Центра – образовательная деятельность, виды которой представлены на схеме 4.
Формы деятельности: стационарные и выездные семинары, лекции, «круглые столы», практические занятия.
Просветительская деятельность Центра представлена в виде «школы глаукомного больного», издании специальной литературы, телефона «Горячая линия – глаукома», популяризации проблемы в СМИ.
Крайне низкий уровень информированности пациентов с глаукомой о своем заболевании отмечают многие авторы: Нестеров А.П. (2003), Фокин В.П. с соавт. (2004), Курзаева Н.С. с соавт.,(2004), что придает этой деятельности особое значение.
В рамках работы Самарского областного глаукомного центра впервые внедрена поэтапная система психологической реабилитации глаукомных больных, разработанная на основе изучения особенностей их психологического статуса. Начальный этап психологической реабилитации больного глаукомой имеет место в рамках «школы глаукомного больного» и помогает ему адаптироваться к «пожизненному» диагнозу и научиться «жить с глаукомой», завершающий – в условиях глаукомного стационара позволяет сформировать положительные мотивации в лечении и настроиться на хирургическое вмешательство.
Таким образом, централизованная система противоглаукомной помощи позволяет реализовать комплексный подход к проблеме на территории региона: совершенствовать организацию диагностического и лечебного процесса, внедрять новые формы работы, осуществлять меры по совершенствованию льготной медикаментозной помощи больным глаукомой.