Эффективность индометацина, диклофенакаи флурбипрофена для поддержания мидриаза во времяэкстракапсулярной экстракции катаракты

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 06.05.2005 стр. 89
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Psilas K., Kalogeropoulos C., Loucatzicos E., Asproudis I., Petroutsos G. Эффективность индометацина, диклофенакаи флурбипрофена для поддержания мидриаза во времяэкстракапсулярной экстракции катаракты // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №2. С. 89

Efficiency of Indometacin, Diclofenac and flurbiprofen for mydriasis maintenance during extracapsular cataract extraction.

Psilas K., Kalogeropoulos C., Loucatzicos E., Asproudis I., Petroutsos G.

University Eye Clinic, Ioannina, Greece
Purpose: evatuation of efficiency of 3 nonsteroidal anti-inflammatory drugs, NSAID – 1% Indometacin, 1% Diclofenac и 0,03% Flurbiprofen in local usage before extracapsular cataract extraction (ECE) for mydriasis maintenance during the operation.
Materials and methods: Patients were divided into groups according to the type of NSAID, which was used in combination with standard mydriatics : group a- included 46 patients, which received Indometacin, group B – 40 patients, who receieved Diclofenac, group C- 44 patients, which received Flurbiprofen, group D – was taken as control group , in which patients haven’t received any of NSAIDs. Horizontal pupil diameter was sized with the help of trammel directly before the operation (step 0), after the capsulotomy (step I), after extraction of the lens nucleus (step II) and after the irrigation- aspiration of lens masses (step III).
Results: Difference between pupil diameter on step 0 and various steps of operation, which was taken as index of pupil contraction, was evaluated in 4 groups. Not that evident pupil contraction was observed in groups A, C in comparison with group D between steps 0 and II (p = 0.01) and in groups А and С in comparison with groups В and D between steps 0 and III (p = 0.001).
Conclusion: According to our data, 1% Indometacin and 0,03% Flurbiprofen are more efficient for mydriasis maintenance during operation of cataract extraction in comparison with Diclofenac or control group.

Введение
Уменьшение диаметра зрачка во время операции по поводу катаракты является серьезной проблемой и препятствует адекватной передней капсулотомии, полному удалению хрусталиковых масс и создает трудности при имплантации интраокулярной линзы.
Ранее уже описывалось применение НПВП для уменьшения хирургического миоза (ХМ) во время ЭЭК и имплантации интраокулярной линзы [1-6].
Ряд исследователей показали в экспериментах на животных, что на сфинктер радужки влияют простагландины (ПГ) и субстанция Р. Однако, только недавно было показано, что у человека субстанция Р обладает миотическим эффектом (Malfroy с соавт., неопубликованные данные, представленные на Ежегодной встрече ARVO).
Механизм действия биологически активных веществ, участвующих в возникновении хирургического миоза, остается неясным. Было показано [10], что простагландины не обладают миотическим действием у кроликов, однако потенцируют действие других агентов, например, субстанции Р. Поэтому может быть оправдано клиническое применение ингибиторов циклооксигеназы (ИЦО), так как циклооксигеназа является ферментом биосинтеза простагландинов [11]. Этот подход, однако, не доказывает прямого действия простагландинов на развитие миоза у человека.
Индометацин, флурбипрофен и диклофенак являются нестероидными противовоспалительными препаратами, блокирующими синтез простагландинов путем ингибирования циклооксигеназы. Эффективность индометацина, а позднее и флурбипрофена для поддержания мидриаза во время ЭЭК была подробно описана [1, 2, 4, 6, 12, 13]. Диклофенак является новым препаратом, клинических данных о нем пока немного [5].
Целью исследования было сравнение эффективности 1% индометацина, 0,03% флурбипрофена и 1% диклофенака в виде глазных растворов для поддержания мидриаза во время операции по поводу катаракты.
Материалы и методы
В наше исследование вошли 164 пациента с возрастной катарактой. Критериями исключения были: наличие в анамнезе переднего увеита, герпетического кератоувеита, глаукомы, травм и операций глаза, атрофия радужки, прием кортикостероидов или препаратов против глаукомы или системное применение НПВП или кортикостероидов. Также из исследования исключались пациенты, страдающие сахарным диабетом и заболеваниями сердца.
Все 164 пациента перенесли ЭЭК с имплантацией интраокулярной линзы без осложнений. В исследование не были включены шесть случаев разрыва задней капсулы и один случай травмы радужки в ходе операции. Возраст пациентов – от 50 до 89 лет.
Пациенты были случайным образом разделены на группы, каждая из которых получала один из НПВП в сочетании со стандартными средствами для расширения зрачка: группа А – 46 пациентов, получавших глазной раствор 1% индометацина, группа В – 40 пациентов, получавших 1% диклофенак, группа С – 44 пациента, получавших 0,03% флурбипрофен. Пациенты группы D (34 пациента, контрольная группа) не получали никаких НПВП. Исследуемые растворы вводились по одной капле 4 раза: за 3 часа, 2 часа, 1 час и 30 минут до операции.
Для создания мидриаза вводились 0,5% тропикамид и 5% фенилэфрин 5 раз через равные интервалы по 10 минут за 1 час до операции.
Для ретробульбарной анестезии применялась смесь 0,5% бупивакаина гидрохлорида и 2% лидокаина гидрохлорида с адреналином в соотношении 1:11/2.
Операция выполнялась бригадой хирургов, имеющих большой опыт выполнения ЭЭК (во избежание чрезмерного травмирования радужки). Длительность операции во всех случаях не превышала 30 мин до полного удаления хрусталиковых масс.
Техника выполнения ЭЭК включает следующие этапы. Через корнеосклеральную пункцию, выполненную в положении на 12 часах, производится цистотомия и проникновение в переднюю камеру глаза, затем выполнялась передняя капсулотомия. Передняя камера вскрывалась при помощи ножниц вдоль корнеосклерального разреза , после чего удалялось ядро хрусталика. Затем хрусталиковые массы удалялись вручную с применением техники ирригации-аспирации. Для ирригации хрусталиковых масс применялся сбалансированный солевой раствор. Во время операции не применялся раствор адреналина. 1% гиалуронат натрия (Гиалон) использовался только после полного удаления хрусталиковых масс, непосредственно перед введением интраокулярной линзы, в соответствии с техникой ее имплантации.
Степень мидриаза оценивалась до и во время операции путем измерения горизонтального диаметра зрачка под микроскопом при помощи штангенциркуля с точностью до 0,5 мм.
Хирурги не знали о том, к какой группе относился пациент ни до, ни во время операции.
Диаметр зрачка измерялся непосредственно перед операцией, перед разрезом конъюнктивы (этап 0) и сразу после капсулотомии (этап I), удаления ядра хрусталика (этап II) и полного удаления хрусталиковых масс (этап III).
Анализ данных основывался на потере мидриаза во время операции. Потеря мидриаза рассчитывалась, как разность между горизонтальным диаметром зрачка при первом измерении (этап 0) и диаметром при измерении на этапах I, II и III. Статистическая оценка данных производилась параметрическими методами: односторонний анализ вариаций и линейный анализ множеств с 95% доверительным интервалом.
Для доказательства рандомизации оценивалось распределение между группами таких признаков как пол, цвет радужки, наличие псевдоэксфолиации, возраст и начальное значение мидриаза (на этапе 0) при помощи метода «хи-квадрат» или одностороннего анализа вариаций.
Результаты
Вариабельные признаки – пол, цвет радужки, наличие псевдоэксфолиации – равномерно распределялись между группами (тест «хи-квадрат», p>0,05).
Средний возраст пациентов (±стандартное отклонение) составил 70,8±9,2 лет в группе А; 72,5±9 лет в группе В; 72,8±9,3 года в группе С; 72,7±10,1 лет в группе D.
Сразу после разреза конъюнктивы (этап 0) средний (±стандартное отклонение) горизонтальный диаметр зрачка (в мм) был равен 8,08±0,96 в группе А; 8,41±1,1 в группе В; 7,95±1,08 в группе С; 8,47±0,87 в группе D.
Односторонний анализ вариаций показал, что значимых различий между группами по среднему возрасту (F=0,43, р=0,72) и среднему горизонтальному диаметру зрачка на этапе 0 (F=2,42, р=0,06) нет.
Величины потери мидриаза в 4 группах во время операции приводятся в таблице 1.
Статистически значимых различий средних значений диаметра зрачка между этапами II и III среди групп выявлено не было (таблица 1).
Линейный анализ множеств для этапа III показал, что в двух гомогенных группах (А, С, В и В, D) значительное уменьшение диаметра зрачка наблюдалось, когда значения в группах А и С сравнивались с группой D. Среднее значение хирургического миоза после удаления ядра был значительно ниже в группах, получавших индометацин и флурбипрофен, по сравнению с контролем. Среднее значение хирургического миоза в группе, получавшей диклофенак, значительно не отличалось от такового в группах, получавших индометацин и флурбипрофен, а также в контрольной группе. На III этапе линейный анализ множеств. Показал, что в гомогенных группах А, С и В, D значительное снижение диаметра зрачка наблюдалось тогда, когда группы А и С сравнивались с группами В и D. Средняя величина хирургического миоза после удаления хрусталиковых масс была значительно ниже в группах, получавших индометацин и флурбипрофен, по сравнению с группой, получавшей диклофенак и с контрольной группой. Величина хирургического миоза в группе, получавшей диклофенак, была ниже по сравнению с контролем, но различия не были статистически недостоверными.
В соответствии с таблицей 1, максимальная величина миоза (от начала операции) во всех группах имело место перед ирригацией-аспирацией хрусталиковых масс, то есть после удаления ядра (этап II), хотя между II и III этапами также происходило сужение зрачка, но в меньшей степени. Кроме того, важно отметить, что в контрольной группе сужение зрачка было более выражено после удаления ядра и удаления хрусталиковых масс, чем в группе, получавшей диклофенак. Однако, эти различия были менее выражены на III этапе, тогда как различия между степенью хирургического миоза при использовании диклофенака по вравнению с таковой при использовании индометацина или флурбипрофена были значительными (таблица 1).
Степень миоза зрачка во всех группах после полного удаления хрусталиковых масс приведены в табл. 2; в большинстве случаев в группе А и С диаметр зрачка уменьшался не более чем на 2 мм, а в группах В и D – (ДЗ) более чем на 2 мм.
Обсуждение
Проведенное исследование показало, что индометацин и флурбипрофен значительно более эффективны для поддержания мидриаза во время операции по сравнению с диклофенаком.
Изменения диаметра зрачка в ответ на введение индометацина и флурбипрофена были практически одинаковы. Однако 1%-ный индометацин оказался несколько более эффективным по сравнению с флурбипрофеном, (по крайней мере, в начале операции). Во время операции эффективность флурбипрофена постепенно нарастает и даже превышает таковую индометацина (таблица 1). Этот феномен может быть результатом различий в фармакокинетических свойствах двух препаратов.
Меньшая эффективность диклофенака для поддержания адекватного мидриаза во время операции особенно очевидна после ирригации-аспирации хрусталиковых масс, что в большинстве случаев приводит к трудностям при имплантации интраокулярной линзы (таблица 2).
Роль простагландинов в развитии миоза в результате травмы глаза сложна и отличается у разных видов животных [7,14]. Недавно было обнаружено, что ингибиторы циклооксигеназы могут подавлять синтез простагландинов, которые потенцируют вызванное субстанцией Р сужение зрачка в ответ на травму [10]. Однако остается неясным, каково клиническое значение влияния субстанции Р на развитие хирургического миоза, как она взаимодействует с анестетиками, а также непосредственно с простагландинами [6, 10, 11, 15].
Эффективность различных ингибиторов циклооксигеназы (или НПВП) для подавления хирургического миоза варьирует в разных клинических исследованиях. На эффективность препаратов могут влиять ряд факторов: биодоступность, фармакокинетические свойства, дозировка дополнительных препаратов (главным образом, адреналина, который применяется во время операции), вид анестезии, техника операции и особенности пациентов [6, 11, 16, 18].
Поэтому в сравнительном исследовании, касающемся изучения эффективности НПВП по сравнению с плацебо, должны гарантированно соблюдаться следующие условия: рандомизация, адекватное количество пациентов и стандартные условия, то есть одинаковое лечение до операции, вид анестезии и проведение операции (квалификация хирурга, техника и продолжительность операции, начало операции в определенное время). Эти параметры очень важны для получения результатов, отражающих истинный эффект НПВП.
По нашим сведениям, исследований, посвященных сравнению антимиотического эффекта всех используемых в клинической практике НПВП (1% индометацина, 0,03% флурбипрофена, 0,1% диклофенака), не проводилось, хотя имеется ряд сообщений о сравнительных исследованиях индометацина и флурбипрофена [3, 17, 18].
Результаты настоящего исследования в отношении эффективности индометацина или флурбипрофена отличаются от результатов других исследований [3, 4, 17, 19], особенно в тех случаях, когда интраоперационно применялся адреналин, но сопоставимы с результатами исследований, производившихся в сходных условиях [1, 3]. Эти наблюдения демонстрируют значение оценки влияния факторов, которые могут изменять суммарный эффект НПВП для поддержания мидриаза.
Ясно, что было бы некорректным пытаться экстраполировать результаты изучения реакции зрачка на травму у кроликов на другие виды животных, (а тем более на человека).
Фармакология индометацина и флурбипрофена подробно изучалась [11, 16, 20, 21], а диклофенак для предотвращения хирургического миоза используется недавно. Наши результаты, касающиеся его эффективности по сравнению с контролем, отличаются от таковых, полученных в экспериментах с кроликами [22] и клинического исследования [5]. Недавно было показано, что при использовании диклофенака за время операции диаметр зрачка сокращается на 2,22 мм, что значительно меньше, чем в контрольной группе (3,21 мм). Средняя величина хирургического миоза в группе, получавшей диклофенак, также ниже, чем в остальных группах исследования, но оценка различий (значимы или нет) не может быть выполнена, так как не учитывалось стандартное отклонение. Однако эти различия могут быть связаны с разными режимами приема препаратов (например, диклофенак дополнительно назначался на ночь перед операцией), и в ряде случаев (10%) – с дополнительным использованием Гиалона для защиты радужки при хирургическом вмешательстве, что приводило к поддержанию мидриаза у пациентов, получавших диклофенак, в вышеописанных исследованиях.
В заключение мы бы хотели сказать, что использование 1% индометацина или 1% флурбипрофена предпочтительнее для поддержания мидриаза при ЭЭК. Что касается диклофенака, мы считаем, что необходимы дополнительные исследования, касающиеся его фармакологических параметров (то есть дозировки, биодоступности, фармакокинетических свойств).

Перевод предоставлен фармацевтическим департаментом «Бауш энд Ломб»


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak