Эндоокулярные микроинвазивные хирургические технологии 25-gaugeв хирургии обширных преретинальных гематом различной этиологии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 07.05.2006 стр. 70
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Стебнев С.Д. Эндоокулярные микроинвазивные хирургические технологии 25-gaugeв хирургии обширных преретинальных гематом различной этиологии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №2. С. 70

Features and efficiency of endoocular technologies

25–gauge in surgery of extensive preretinal hematomas of a various etiology
S.D. Stebnev
The Samara clinical ophthalmologic hospital
named after T.I. Eroshevski

Purpose: to study features, immediate and remote outcomes of surgical treatment of extensive preretinal central hematomas of a various etiology carried out with application of vitreoretinal instruments of 25 calibres.
Material and methods: 17 patients with extensive preretinal hemorrhages in central departments of an eyeground were operaited. In this treatment vitreoretinal instruments of 25 calibres were used. Among the patients there were 6 men, 11 women in the age of from 27 till 61 years. Periods of entering in a hospital – from 10 day about 1,5 months. The acuteness of vision for the patients at entering was from a photoperception till 0.01 excentricly.
Results: Preretinal hematomas are remote for all 17 patients. Intraoperative and postoperative complications were not observed. At an extract from a hospital the acuteness of vision for the patients has raised from 0.01 + /– 0.01 till 0.31 + /– 0.22 (Р < 0.05). In the remote periods 17 patients are all examined. The periods of observation have made till 2 years. Relapses of preretinal hemorrhages did not observe. The state of macular area for the majority of the patients (15) remained stable. An acuteness of vision in one year after the operation have made 0.44 +/–0.13.
Conclusion: The high immediate and remote anatomic and function outcomes prove efficiency and safety of usage of the technology 25 GA in surgery of extensive prerretinal hematomas of a various etiology.

В настоящее время отечественными и зарубежными авторами разрабатываются и внедряются в клиническую практику новые малотравматичные микроинвазивные эндоокулярные технологии на базе витреоретинальных инструментов 25 gauge (25–калибра), обеспечивающих качественно новый, более высокий и эффективный уровень хирургического лечения (Тахчиди Х.П. с соавт., 2006; Стебнев С.Д. с соавт., 2006; De Juan E., 1990; Fujii G. et al., 2002;). Использование этих технологий позволяет расширить показания к хирургическому лечению тяжелых заболеваний заднего отдела глаза, в том числе обширных преретинальных гематом различной этиологии.
Цель работы: изучить особенности, непосредственные и отдаленные результаты хирургического лечения обширных преретинальных центральных гематом различной этиологии, проведенного с применением эндоокулярных микроинвазивных хирургических технологий 25–gauge.
Материал и методы исследования
За период с 2004 по 2006 г. прооперировано 17 пациентов с обширными преретинальными кровоизлияниями в центральных отделах глазного дна различной этиологии. В их лечении использованы витреоретинальные инструменты 25–gauge. Лазерное и консервативное лечение у этих пациентов было расценено как бесперспективное.
Среди больных было 6 мужчин, 11 женщин в возрасте от 27 до 61 года. Сроки поступления в стационар составили от 10 суток до 1,5 месяцев. У 9 пациентов преретинальные гематомы были проявлением диабетической ретинопатии, у 5 – гипертонической болезни, у 3 – были травматической природы. Острота зрения у пациентов при поступлении была от светоощущения до 0,01 н.к. эксцентрично.
У 11 пациентов преретинальные гематомы диагностированы при поступлении до операции: у 5 больных с гипертонической болезнью, у 3 – с сахарным диабетом, у 3 при травмах глаза. У 6 пациентов гематомы были обнаружены в ходе проведения витреоретинального вмешательства по поводу гемофтальма и пролиферативной диабетической витреоретинопатии.
У всех 17 пациентов гематомы были обширными и локализовались в центральных отделах глазного дна, экранируя полностью (12) или частично (5) макулярную область.
Всем 17 пациентам проведена трехпортовая витрэктомия 25 GA: 11 пациентам с диагностированными до операции гематомами была сразу выполнена преретинальная витрэктомия 25 GA в пределах гематом; 6 пациентам она выполнялась после субтотальной витрэктомии по поводу гемофтальма и пролиферативных процессов в стекловидном теле и обнаружения гематомы. При выполнении витрэктомии 25 GA мы выделили такие особенности ее проведения: а) эндоокулярные инструменты 25 GA вводились в витреальную полость через одноразовые «склеральные втулки», устанавливаемые трокаром–перфоратором; б) перед введением трокаров–перфораторов обязательно проводили смещение конъюнктивы относительно склеры, что является важным моментом для последующей изоляции разрезов от внешней среды и профилактики инфицирования склеростом; в) в ходе операции за счет единого стандартного диаметра «склеральных втулок» были возможны различные комбинации расположения инструментов, иллюминации и ирригационной канюли для более адекватного и удобного их использования; г) малый диаметр режущего окна витрактора и использование высокоскоростной резки позволял дозированно и с минимальной опасностью иссекать стекловидное тело в непосредственной близости от сетчатки и поверхности гематомы.
После витрэктомии всем больным эндоокулярно, через плоскую часть цилиарного тела, в витреальную полость вводился ретинальный микронож для рассечения капсулы преретинальной гематомы (патент на полезную модель № 2006104861/22.005256). Место разреза капсулы выбирали с учетом топографии гематомы, на максимальном удалении от центра макулы (избегая проекции папилломакулярного пучка) и в зоне наибольшей проминенции гематомы. Глубина разреза тщательно дозировалась во избежание повреждения сетчатки. При вскрытии капсулы гематом, как правило, происходил частичный выход крови в витреальную полость. При этом считали важными следующие моменты: а) ретинальный микронож в зависимости от расположения самой гематомы и намеченной оптимальной зоны вскрытия капсулы вводился через любую из трех «склеральных втулок»; б) эндоокулярный осветитель также располагался через «склеральную втулку», обеспечивающую оптимальное бестеневое освещение капсулы в момент ее рассечения.
При работе с капсулой гематомы мы соблюдали такие правила:
• разрез капсулы располагался на максимально возможном удалении от фовеа и проекции папилломакулярного пучка;
• при выборе места разреза капсулы учитывали общую топографию гематомы и располагали его в зоне максимальной проминенции крови, что обеспечивало наибольшее удаление ножа от сетчатки;
• протяженность разреза не превышала пределов гематомы;
• глубина вкола ножа была минимальна во избежание повреждения сетчатки. Для этого кончиком ножа образовывали складку на поверхности задней гиалоидной мембраны, являющейся одновременно капсулой гематомы, затем касательным движением, без надавливания вглубь, рассекали гиалоидную мембрану;
• при частичном выходе крови за пределы капсулярной сумки в витреальную полость и потере визуального контроля над операционным полем из–за излившейся крови прекращали все действия по вскрытию капсулы. С помощью витреотома и аспирационной канюли восстанавливали прозрачность сред и визуальный контроль, после чего продолжали вскрытие капсулы до нужных размеров.
Удаление крови проводили методом пассивной аспирации, используя канюлю 25 GA. При аспирации следили за тем, чтобы канюля не касалась поверхности сетчатки. Постепенно расширяя зону аспирации, добивались полного удаления гематомы. В процессе аспирации струей ирригационного раствора дополнительно осторожно смывали остатки крови и пигмента с поверхности внутренней пограничной мембраны сетчатки, не повреждая ее.
После полного удаления крови с поверхности сетчатки тщательно удаляли остатки капсулы гематомы (ЗГМ), т.к. они могли быть источником развития эпимакулярного фиброза, гиалоидномакулярной тракции и хронического макулярного отека. Для более полного удаления остатков гиалоидной мембраны из центральных отделов глазного дна использовали контрастирование ее интраокулярными красителями «Trypan Blue» и, чаще, «Triamcinolone acetonide». С помощью цанговых пинцетов («1286–WD–05» 25 GA Eckardt и «2286–KD–05» 25GA Tano) и витреотома калибра 25GA, вводимых в витреальную полость через «склеральные втулки», максимально полно иссекали и удаляли окрашенные остатки капсулы гематомы.
После удаления гематомы и остатков ЗГМ проводили тщательный интраоперационный контроль глазного дна, особенно макулярной области. У 3 больных были диагностированы ретинальные стрии, фиброз и деформация внутренней пограничной мембраны (ВПМ), что явилось показанием к ее пилингу (макулорексис), для проведения которого использовали указанные выше пинцеты калибра 25GA. Макулорексис проводили путем захвата ВПМ цанговым пинцетом в бессосудистой зоне макулярной области и вне проекции папилломакулярного пучка. «Защипнув» пинцетом ВПМ, убеждались, что в захват не попала вся сетчатка и, слегка приподнимая ВПМ, формировали небольшой купол. Интравитреальным ножом надсекали ВПМ и, ухватив цанговым пинцетом край ВПМ, проводили ее круговое отслоение в пределах всей поверхности макулярной зоны. Отслоение ВПМ проводили медленно, не поднимая ее высоко над поверхностью сетчатки, чтобы избежать тракции.
Заканчивали операцию извлечением «склеральных втулок», швы на конъюнктиву и склеру не накладывали.
Результаты и их обсуждение
Преретинальные гематомы удалены у всех 17 пациентов (рис. 1–3). Интраоперационных и послеоперационных осложнений не наблюдали.
При выписке из стационара острота зрения у пациентов повысилась с 0,01±0,01 до 0,31±0,22 (p<0,05).
В отдаленные сроки осмотрены все 17 пациентов. Сроки наблюдения составили от 6 месяцев до 2 лет. Рецидивов преретинальных кровоизлияний не наблюдали. Состояние макулярной области у большинства пациентов (15) оставалось стабильным. Ухудшение со стороны заднего отдела глаза произошло у 2 пациентов, что было связано с прогрессированием диабетической ретинопатии. Острота зрения через год после операции составила 0,44±0,13 (табл. 1).
Заключение
1. В лечении обширных преретинальных гематом оправдана активная хирургическая тактика, основанная на достижениях современной витреоретинальной хирургии.
2. Хирургическое вмешательство включает в себя трехпортовую витрэктомию 25 GA, хирургию капсулы гематом, аспирацию гематомы, тщательное удаление остатков задней гиалоидной мембраны и, по показаниям, макулорексис.
3. Высокие непосредственные и отдаленные анатомические и функциональные результаты доказывают эффективность и безопасность использования технологии 25 GA в хирургии обширных преретинальных гематом различной этиологии.





Литература
1. Стебнев С.Д., Золотарев А.В. Трансконъюнктивальная бесшовная витрэктомия 25 калибра // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2006. – М., 2006. – С. 159–163.
2. Тахчиди Х.П., Метаев С.А., Глинчук Н.Я. Комбинированная техника эндовитреальной хирургии глаза с использованием системы 25 калибра // В кн.: Современные технологии лечения витреоретинальной патологии – 2006. – М., 2006. – С. 159–163.
3. De Juan E., Hickingbotham D. Refinements in microinstrumentation for vitreous surgery // Am. J. Ophthalmol. – 1990. – Vol. 109. – P. 218–220.
4. Fujii G., De Juan E., Humayun M., Chang T. A New 25–gauge Instrument System for Transconjunctival Sutureless Vitrectomy Surgery // Ophthalmology. – 2002. – Vol. 109. – P. 1807–1813.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak