Известно, что макулярные пигменты лютеин и зеаксантин, накапливаясь преимущественно в мембранах наружных сегментов фоторецепторов, в наружном плексиформном слое фовеа в волокнах Генле и, в меньшей степени, в клетках пигментного эпителия сетчатки, составляют ОПМП и функционируют в качестве антиоксидантов, препятствуя окислительному фотоповреждению клеток пигментного эпителия сетчатки и фоторецепторов [4–6]. Определение ОПМП в сетчатке характеризует состояние ее наружных слоев и степень сохранности протекторных механизмов.
Изучению взаимосвязи между содержанием каротиноидов в рационе питания, их уровнем в сыворотке крови и показателем ОПМП у человека посвящено множество исследований: LAST, 2004; LUNA, 2006; POLA, 2006; CARMA, 2006; AREDS I, 2001; AREDS II, 2005–2015. Эти исследования доказали, что дополнительный прием витаминов, лютеина и зеаксантина оказывает протекторное влияние на сетчатку. Некоторые исследователи сходятся во мнении относительно уменьшения плотности макулярного пигмента с возрастом [7]. Однако в зарубежной литературе есть данные, свидетельствующие о том, что уровень ОПМП снижается не только при процессах естественного старения организма, но и при заболеваниях, например при ВМД, ОМ, альбинизме и ПОУГ [8–11]. Следует отметить, что в отечественной литературе подобного рода исследования отсутствуют. На наш взгляд, снижение концентрации оксикаротиноидов в макуле можно расценивать как один из факторов риска развития макулопатий. К сожалению, на сегодняшний день в литературе нет данных, подтверждающих проведение масштабных рандомизированных клинических испытаний, в которых исследовалось бы применение препаратов лютеина при ПОУГ и близорукости. Однако в 2003 г. румынскими авторами было показано увеличение ОПМП на фоне приема лютеина у морских свинок, страдающих глаукомой [12]. В связи с этим особый интерес представляет изучение ОПМП, в т. ч. на фоне приема оксикаротиноидов, при ПОУГ и ВМД. Актуальность вышеуказанных вопросов определила цель настоящего наблюдения.
Цель работы: определить динамику морфофункциональных показателей при приеме оксикаротиноидов пациентами с ПОУГ и «сухой» формой ВМД.
Материал и методы
В наблюдении приняли участие 58 пациентов (114 глаз), из них 17 мужчин и 41 женщина. 1-ю группу составили 18 пациентов (36 глаз), мужчин среди них было 4, женщин – 14 (средний возраст – 60,6±9,7 года) с верифицированным на основании данных офтальмоскопии диска зрительного нерва и автоматической статической периметрии диагнозом «ПОУГ начальной стадии, компенсированная», стабилизированная на медикаментозном гипотензивном режиме (аналоги простагландина F2α). Вторую группу составили 20 пациентов (38 глаз): 1 мужчина и 19 женщин (средний возраст – 60,1±10,7 года) с диагнозом «ВМД, «сухая» форма». Критерием включения в данную группу было наличие на глазном дне друз, а также диффузной хореоретинальной атрофии (при условии парафовеального расположения атрофических фокусов). Контрольную группу составили 20 здоровых добровольцев (40 глаз): 12 мужчин и 8 женщин (средний возраст – 54,15±6,3 года), с отсутствием офтальмопатологии и рефракцией, близкой к эмметропической.Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование, включавшее следующий диагностический комплекс мероприятий: авторефрактометрия, визометрия с определением остроты зрения вдаль с коррекцией аметропии, динамическая контурная тонометрия Pascal, биомикроскопия переднего отрезка с помощью щелевой лампы, компьютерная статическая периметрия Humhprey-745 с коррекцией аметропии (пороговый тест, программа 30-2), оценивались показатели среднего отклонения светочувствительности от нормы (MD), стандартного отклонения светочувствительности от нормы (PSD), а также фовеальная светочувствительность, проводилась непрямая офтальмоскопия макулярной области и диска зрительного нерва с помощью линзы 78 диоптрий.
Кроме того, всем пациентам было проведено специальное обследование, включавшее эхобиометрию с помощью ультразвуковой системы Quantel Medical (Франция) с А-датчиком 10 МГц, ОКТ макулярной области с помощью аппарата Cirrus HD 1000 Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия); ахроматическую ПКЧ с помощью программы «Зебра», версия 3.0 (ОАО «Астроинформ СПЕ» (Россия)). ОПМП измерялась с помощью денситометра Mpod MPS 1000 (Tinsley Precision Instruments Ltd., Великобритания), цифровое фотографирование глазного дна проводилось с помощью фундус-камеры VISUCAM Carl Zeiss Meditec Inc. (Германия).
Всем испытуемым (за исключением группы контроля) был рекомендован «Окувайт Форте» (БАД к пище). Прием препарата осуществлялся по схеме: 1 капсула 1 р./сут после приема пищи, в течение 90 дней, непрерывно. Контроль осуществляли через 30 и 90 дней от начала приема.
Статистическая обработка данных была проведена с помощью программы «Статистика 7.0». Описательная статистика количественных признаков представлена средним значением и стандартным отклонением M±SD. Проверка гипотез при сравнении групп количественных признаков проводилась с использованием непараметрических тестов: при сравнении несвязанных групп попарно – с использованием U-критерия Манна – Уитни, при сравнении трех и более несвязанных групп попарно – с использованием теста Крускала – Уоллиса. Сравнение связанных групп проводилось с использованием теста Уилкоксона. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.
Результаты и обсуждение
Анализ исходных показателей зрительных функций выявил, что в 2-х основных группах достоверно снижены среднее отклонение светочувствительности от нормы (MD), а также фовеальная светочувствительность, что говорит о функциональных изменениях в центральной зоне сетчатки и о возможном «доклиническом» вовлечении в патологический процесс макулярной области при отсутствии видимых изменений у пациентов с ПОУГ, а также, возможно, и о недиагностированной экстраокулярной патологии (сосудистые заболевания, нарушения реологических свойств крови и т. д.), влияющей на зрительные функции.При анализе показателя ОПМП отмечается достоверное его снижение в обеих основных группах. Данный факт, вероятно, связан с истончением сетчатки и хориоидеи в пределах макулярной области, что в свою очередь ведет к нарушению трофических процессов и транспорта питательных веществ в наружные слои сетчатки, в т. ч. фоторецепторного слоя, и приводит к снижению оптической плотности макулярного пигмента.
Анализ морфометрических данных выявил достоверное снижение ТС в фовеа в основных группах по сравнению с группой контроля, причем преимущественно этот параметр снижен в группе пациентов с «сухой» формой ВМД. Так, при исследовании ТС в фовеа ученые сходятся во мнении относительно ее снижения при глаукоме, ВМД и миопии [13–15].
Группы пациентов с ПОУГ и ВМД сопоставимы по ПЗО, что позволяет сравнивать и ТХ между ними.
Также в основных группах отмечается достоверное снижение ТХ во всех исследуемых секторах (в фовеа, назальном и темпоральном секторах). ТХ при ВМД, по данным ряда авторов, снижена, что показано и в настоящей работе [16, 17].
По факту снижения ТХ при глаукоме литературные данные противоречивы [18–20]. В настоящем исследовании отмечается ее снижение в назальном и темпоральном секторах, что, возможно, связано с неотъемлемым участием хориоидеи в развитии патологического процесса и формировании дистрофических офтальмопатий или с влиянием хориоидеи на течение болезни. Кроме того, возможно, у пациентов присутствовала недиагностированная экстраокулярная сосудистая патология, влияющая на результаты измерения ТХ. Распределение исследуемых морфофункциональных параметров в группах испытуемых представлено в таблице 1.
При анализе показателя ПКЧ отмечено, что в группе пациентов с ПОУГ достоверно и значительно снижена контрастная чувствительность во всех пространственных частотах по сравнению с группой контроля. В группе пациентов с «сухой» формой ВМД контрастная чувствительность достоверно снижена в области преимущественно высоких пространственных частот. Анализ показателя ПКЧ представлен в таблице 2.
Таким образом, при сравнении результатов измерения контрастной чувствительности отмечаются существенные изменения при глаукоме, что может свидетельствовать о большей вовлеченности в дегенеративный процесс нейронов сетчатки и рецептивных полей. Это подтверждают и некоторые литературные данные о том, что глаукома начинает постепенно рассматриваться не как нейрооптикопатия, а как нейроретинооптикопатия – с повреждением ганглиозных клеток сетчатки, нервных волокон, а также с вовлеченностью наружной сетчатки. В зарубежной литературе появляются работы об изменении в слое палочек и колбочек, т. е. при глаукоме страдают все три нейрона сетчатки и все слои [21], при ВМД же – лишь наружная сетчатка. Этим можно объяснить полученные данные.
В ходе лечения ни у одного пациента побочных реакций (как со стороны органа зрения, так и со стороны организма в целом) выявлено не было. Опрос пациентов показал, что данный витаминно-минеральный комплекс переносится хорошо. Кроме того, некоторые пациенты отмечали субъективное улучшение остроты зрения вдаль, а также «четкости видения предметов». Однако при сравнении показателей остроты зрения и ВГД в сроки через 30 и 90 дней от начала лечения существенной динамики в группах в настоящем клиническом исследовании выявлено не было.
В сроки через 90 дней от начала приема витаминно-минерального комплекса проведен подробный осмотр пациентов с определением всех исследуемых морфофункциональных параметров. (Результаты динамического наблюдения за пациентами до приема витаминно-минерального комплекса «Окувайт Форте» см. в таблице 1.)
Анализ данных показал, что в группе пациентов с ПОУГ отмечается достоверное улучшение светочувствительности сетчатки (возросли значения основных периметрических индексов и фовеальной светочувствительности сетчатки). Значительно и достоверно увеличились показатели ОПМП и ПКЧ. Кроме того, в группе пациентов с глаукомой незначительно, но достоверно увеличилась ТХ в назальном секторе, что, возможно, связано не с проводимой терапией, а с наличием недиагностированной экстраокулярной патологии у пациентов данной группы.
На фоне терапии во 2-й группе (ВМД, «сухая» форма) достоверно улучшились светочувствительность сетчатки (MD и фовеальная светочувствительность сетчатки), выраженно и достоверно возросли показатели ОПМП и ПКЧ.
Как видно из табличных данных по динамике поля зрения, практически все различия показателей пороговой статической периметрии до и после курса лечения были достоверны. Отмечается улучшение фовеальной светочувствительности сетчатки; коэффициента MD, отражающего среднее отклонение светочувствительности от возрастной нормы, и коэффициента PSD, отражающего стандартное отклонение светочувствительности.
Существенных изменений в группе контроля в динамике выявлено не было.
На рисунках 1–6 представлены изменения исследуемых показателей в группах испытуемых на фоне приема витаминно-минерального комплекса.
При анализе исследуемого показателя ПКЧ в динамике (см. табл. 2) выявлено достоверное его увеличение на фоне проводимого курса лечения во всех основных группах.
Анализ данных ПКЧ показал, что в группе пациентов с ПОУГ и «сухой» формой ВМД на фоне приема «Окувайт Форте» увеличивается контрастная чувствительность практически для всех пространственных частот, особенно в области высоких пространственных частот. Для ВМД, по данным литературы, характерно снижение контрастной чувствительности в области высоких пространственных частот. В настоящем исследовании показано преимущественное улучшение показателей для этой области на фоне лечения. На фоне наблюдения за пациентами из группы контроля отмечено минимальное снижение контрастной чувствительности в области низких и средних пространственных частот.
