string(5) "19539"

Но мы знаем также, что снижение внутриглазного давления (ВГД) не всегда предотвращает распад зрительных функций. И до тех пор, пока мы не достигнем полного понимания всех звеньев патогенеза глаукомы, этот подход можно считать наиболее рациональным.
Арсенал препаратов местного гипотензивного действия не так мал. Но так как лечение глаукомы обычно отличается длительностью, к выбору лекарственного средства должен быть особый подход. Три основных момента должен учитывать врач, обдумывая предстоящие назначения: эффективность препарата, его безвредность и удобство для пациента.
Под эффективностью следует понимать не простое снижение офтальмотонуса, а стойкую его нормализацию, создающую условия для стабилизации зрительных функций. Но лекарственный препарат становится еще более ценным, если наряду с эффективностью он максимально безвреден. Значение этого качества усиливается, когда речь идет о длительном его применении. Важным моментом следует считать также удобство и комфортность при пользовании каплями, так как больной, не видя существенных изменений в состоянии зрительных функций, может не стремиться к четкому выполнению назначений врача.
Существование большого числа препаратов, используемых для лечения глаукомы, говорит не только об их неодинаковой эффективности, но и о наличии клинических разновидностей заболевания.
Классические варианты течения первичной открытоугольной глаукомы известны, однако наряду с этим имеются сложные для диагностики и спорные в отношении тактики лечения разновидности глаукомы, являющиеся, к сожалению, основными причинами слепоты. Поэтому так важен правильный подбор гипотензивных препаратов.
Принято считать b-блокаторы препаратами первого выбора. Они хорошо зарекомендовали себя, особенно в стандартных ситуациях. Но в случаях, когда глаукома сочетается с миопией, при юношеской глаукоме, протекающей по типу глаукомы пожилых, и ряде других клинических вариантов, предпочтение отдается симпатомиметикам.
Применение симпатомиметиков для лечения глаукомы оказалось возможным после введения в офтальмологическую практику гониоскопа, который позволяет врачу четко представлять картину угла передней камеры. Симпатомиметики не вызывают циклоспазма, однако они вызывают мидриаз, который может быть опасным для больного со склонностью к закрытию угла передней камеры.
Главным симпатомиметическим агентом является адреналин, который используется в офтальмологии более 80 лет для снижения ВГД. Адреналин фактически снижает продукцию водянистой влаги. Однако основной механизм снижения ВГД адреналином заключается в стимуляции увеосклерального оттока жидкости.
Хотя адреналин может быть эффективен у многих больных, он обладает рядом нежелательных побочных эффектов.
Побочные эффекты адреналина, оказываемые на глаз, включают раздражение, аллергию, расширение зрачков, отложение пигмента на конъюнктиве, в афакичных глазах возможен кистовидный макулярный отек. Системные побочные эффекты адреналина включают головные боли, боли в области лба, сердечные аритмии, подъем артериального давления.
Многие из побочных эффектов связаны с избыточным количеством адреналина, который применяется для того, чтобы достичь эффективных концентраций в той точке, где он должен проявить свое действие – в глазу. Один из подходов к решению этой проблемы заключается в том, чтобы вводить неактивный предшественник адреналина, т.е. относительно неактивный препарат, который хорошо всасывается в глаз и там превращается в обладающий терапевтическим эффектом адреналин.
Неактивным предшественником (пропрепаратом) адреналина является дипивефрин, который получают путем эстерификации адреналина двумя молекулами пивалиновой кислоты. Дипивефрин примерно в 100–600 раз более липофилен по сравнению с адреналином, поэтому он проходит через роговицу примерно в 17 раз эффективнее. Попав в глаз, дипивефрин подвергается действию эстераз роговицы, в результате чего образуется адреналин.
Очевидное преимущество дипивефрина заключается в том, что в концентрации примерно в 10 раз меньше по сравнению с адреналином, он обеспечивает аналогичное снижение ВГД. Еще одно преимущество заключается в том, что побочные эффекты, связанные с применением адреналина, в случае использования дипивефрина проявляются менее часто, поскольку вводятся значительно меньшие дозы препарата.
Подтверждением всему сказанному могут служить некоторые клинические обобщения.
В офтальмологической литературе имеются лишь единичные работы, в которых указывается на необходимость особого подхода к выбору гипотензивных медикаментозных средств для лечения глаукомы, сочетающейся с миопией. Частота такого сочетания в среднем равна 19%, а среди больных юношеской глаукомой этот процент особенно высок и составляет, по разным данным, 30–50%. У пациентов с отслойкой сетчатки в возрасте старше 40 лет в 6–7% случаев диагностируется первичная открытоугольная глаукома. Такие особенности клинического течения у этой категории больных, как дистрофические изменения сетчатки, развитие глаукоматозной атрофии зрительного нерва на фоне невысокого уровня ВГД, гемоциркуляторные нарушения в системе глазничной артерии, говорят о необходимости особого подхода к выбору препаратов для местной гипотензивной терапии. Предпочтение следует отдавать препаратам, не оказывающим миотического действия. Миоз не только усиливает собственную миопию, но и может способствовать прогрессированию ПВХРД, а при некоторых ее разновидностях провоцирует отслойку сетчатки.
Для местной гипотензивной терапии больных перечисленных групп наиболее целесообразны симпатомиметические средства, прежде всего дипивефрин, как в качестве монотерапии, так и в комбинации с другими препаратами.
Исследования показали, что у больных глаукомой I и II стадий, сочетающейся с миопией, в течение первых 3–6 мес отмечается нормализация офтальмотонуса в 62% случаев. После полугода этот процент снижается, достигая к концу 3-го года наблюдения 30%, и только в глазах с начальной глаукомой.
В глазах с высокой степенью миопии, где чаще диагностируются продвинутые стадии глаукомы, гипотензивный эффект был наиболее низок. Это выражалось в сохранении ретенции на фоне невысокого уровня ВГД.
В ряде случаев у больных с так называемой глаукомой нормального давления оказывалась эффективной комбинация дипивефрина с пилокарпином. При этом снижалось не только истинное ВГД, но и улучшались показатели гидродинамики, причем снижение продукции камерной влаги было незначительным. Однако эта комбинация не всегда приводила к достаточной нормализации внутриглазного давления, и у 68% больных требовалось изменение тактики лечения.
Мы проанализировали эффективность лечения больных с юношеской глаукомой без грубых аномалий развития переднего отрезка глазного яблока и протекающей по типу глаукомы пожилых.
При сравнительной оценке гипотензивного влияния ряда медикаментозных средств наиболее высокий эффект получен при использовании дипивефрина как изолированно, так и в комбинации с другими препаратами.
Дипивефрин при монотерапии позволил получить нормализацию ВГД у 32% больных, а 0,25% тимолол – в 29% случаев. Комбинация дипивефрина с 1% пилокарпином позволила избежать выраженного миоза и усилить гипотензивный эффект до 56%.
Таким образом, исследования показывают, что дипивефрин эффективен в плане снижения ВГД при его индивидуальном использовании и что он сохраняет свою эффективность в течение длительного времени. Более того, дипивефрин обладает синергическим эффектом при использовании его вместе с b-блокаторами и пилокарпином. Наконец, низкая частота побочных эффектов указывает на то, что дипивефрин является безопасным препаратом, даже когда его применяют в течение длительного срока. Дипивефрин обладает побочными эффектами, сходными с таковыми адреналина, однако их число значительно меньше, и меньше также число случаев непереносимости препарата.

Дипивефрин –
Офтан Дипивефрин (торговое название)
Santen