Диабетологические центры – новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 12.11.2001 стр. 148
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е. Диабетологические центры – новый этап в создании специализированной помощи больным с диабетической ретинопатией // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №4. С. 148

Diabetologic centers – a new step in creation of

specialized help for patients with diabetic retinopathy
Astahov Yu.S., Shadrischev F.E.
Article is devoted for description of peculiarities of specialized help for patients with diabetes mellitus and possibilities of improvement of the system of out–patient observation. Besides, authors discussed in details the epidemiology of diabetes mellitus.

Сахарный диабет (СД) и его осложнения – одна из важнейших медико–социальных и экономических проблем современного здравоохранения. В структуре инвалидности и смертности пациентов, страдающих диабетом, лидирующее положение занимают его поздние осложнения. Так как с увеличением продолжительности жизни их вероятность возрастает, эта проблема приобретает особую актуальность, особенно если учесть профилактическую направленность диабетологии. Современная концепция ведения больных диабетом трактует данное заболевание, как определенный «образ жизни». Такой подход ставит на первое место систему высокоэффективного амбулаторного наблюдения за больными, при которой заболевание должно как можно меньше влиять на образ жизни, а больной должен стать максимально независимым, при этом активнее участвуя в лечебном процессе вместе с врачом. Поражение сетчатки (диабетическая ретинопатия) при сахарном диабете занимает особое место, так как существенно влияет на качество жизни больных.
Диабетическая ретинопатия (ДР) – специфичное позднее сосудистое осложнение сахарного диабета – является основной причиной слепоты среди лиц трудоспособного возраста в развитых странах. Она составляет 80–90% от всей инвалидности по зрению, обусловленной сахарным диабетом [Kohner E.M. et al., 1992].
Распространенность диабетической ретинопатии достаточно велика и в основном зависит от длительности и типа сахарного диабета. При инсулинозависимом сахарном диабете (ИЗСД) она редко выявляется в момент постановки диагноза. Однако через 20 лет после начала заболевания практически все эти больные будут страдать ретинопатией, из них примерно у 2/3 пациентов она будет выявляться в пролиферативной стадии [Klein R. et al., 1984].
У 1/3 лиц, страдающих инсулинонезависимым сахарным диабетом (ИНЗСД), ретинопатия выявляется при установлении диагноза. Через 20 лет после начала заболевания примерно у 2/3 этих больных будет диагностирована ДР, при этом у пятой части – в пролиферативной стадии [Stratton I.M. et al., 1995]. Необходимо учитывать, что подавляющее большинство больных с диабетическими поражениями сетчатки – это больные ИНЗСД, вследствие большей распространенности этого типа СД.
После принятия в 1989 г. Сент–Винсентской декларации в странах Европы и в России началась разработка и внедрение комплексных программ по выявлению и лечению сахарного диабета и его осложнений. Принципиальная значимость Сент–Винсентской декларации заключалась в том, что она ставила конкретные цели, которые можно было реально достичь на базе уже имеющихся научных знаний о диабете, применяя уже выработанные и доказавшие свою эффективность методы, пригодные для различных стран и местных условий.
Среди практических рекомендаций, сформулированных в Сент–Винсентской декларации, было «усиление наиболее передовых центров, специализирующихся на предоставлении медицинской помощи, обучении и научных исследованиях в области диабета, а также создание новых центров такого рода в местах, где это необходимо и где имеются достаточные для этого возможности» [WHO/IDF Europe, 1990]. При этом подчеркивалось, что существуют различные потенциальные препятствия для предотвращения поздних осложнений сахарного диабета. Так, по мнению Исследовательской группы ВОЗ (1994) основными препятствиями для высокоэффективной профилактики слепоты, обусловленной диабетической ретинопатией, являются:
• отсутствие у больных сахарным диабетом информации о ДР и ее последствиях;
• отсутствие у врачей первичного звена представления об угрожающей зрению ДР, поскольку очень часто она протекает бессимптомно;
• отсутствие у врачей первичного звена представления о преимуществах своевременного выявления ДР и эффективности ее лечения с помощью лазеркоагуляции;
• отсутствие необходимых офтальмоскопических навыков у врачей первичного звена;
• отсутствие лазерных установок для лечения ДР;
• отсутствие опытных офтальмологов, специализирующихся на лечении ДР.
Поэтому даже в тех странах, где программы скрининга ретинопатии и динамического наблюдения за больными СД существуют уже давно, за консультацией обращаются менее половины пациентов, нуждающихся в офтальмологическом осмотре [Witkin S.R. et al., 1984; Bischoff P., 1989, 1993; Sprafka J.M. et al., 1990; Porta M. et al., 1991; Kozousek V. et al., 1993]. Менее половины обратившихся получают адекватное офтальмологическое обследование [Jones R.B. et al., 1989; Stead J.W. et al., 1991; Sullivan F.M. et al., 1994]. Постановка правильного диагноза и выбор верной тактики ведения отмечается лишь в 30–49% случаев [Awh C.C. et al., 1991; Bibby K. et al., 1992].
Эти данные и понимание того, что, опираясь на уже имеющиеся муниципальные медицинские структуры, нельзя решить проблему организации высококачественной специализированной помощи больным СД, способствовали тому, что руководство здравоохранения Санкт–Петербурга в 1994 г. (за два года до принятия основных нормативных актов на федеральном уровне) приняло решение о создании городского диабетологического центра – первого на территории Российской Федерации. Наличие в штатной структуре диабетологического центра врачей различных специальностей (эндокринологов, офтальмологов, невропатолога, ангиохирурга, педиатра) позволило вывести специализированную помощь больным с осложнениями СД на качественно новый уровень. В частности, впервые на практике, в рамках муниципального лечебно–диагностического учреждения амбулаторного звена, был осуществлен комплексный подход к ведению пациентов с поражениями органа зрения диабетического генеза.
Внедрению подобной организации лечебно–диагностического процесса предшествовало проведение на базе городского диабетологического центра Санкт–Петербурга ряда исследований с целью получить четкую информацию о распространенности и прогрессировании диабетической ретинопатии, факторах риска, влияющих на них, а также об эффективности различных способов лазеркоагуляции сетчатки [Астахов Ю.С. с соавт., 1997, 2000; Шадричев Ф.Е., 2000; Шадричев Ф.Е. с соавт., 2001]. Такие исследования могли быть проведены только в условиях специализированного центра, поскольку основным принципом комплексного ведения пациентов с поздними осложнениями СД является возможность для врачей, осуществляющих наблюдение за больным, получать и использовать в своей работе информацию, поступающую от других специалистов.
Первая часть исследования, посвященная оценке распространенности диабетических поражений сетчатки, основана на данных обследования 3059 пациентов с СД (974 из них страдали ИЗСД, 2085 – ИНЗСД). Среди больных ИНЗСД 1433 человека принимали таблетированые сахароснижающие препараты, а 652 – находились на инсулинотерапии. Для оценки тяжести диабетической ретинопатии использовалась рекомендуемая ВОЗ классификация Е.М.Kohner и М.Роrta (1991), в которой выделялось три основных стадии: непролиферативная, препролиферативная и пролиферативная ретинопатия. Макулярным отеком считалось любое утолщение сетчатки, локализованное на расстоянии 1 DP (diametrum papillae – один диаметр диска зрительного нерва – 1500 микрон) от центра макулы.
Из числа всех обследованных диабетическая ретинопатия была выявлена у 1521 больного (49,8%). Причем у 30,3% пациентов ДР выявлялась на непролиферативной стадии, у 11,6% – на препролиферативной и у 7,9% – на пролиферативной. Важно отметить, что у 46,5% пациентов с пролиферирующей ретинопатией выявлялись факторы высокого риска значительной потери зрения (преретинальная или витреальная геморрагия, неоваскуляризация диска зрительного нерва больше 1/3 DP, неоваскуляризация сетчатки больше 1/2 DP). Следует подчеркнуть, что распространенность этих факторов была различна у лиц с ИЗСД и ИНЗС (53,3% и 37,5% соответственно).
Значительный интерес представляли данные, полученные при изучении зависимости частоты диабетической ретинопатии от длительности и типа СД (рис. 1).
Как видно из приведенных данных, частота ДР у всех больных находится в прямой зависимости от длительности течения СД. У пациентов с ИЗСД (как правило, молодого возраста) происходит скачкообразное увеличение распространенности ДР в промежутке 6–10 лет от начала заболевания (67,7% против 11,6% при длительности диабета менее 5 лет). Далее частота ретинопатии среди таких больных возрастает постепенно, достигая своего пика (97,4%) после 30 лет от начала заболевания.
Нельзя не обратить внимание на то, что у лиц с длительностью ИНЗСД менее 5 лет ДР выявляется значительно чаще, чем при ИЗСД. Можно предположить, что это обусловлено низкой выявляемостью ИНЗСД, что в свою очередь приводит к увеличению скрытого периода (от момента появления диабета до его диагностики). Следовательно, пациенты данной категории должны быть осмотрены офтальмологом сразу же после выявления диабета.
Обращает на себя внимание значительная разница в распространенности ДР у лиц с различным типом терапии ИНЗСД. Если на ранних сроках диабета (до пяти лет) этот разрыв не очень большой – 29,9% у пациентов, получающих таблетированные сахароснижающие препараты, и 35,5% у больных, находящихся на инсулинотерапии, то с увеличением длительности диабета он растет, достигая максимума в период 11–20 лет от начала заболевания (37,7% и 71,2% соответственно). Таким образом, при ИНЗСД тип терапии является очень важным фактором, влияющим на распространенность ДР. Это необходимо учитывать офтальмологам, особенно принимая во внимание тот факт, что инсулинотерапия в последнее время достаточно часто применяется для предотвращения тяжелой гипергликемии у больных ИНЗСД. Уменьшение частоты ретинопатии после 20 лет заболевания, возможно, связано с высокой смертностью среди тех больных ИНЗСД, у которых наблюдается более тяжелое течение диабета.
Этими же причинами, видимо объясняется снижение распространенности тяжелых форм ДР (препролиферативной и пролиферативной) у больных ИЗСД при длительности диабета более 30 лет и у пациентов, страдающих ИНЗСД в течение 10 и более лет (рис. 2).
В то же время столь значительный удельный вес тяжелых форм ДР (до 70,3% в группе пациентов с ИЗСД и до 48,0% – с ИНЗСД) указывает на наличие значительной группы больных СД, которые нуждаются в массивном лазерном вмешательстве (панретинальной лазеркоагуляции) – основном способе лечения диабетических поражений сетчатки [WHO/IDF, 1990; Астахов Ю.С. с соавт., 2000]. Уже сейчас имеющиеся в Санкт–Петербурге лазерные центры не в состоянии обеспечить своевременное выполнение лазеркоагуляции данной категории больных. А значит – увеличивается период от момента диагностики ДР до начала лечения, что существенно снижает эффективность лазерного лечения.
Учитывая общую распространенность СД (3–5% населения), удельный вес тяжелых форм ДР и тот факт, что одна лазерная установка позволяет выполнить около 2500 сеансов панретинальной лазеркоагуляции в год (около 800–1000 глаз), можно сделать вывод, что необходимо 8–10 офтальмокоагуляторов только для решения проблемы панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при тяжелых формах ретинопатии.
Следовательно, при планировании материальных затрат, необходимых для оснащения лазерными установками муниципальных лечебных учреждений, работающих в рамках городской программы «Сахарный диабет», надо исходить из расчета – одна установка на 10000 больных сахарным диабетом. Это позволит создать в Санкт–Петербурге доступную для больных СД систему лечения ДР лазерными методами, что в конечном итоге будет экономически выгодно, если учитывать материальные затраты на выплату пособий по инвалидности, которые несет государство, а также косвенные потери из–за невозможности вносить свой вклад в производство большому числу лиц трудоспособного возраста со слабовидением и слепотой вследствие ДР. Разумеется, учесть моральные потери от человеческого страдания в материальном эквиваленте невозможно.
На необходимость увеличения мощностей лазерных центров Санкт–Петербурга указывают также данные, полученные нами в ходе исследования распространенности макулярного отека (рис. 3), единственно эффективным способом лечения которого, вне всякого сомнения, является лазеркоагуляция сетчатки.
Для оценки естественного прогрессирования ДР в течение 30 месяцев проводилось динамическое наблюдение за 917 больными СД, у которых либо отсутствовали признаки ДР, либо имела место непролиферативная или препролиферативная ретинопатия. Из них 369 пациентов страдали ИЗСД, 548 – ИНЗСД (320 человек получали таблетированные сахароснижающие препараты и 228 пациентов находились на инсулинотерапии). Если в процессе наблюдения у больного появлялись клинические признаки ДР или она переходила на следующую стадию, – это расценивалось, как прогрессирование заболевания.
Такое состояние было отмечено практически у каждого третьего больного. При этом у больных с ИЗСД прогрессирование составило 39,7%, у пациентов с ИНЗСД – 23,5% (р<0,01). Уровень прогрессирования зависел от исходной стадии ретинопатии: чем тяжелее ретинопатия, выявленная при первичном осмотре, тем больше была степень прогрессирования (табл. 1).
Обращает на себя внимание выявленный высокий уровень прогрессирования препролиферативной ДР до пролиферативной стадии как у больных, страдающих ИЗСД, так и у пациентов с ИНЗСД.
При попытке оценить влияние компенсации СД, уровня артериального давления, выраженности диабетической нефропатии на уровень прогрессирования ретинопатии были обнаружены следующие закономерности.
Во–первых, среди пациентов с хорошей компенсацией ИЗСД (уровень гликированного гемоглобина – HbA1c менее 8%) прогрессирование ретинопатии выявлено в 14,7% случаев, с неудовлетворительной компенсацией (уровень HbA1c более 10%) – в 45,1% (р<0,01). У больных с ИНЗСД это различие было менее выражено, но также было достоверно: 11,1% у пациентов с хорошей компенсацией и 27,5% у лиц с неудовлетворительной компенсацией (р<0,01).
Во–вторых, у больных ИЗСД с нормальным артериальным давлением (АД менее 140/90 мм рт.ст.) прогрессирование ретинопатии отмечено в 29,2 % случаев, а при повышенном (более 160/95 мм рт.ст.) – в 76,3% (р<0,01). У больных ИНЗСД не было получено достоверного различия по степени прогрессирования ретинопатии в зависимости от уровня АД (19,4% и 25,7% в соответствующих группах, р<0,05), что, скорее всего, связано с малым сроком наблюдения.
Наконец, в–третьих, у пациентов с ИЗСД без признаков диабетической нефропатии прогрессирование ретинопатии отмечено в 30,1% случаев, а у больных с выявленной нефропатией (от микроальбуминурии до хронической почечной недостаточности) прогрессирование ретинопатии наблюдалось в 59,2% случаев (р<0,01). При ИНЗСД прогрессирование ретинопатии отмечено в 15,4% и в 48,5% в соответствующих группах (р<0,01).
Эти данные указывают на то, что пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (HbA1c более 10%) или протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6–8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре и независимо от длительности сахарного диабета.
Подобной же тактики следует придерживаться при наличии артериальной гипертензии, несмотря на то, что в ходе исследования не удалось выявить значительных различий по уровню прогрессирования ретинопатии в группах больных ИНЗСД с нормотонией и повышенным АД. Данные литературы относительно взаимосвязи артериальной гипертензии и прогрессирования диабетической ретинопатии достаточно противоречивы [Лукашина Т.В., 1984; Klein R. et al., 1984; Janka H.U. et al., 1989; UKPDS, 1991; Kohner E.M. et al., 1996]. Со своей стороны, мы полагаем, что необходимо придерживаться точки зрения тех исследователей [Лукашина Т.В., 1984; UKPDS, 1991; Kohner E.M. et al., 1996], которые относят повышенное АД к факторам риска прогрессирования ДР.
Полученные данные по распространенности и прогрессированию ДР позволили скорректировать общие рекомендации по офтальмологическому ведению больных СД, сделать их более приближенными к «местным» особенностям течения процесса диабетического поражения сетчатки. Благодаря этому изложенные далее основные принципы офтальмологического наблюдения за больными СД, по нашему мнению, являются более конкретными и подробными, чем в рекомендациях по скринингу ДР в Европе и в США [Kohner E.M. et al., 1991; Howard P.C. et al., 1992; American Diabetes Association, 1997]:
1. Пациент должен быть осмотрен офтальмологом сразу же (или как можно раньше) после установления диагноза «сахарный диабет».
2. Если при первичном осмотре не выявлено диабетических изменений глаз, дальнейшие осмотры проводятся не реже одного раза в год.
3. После постановки диагноза «диабетическая ретинопатия» осмотр должен производиться:
• при наличии непролиферативной ретинопатии – один раз в 6–8 месяцев;
• при наличии препролиферативной ретинопатии – один раз в 3–4 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);
• при наличии пролиферативной ретинопатии – один раз в 2–3 месяца (после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки);
• при наличии клинически значимого макулярного отека – один раз в 3 месяца (после выполнения фокальной лазеркоагуляции сетчатки или коагуляции по типу «решетки»).
4. Пациенты с сохраняющимся высоким уровнем гликемии (HbA1c более 10%), протеинурией должны осматриваться офтальмологом не реже одного раза в 6–8 месяцев даже при отсутствии патологических изменений на глазном дне при первичном осмотре.
5. Необходимо производить офтальмологическое обследование всех больных диабетом перед началом интенсивной инсулинотерапии.
6. При неожиданном снижении остроты зрения или появлении у больных сахарным диабетом каких–либо жалоб со стороны органа зрения, обследование должно быть проведено немедленно, вне зависимости от сроков очередного визита к офтальмологу.
7. При наблюдении за состоянием глазного дна у беременных необходимо придерживаться следующей тактики:
• первичное офтальмологическое обследование женщин, больных СД и пожелавших иметь ребенка, необходимо проводить до зачатия, в период планирования беременности;
• после подтверждения беременности офтальмологическое обследование проводится каждые 3 месяца;
• при прерывании беременности частоту офтальмологических осмотров следует увеличить до одного раза в месяц в первые три месяца после прерывания.
8. Вероятность развития ДР в препубертатном возрасте невелика, поэтому дети в возрасте до 10 лет осматриваются один раз в 2–3 года. В дальнейшем следует проводить обследования, исходя из принципов, описанных выше.
Для определения эффективности панретинальной лазеркоагуляции сетчатки при тяжелых формах ДР (препролиферативная и пролиферативная) было отобрано 752 человека. Из них 317 пациентов страдали ИЗСД, 435 – ИНЗСД. Оценка тяжести диабетического поражения сетчатки проводилась по итоговой классификации ETDRS1 (1991), которая позволяла детально оценивать прогрессирование процесса диабетического поражения сетчатки не только при переходе от препролиферативной к пролиферативной ретинопатии, но и в рамках одной пролиферативной стадии.
У лиц с ИЗСД 211 человек (338 глаз) входили в основную группу, которым проводилась лазеркоагуляция (192 глаза – препролиферативная и 146 глаз – пролиферативная ДР). Контрольная группа в 106 человек (151 глаз – 89 с препролиферативной и 62 – с пролиферативной ДР) формировалась из больных, которым лазеркоагуляция по каким–либо причинам (отказ больного от коагуляции, временное выпадение больного из–под наблюдения, невозможность проведения лазеркоагуляции из–за технических трудностей) не выполнялась.
Среди лиц, страдающих ИНЗСД, основная группа – 258 человек (396 глаз, из них 284 с препролиферативной и 112 с пролиферативной ДР), контрольная – 117 человек (224 глаза – 168 с препролиферативной и 56 с пролиферативной ДР).
Панретинальная лазеркоагуляция выполнялась на установке «VISULAS–ARGON II» фирмы «ZEISS». За один сеанс наносилось от 500 до 1500 коагулятов (диаметр 200–300 мкм, мощность 200–700 мВт, экспозиция 0,1–0,2 с). Коагуляция производилась с помощью трехзеркальной линзы типа Goldmann’a или панфундус–линзы под эпибульбарной анестезией. Общее количество коагулятов, наносимое при панретинальной лазеркоагуляции, было в пределах от 2000 до 6000. Основным типом лазерного вмешательства был периферический вариант панретинальной коагуляции [Blankenship G.W.,1988].
Обе группы больных наблюдались в течение года. Нестабилизацией процесса считалось прогрессирование ретинопатии с переходом на следующий уровень.
При проведении панретинальной лазеркоагуляции сетчатки на фоне препролиферативной ретинопатии наблюдался наибольший процент стабилизации – 70,8% у больных с ИЗСД и 84,1% у лиц, страдающих ИНЗСД (в контрольной группе 42,7% и 60,7% соответственно, р<0,01). При выполнении лазеркоагуляции на фоне пролиферативной ретинопатии ее эффективность была ниже – 43,8% при ИЗСД, и 51,8% при ИНЗСД (в контрольной группе 19,3% и 30,3% соответственно, р<0,01).
Принимая во внимание тот факт, что эффективность панретинальной лазеркоагуляции сетчатки наиболее высока при выполнении ее на стадии препролиферативной ДР, нельзя не отметить печальную тенденцию направления значительного числа больных в лазерные центры Санкт–Петербурга уже при наличии пролиферативной ретинопатии, которая характеризуется выраженными органическими изменениями и значительно хуже поддается лазерному воздействию. Решением данной проблемы является создание системы обучения методам выявления и динамического наблюдения ДР не только врачей–офтальмологов и врачей общей практики, но и эндокринологов.
Эффективность лазеркоагуляции была оценена и при диабетических поражениях макулярной зоны. Под наблюдением находились 461 человек (193 с ИЗСД и 268 с ИНЗСД) с клинически значимым макулярным отеком на фоне непролиферативной ретинопатии либо на стадии препролиферативной ДР после выполнения панретинальной лазеркоагуляции сетчатки (не менее 3–х месяцев с момента последнего сеанса). Клинически значимый макулярный отек определялся критериями ETDRS1 (1985). В данную группу не включались пациенты с сопутствующей центральной инволюционной хориоретинальной дистрофией, с афакией или артифакией, а также с изменениями хрусталика, где степень помутнений ядра превышала 2, а коры 3 по классификации H.R.Taylor и S.K.West (1988). Исходная острота зрения (с оптимальной коррекцией) была не менее 0,2.
Пациентам, входившим в основную группу (416 глаз), лазеркоагуляция выполнялась на установке «VISULAS–ARGON II» фирмы «ZEISS» через центральную часть линзы типа Goldmann`a по методике ETDRS (1985). Контрольная группа (267 глаз) формировалась из больных, которым лазеркоагуляция не производилась.
Все больные наблюдались в течение года. Ухудшением считалось снижение остроты зрения на две или более строк по проектору испытательных знаков ПЗ–МД (значительным ухудшением зрения – снижение остроты зрения на четыре и более строк).
Среди больных, которым проводилась лазеркоагуляция (основная группа), ухудшение зрения при осмотре через год отмечалось в 25,5%, в контрольной – в 47,1% (значительное ухудшение зрения соответственно в 14,0% и 29,5%, р<0,01).
Данные, полученные нами в ходе исследования эффективности различных вариантов лазеркоагуляции сетчатки, позволяют сделать вывод, что данный метод лечения в значительной степени стабилизирует течение ДР, а следовательно способствует сохранению основной функции зрительного анализатора – остроты зрения – у большого числа больных обоими типами СД. Необходимо подчеркнуть, что лазеркоагуляция сетчатки в настоящее время является единственно эффективным способом лечения ДР. В то же время необходимо разрабатывать новые способы медикаментозного лечения диабетических поражений сетчатки, которые будут более щадящими, чем лазерное воздействие.
Анализ результатов исследования распространенности, прогрессирования ДР и эффективности различных вариантов лазеркоагуляции сетчатки указывает на необходимость изменения организации офтальмологического наблюдения за больными с диабетическими поражениями сетчатки. По нашему мнению, офтальмологическое ведение пациентов, страдающих СД, должно строиться следующим образом.
Врач–эндокринолог направляет на осмотр пациентов, исходя из принципов офтальмологического наблюдения за больными СД, приведенных выше. Врач–офтальмолог поликлиники с помощью быстрых и эффективных методов обследования распределяет больных на четыре группы, исходя из критериев оценки состояния глазного дна:
I – признаки диабетического поражения сетчатки отсутствуют
II – состояния глазного дна, не грозящие снижением зрения
Непролиферативная ретинопатия:
• незначительное количество «мягких» экссудатов, не сопровождающихся препролиферативными изменениями;
• единичные кровоизлияния и/или микроаневризмы и «твердые» экссудаты на расстоянии более 1 DP от макулы.
III – состояния глазного дна, свидетельствующие о возможном снижении зрения
Препролиферативная ретинопатия:
• венозные аномалии (четкообразность, удвоение, петли);
• множественные кровоизлияния;
• множественные «мягкие» экссудаты;
• интраретинальные микрососудистые аномалии (ИРМА).
Непролиферативная ретинопатия без вовлечения макулы, но при наличии крупных конгломератов «твердых» экссудатов в пределах височных сосудистых аркад.
Любые другие изменения, которые лицо, проводящее исследование, не может интерпретировать.
IV – cостояния глазного дна, свидетельствующие о высоком риске снижения зрения
Пролиферативная ретинопатия:
• новообразованные сосуды в области диска зрительного нерва или других отделов сетчатки;
• преретинальное или витреальное кровоизлияние.
Ретинопатия (любая стадия) с вовлечением макулы:
• некорригируемое снижение остроты зрения (предполагаемый макулярный отек);
• кровоизлияния и/или «твердые» экссудаты в пределах 1 DP от макулы, без или со снижением остроты зрения.
Пациенты I группы остаются под динамическим наблюдением офтальмолога поликлиники и проходят осмотры в дальнейшем, исходя из изложенных выше принципов.
Пациенты II группы должны быть направлены в районный диабетологический центр, где офтальмолог, специализирующийся на поражениях органа зрения при СД, проведет более углубленное обследование, в процессе которого детально оценит стадию процесса.
Пациенты III и IV групп, которые, как правило, нуждаются в лазеркоагуляции сетчатки или витрэктомии, направляются в городской диабетологический центр, лазерные центры или офтальмологические стационары.
Внедрение подобной системы ведения больных с диабетическими поражениями сетчатки стало возможным только после открытия в Санкт–Петербурге трех межрайонных диабетологических центров. Именно создание этих центров позволит вывести программу скрининга ДР на качественно новый уровень. Необходимо также подчеркнуть, что впервые на территории РФ скрининг ДР включен в муниципальную программу помощи больным сахарным диабетом как инструмент практического здравоохранения, а не научного исследования.
Последнее особенно важно, учитывая распространенность СД и масштаб финансовых средств, вкладываемых в эту область здравоохранения в экономически развитых странах. Например, в США только прямые расходы, направленные в сферу лечения СД и его осложнений государственными и частными организациями, составляют около 44 млрд долл. в год, а с учетом непрямых экономических потерь, связанных со снижением трудоспособности, увеличением инвалидности и смертности вследствие диабета эта цифра приближается к 100 млрд долл. в год [ADA, 1998]. При таких астрономических финансовых затратах актуальность разработки и внедрения эффективных методов профилактики и лечения СД и его осложнений (в частности, ретинопатии) не вызывает сомнения. Имеется большое количество исследований, доказывающих экономическую эффективность скрининга и раннего лечения ДР при помощи лазеркоагуляции. Так, J.C.Javitt и L.P.Aiello (1996), используя метод математического моделирования, показали, что выявление и лечение лиц с диабетической ретинопатии среди больных СД II типа приводят к экономии 2933 долл. в расчете на один «добавленный год» с учетом качества жизни при использовании инсулинотерапии и 3530 долл. – при лечении таблетированными сахароснижающими препаратами. Эти данные свидетельствуют о том, что скриниговое обследование для выявления долл. характеризуется идеальным соотношением стоимость– эффект, и поэтому его следует широко использовать в практическом здравоохранении.
Именно понимание того, что текущие финансовые вложения позволят в будущем значительно улучшить качество жизни больных СД и значительно сэкономить человеческие и материальные ресурсы, приводит к появлению городской медико–социальной программы «ДИАБЕТ». Это стало возможным благодаря огромной совместной работе Администрации Санкт–Петербурга, Законодательного Собрания Санкт–Петербурга и Комитета по здравоохранению Администрации Санкт–Петербурга, выразившийся в разработке, принятии и финансировании данной программы.
Все изложенное выше указывает на то, что при поддержке исполнительной и законодательной власти можно создать высокоэффективную муниципальную систему помощи больным сахарным диабетам с таким грозным осложнением, как диабетическая ретинопатия, даже в условиях достаточно скудного финансирования. По нашему мнению, подобная организация офтальмологической помощи больным СД, которая у нас пока еще находится в стадии формирования, будет оптимальной для крупных городов (ее внедрение позволит выполнить задачу, поставленную Сент–Винсентской декларацией – снижение на одну треть и более числа новых случаев слепоты, обусловленной диабетом) и может быть рекомендована в качестве модели для других регионов РФ.







Литература
1. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Естественное прогрессирование диабетической ретинопатии // Тезисы докладов VII Съезда офтальмологов России.– М.– 2000.– Т. 1.– С. 412–413.
2. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Лазеркоагуляция сетчатки при лечении диабетической ретинопатии // Клиническая офтальмология.– М.– 2000.– №1.– Т. 1.– С. 15–18.
3. Астахов Ю.С., Шадричев Ф.Е., Лисочкина А.Б. Проблемы диагностики и лечения диабетической ретинопатии // Ученые записки СПбГМУ им. акад. И.П.Павлова. – СПб.– 1997.– С. 74–81.
4. Лукашина Т.В. Факторы риска диабетической ретинопатии у больных инсулинзависимым и инсулиннезависимым типами сахарного диабета.– Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.– М.– 1984.– 20 с.
5. Шадричев Ф.Е., Астахов Ю.С., Лисочкина А.Б.. Лазеркоагуляция в лечении диабетических поражений сетчатки – 30 лет при отсутствии адекватной альтернативы. // Сборник научных трудов «Актуальные проблемы лазерной медицины».– СПб.– 2001.– С. 151–165.
6. Шадричев Ф.Е. Комплексное обследование и лечение больных с диабетическими поражениями сетчатки // Автореф. дисс. ... канд. мед. наук.– СПб.– 2000.– 19 с.
7. Awh C.C., Cupples H.P., Javitt J.C. Improved detection and referral of patients with diabetic retinopathy by primary care physicians. Effectiveness of education // Arch–Intern–Med.– 1991.– V. 151, N. 7.– P. 1405–1408.
8. Bibby K., Barrie T., Patterson K.R., MacCuish A.C. Benefits of training junior physicians to detect diabetic retinopathy – the Glasgow experience //Journal of the Royal Society of Medicine.– 1992.– V. 85, N. 6.– P. 326–328.
9. Bischoff P. Augenartztliche Untersuchung bei diabetischer Retinopathie // Klin–Monatsbl–Augenheilkd.– 1989.– V. 194, N. 5.– P. 393–395.
10. Bischoff P. Ophthalmologische Verlaufskontrollen bei der diabetischen Retinopathie // Klin–Monatsbl–Augenheilkd.– 1993.– V. 202, N. 5.– P. 443–446.
11. Blankenship G.W. A clinical comparison of central and peripheral argon laser panretinal photocoagulation for proliferative diabetic retinopathy // Ophthalmology.– 1988.– V. 95.– P. 170 – 177.
12. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Grading diabetic retinopathy from sterioscopic color fundus photographs – an extension of the modified Airlie House classification. ETDRS report No 10 // Ophthalmology.– 1991.– V. 98.– P. 786–806.
13. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study Research Group. Photocoagulation for diabetic macular edema. Early Treatment Diabetic Retinopathy Study (ETDRS) report No 1 // Arch. Ophthalmol.– 1985.– V.103.– P. 1796–1806.
14. Janka H.U., Warram J.H., Rand L.J. et al. Risk factors for progression of background retinopathy in long standing IDDM // Diabetes.– 1989.– V.38.– P.435–440.
15. Jones R.B., Larizgoitia I., Casado L., Barrie T. How effective is the referral chain for diabetic retinopathy // Diabetic Medicine.– 1989.– V. 6, N. 3.– P. 262–266.
16. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: II. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is less than 30 years // Arch Ophthalmol.– 1984.– V. 102.– P. 520–526.
17. Klein R., Klein B.E.K., Moss S.E. et al. The Wisconsin Epidemiologic Study of Diabetic Retinopathy: III. Prevalence and risk of diabetic retinopathy when age at diagnosis is 30 or more years // Arch Ophthalmol.– 1984.– V. 102.– P. 527–532.
18. Knowler W.D., Bennett P.H., Ballintine E.J. Increased incidence of retinopathy in diabetic with elevated blood pressure: a six year follow up study in Pima Indians // N. Engl. J. Med.– 1980.– V.302.– P.645–650.
19. Kohner E.M., Stratton I.M., Aldington S.J. et al. Six year progression of diabetic retinopathy in the UK Prospective Diabetes Study // Diabetic Med.– 1996.– V.13.– P.14.
20. Kozousek V., Brown M.G., Cottle R., Hicks V.A., Langille D.B., Dingle J. Use of ophthalmologic services by diabetic patients in Nova Scotia // Canadian Journal of Ophthalmology.– 1993.– V. 28, N. 1.– P. 1–10.
21. Krolewski A.S., Warram J.H., Rand L.I. et al. Risk of proliferative diabetic retinopathy in juvenile–onset Type I diabetes: A 40 – year follow–up study // Diabetes Care.– 1986.– V. 9.– P. 443–452
22. Porta M, Kohner EM, Screening for diabetic retinopathy in Europe // Diabetic Medicine.– 1991.– V. 8.– P. 197–198.
23. Sprafka J.M., Fritsche T.L., Baker R., Kurth D., Whipple D. Prevalence of undiagnosed eye disease in high–risk diabetic individuals // Arch–Intern–Med.– 1990.– V. 150, N. 4.– P. 857–861.
24. Stead J.W., Dudbridge S.B., Hall M.S., Pereira Gray D.J. The Exeter Diabetic Project: an acceptable district–wide education programme for general practitioners // Diabetic Medicine.– 1991.– V. 8, N. 9.– P. 866–869.
25. Sullivan F.M., Stearn R., MacCuish A.C. The role of general practitioners in diabetic eye care in Lanakshire // Diabetic Medicine.– 1994.– V. 11, N. 6.– P. 583–585.
26. Taylor H.R., West S.K A simple system for the clinical grading of lens opacities // Lens Research.– 1988.– V. 5(1–2).– P. 175–181.
27. WHO/IDF Europe. Diabetes Care and Research in Europe: the St Vinsent Declaration // Diabetic Medicine.– 1990.– V. 7.– P. 360.
28. Witkin S.R., Klein R. Ophthalmologic care for persons with diabetes mellitus // JAMA.– 1984.– V. 251.– P. 2534–2537.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak