В настоящее время возможности лечения ДР на ранних стадиях ограничены, и большинство мероприятий (интравитреальные инъекции ингибиторов ангиогенеза и кортикостероидов, витреоретинальные вмешательства) проводятся уже на более поздних стадиях, т. е. при диабетическом макулярном отеке и пролиферативной ретинопатии. Все это обусловливает необходимость поиска методик и препаратов для лечения ранних стадий ДР с учетом патофизиологических механизмов.
В ряде случаев потерю зрения вследствие микрососудистых осложнений СД помогает предотвратить лазерная фотокоагуляция (ЛФК) сетчатки. Целью ЛФК в большинстве случаев является сохранение центрального зрения, часто за счет периферических участков сетчатки. Лазерная коагуляция предупреждает потерю зрения, но редко приводит к его улучшению, кроме того, существует риск развития осложнений после ее проведения (болевой синдром, снижение остроты зрения (ОЗ), сужение полей зрения, макулярный отек, отслойка сосудистой оболочки, экссудативная отслойка сетчатки, гемофтальм).
Клиническими исследованиями была доказана эффективность компенсации СД и нормализации АД как способа предотвращения появления и прогрессирования диабетических ангиопатий [3]. Однако с учетом многофакторности механизма развития ангиопатий достижение компенсации СД – не единственный путь предупреждения сосудистых поражений.
В последние годы пристальное внимание стали уделять таким факторам развития и прогрессирования диабетической микроангиопатии, как повышение проницаемости капилляров, повреждение эндотелия, уменьшение эластичности эритроцитов, усиление агрегации тромбоцитов и активация факторов свертывания (в частности, повышение уровня фибриногена). Все это нарушает сосудистую микроциркуляцию, способствует окклюзии капилляров и предшествует структурным изменениям их стенок. Полученные данные подтверждают, что в схемы лечения диабетических микроангиопатий необходимо включать эффективные корректоры микроциркуляции: ангиопротекторы и антиагреганты [4, 5].
Среди препаратов, благоприятно влияющих на микроциркуляцию и препятствующих развитию необратимых структурных изменений сосудистой стенки капилляра, следует отметить добезилат кальция. Его клинические эффекты были доказаны в российских и зарубежных исследованиях [6–10]. Реологическая активность препарата выражается в уменьшении агрегации тромбоцитов, вязкости плазмы и цельной крови, снижении уровня фибриногена, способности влиять на функцию эндотелиальных клеток, стимулируя высвобождение тканевого активатора плазминогена и повышая фибринолитическую активность крови. Доказаны существенное уменьшение проницаемости капилляров и антиоксидантные эффекты добезилата кальция [11, 12]. Есть данные о его способности предотвращать повреждение гематоретинального барьера при СД за счет восстановления структурных изменений в белках и уменьшения адгезии лейкоцитов к эндотелиальным клеткам сетчатки глаза [13].
Многофакторность патогенеза ДР обусловливает то, что препараты, воздействующие на несколько механизмов развития ДР, будут более эффективно предотвращать ее прогрессирование, чем препараты, мишенью для которых служит только одно звено.
Цель настоящей работы: исследование клинической эффективности препарата Докси-Хем у больных СД 2-го типа.
Материал и методы
Проведено одноцентровое открытое рандомизированное контролируемое исследование, в которое были включены 40 пациентов (80 глаз) с СД 2-го типа с НДР, находившихся на амбулаторном лечении в ООО «Медицинская клиника «Профессорская плюс». Пациенты были разделены на 2 группы, рандомизация проводилась методом случайных чисел. В 1-ю группу вошли 20 пациентов (40 глаз) с СД 2-го типа с НДР, среди них было 7 мужчин и 13 женщин. Средний возраст – 59,4±6,73 года. Помимо базовой терапии (гипотензивные и сахароснижающие препараты) все пациенты этой группы принимали добезилат кальция (препарат Докси-Хем в капсулах по 500 мг) по 1 капсуле 3 р./сут в течение 4 мес. 2-ю группу (контрольную) составили 20 пациентов (40 глаз) с СД 2-го типа с НДР, среди них 6 мужчин и 14 женщин. Средний возраст – 56,1±8,95 года. Эти пациенты получали только базовую терапию (гипотензивные и сахароснижающие препараты).Всем пациентам до начала исследования (1-я контрольная точка), а также в сроки 2 мес. и 4 мес. от его начала (2-я и 3-я контрольные точки) было проведено обследование, включавшее в себя: визометрию с определением максимально корригированной остроты зрения (МКОЗ), офтальмоскопию сетчатки и зрительного нерва в условиях медикаментозного мидриаза, флуоресцентную ангиографию (ФАГ) по показаниям, исследование на фундус-камере, оптическую когерентную томографию (ОКТ), кинетическую периметрию. На основании снимков фундус-камеры, данных ФАГ изучалось количество аневризм, твердых и мягких экссудатов, геморрагических очагов в динамике по каждому пациенту индивидуально. Данные о количестве изменений вносились в таблицы Excel в каждый визит пациента. После завершения исследования данные статистически обрабатывались. Оценивалась динамика количества патологических очагов, проводился анализ статистической значимости этих изменений по каждому признаку среди данных каждого пациента. Состояние глаза пациента при наличии статистически значимой положительной динамики оценивалось как «улучшение», при наличии статистически значимой отрицательной динамики – как «ухудшение», остальные варианты – «без динамики». Состояние сосудистой сети оценивалось по снимкам субъективно двумя независимыми исследователями закрытым способом (исследователи не знали, к какой группе относятся данные изучаемых пациентов). ОКТ проводилась на Optovue RTVue 100, оценивались толщина сетчатки в области фовеа, наличие твердых экссудатов.
Статистическая обработка данных визометрии проводилась с помощью программы Statistica 10. Проведено исчисление средних показателей динамики ОЗ (M±m) в каждой из групп. Критическим уровнем статистической значимости считался р=0,05.
Результаты и обсуждение
Через 2 мес. (2-я контрольная точка) МКОЗ вдаль в обеих группах была без изменений, статистически значимой динамики от исходной ОЗ не наблюдалось (p>0,05). Через 4 мес. (3-я контрольная точка) в исследуемой группе пациентов, принимавших Докси-Хем, наблюдалось статистически значимое улучшение ОЗ (p<0,05) по сравнению с исходной МКОЗ и с контрольной группой (табл. 1).В контрольной группе через 4 мес. статистически значимого улучшения МКОЗ не отмечалось (p>0,05).
Согласно данным фундус-камеры и ФАГ, через 2 мес. (2-я контрольная точка) у 50% пациентов исследуемой группы отмечалось статистически значимое уменьшение количества мягких экссудатов, у 30% – уменьшение количества геморрагических очагов. По остальным параметрам динамики в группах не отмечалось.
Через 4 мес. (3-я контрольная точка) у 60% пациентов исследуемой группы было выявлено уменьшение количества твердых экссудатов, у 70% – уменьшение количества мягких экссудатов, у 50% – уменьшение количества микроаневризм, у 90% – уменьшение количества геморрагических очагов (рис. 1, 2). Эти данные значительно отличались в лучшую сторону в сравнении с данными контрольной группы (табл. 2).
Из нежелательных явлений у 2 пациентов исследуемой группы была отмечена артралгия плечевого и локтевого суставов спустя 3 сут после начала приема добезилата кальция. По этой причине пациенты прекратили прием препарата и были переведены в контрольную группу.
Заключение
Результаты исследования показали эффективность добезилата кальция (Докси-Хем) в лечении НДР при СД 2-го типа.У пациентов с препролиферативной и непролиферативной ДР включение в комплексную терапию добезилата кальция является обоснованным, способствует увеличению ОЗ, уменьшению извитости сосудов и калибра вен, значительному уменьшению количества и величины мягких экссудатов, сокращению количества микроаневризм, что подтверждается данными исследования.
При включении в терапию добезилата кальция происходят улучшение состояния сосудистого русла, питания сетчатки, нормализация ее метаболизма.
Таким образом, данные исследования позволяют рекомендовать препарат Докси-Хем для широкого применения у пациентов с непролиферативной и препролиферативной ДР при СД 2-го типа.