Термином «тромбофилия» обозначают состояние, объединяющее все наследственные (генетически обусловленные, постоянные) и приобретенные (вторичные, симптоматические, действующие в определенный промежуток времени) нарушения в системе гемостаза, которым свойственна предрасположенность к раннему появлению и рецидивированию тромбозов, тромбоэмболий, ишемий и инфарктов органов. Одна из причин тромбофилии – наследственная резистентность к активированному протеину С (РАПС) как патогенетический фактор риска возникновения венозного тромбоза. Для описания этого дефекта был предложен термин «резистентность к активированному протеину С» (АРС-резистентность), или индекс РАПС. Дефектный фактор V, обозначенный как фактор FV Leiden, гораздо медленнее, чем в норме, протеолитически расщепляется активированным протеином С (АПС). Это приводит к увеличению скорости образования тромбина при определенных условиях, к возникновению тромбоза в любом возрасте. Развитие тромбоза ЦВС у молодых людей предполагает целесообразность исследования на генетические маркеры тромбофилии с учетом этого при назначении лечения. РАПС может быть как наследственного (связанного с FV Leiden), так и приобретенного характера – за счет появления антифосфолипидных антител, а также на фоне приема контрацептивов [2].
В патогенезе ОВС могут участвовать и антитела к фосфолипидам (АФА), изменяющие гомеостатическую регуляцию свертывания крови. Точный механизм развития тромбоза при участии АФА, в т. ч. волчаночного антикоагулянта (ВА), еще не определен. Выдвигается гипотеза относительно патологической роли ВА в регуляции системы гемостаза. Полагают, что протромботический механизм действия АФА заключается в нарушении эндогенных антикоагулянтных механизмов: снижении антитромботического потенциала сосудистой стенки и активности естественных антикоагулянтов, что и приводит к развитию гиперкоагуляции [3–6].
У пациентов с ОВС на фоне мутации FV Leiden и ВА мало изучены нарушения в системе гемостаза и особенности клиники.
Цели данной работы: изучение влияния мутации FV Leiden, сочетания ее с ВА и их влияние на клинико-лабораторные параметры системы гемостаза у пациентов с ОВС; сравнение их с группой пациентов без ВА и наследственного дефекта – мутации FV Leiden; изучение клинических особенностей ОВС в указанных группах.
Материал и методы
В исследовании участвовали 150 пациентов (150 глаз) с ОВС, среди них мужчин было 63, женщин – 87. Возраст пациентов – 42±10 года. В результате исследования нарушений в системе гемостаза пациентов распределили по 3 группам: 1-я группа – 12 человек с ОВС, имеющих FV Leiden и ВА; 2-я группа – 11 человек с ОВС и только наследственным дефектом FV Leiden без ВА; 3-я группа – 107 человек с ОВС без АРС-R и ВА. Из 3-й группы пациентов для статистической обработки взято всего 30 человек для сопоставимости численности групп. Контрольная группа включала 50 человек (20 мужчин и 30 женщин в возрасте 35–52 лет) без ОВС и признаков системных и аутоиммунных поражений соединительной ткани, без гипертонической болезни, ишемической болезни сердца, онкологических заболеваний, признаков тяжелых хронических инфекций. Среди пациентов с ОВС по типу «тромбоз ветвей ЦВС» было 78 человек (52%); с тромбозом ЦВС – 72 (48%). Были выявлены следующие сопутствующие заболевания: гипертоническая болезнь – у 56 пациентов, ишемическая болезнь сердца – у 30, варикозная болезнь вен нижних конечностей – у 15. Сроки наблюдения составили от 2 нед. до 2-х лет.Лабораторные методы исследования. Исследования системы гемостаза проводились скрининговыми и специальными методами автоматизированной коагулометрии: определение активности фактора Виллебранда (фВ), антитромбина III, АПС, VIIIф, количественное содержание Vф в плазме; определение резистентности фактора V к активированному протеину С – РАПС или индекс APC-резистентности; количественное определение растворимых фибринмономерных комплексов (РФМК); количественное содержание фибриногена (по Клаусу).
Выявление ВА проводилось с использованием ядовых тестов, а также подтверждающих тестов с плазмой донора и корригирующими фосфолипидами. Через 12 нед. проводилось повторное обследование.
Определение мутации FV Leiden и других полиморфизмов генов предрасположенности к тромбофилии проводили методом полимеразной цепной реакции в реальном времени (Real-time PCR). Работа проводилась на коагулометре CL-4 производства Benk Elektroniс (Германия), агрегометре «Биола» (Россия) на базе лаборатории гемостаза и лаборатории генетики областной клинической больницы № 1 г. Кемерово.
Было проведено офтальмологическое исследование: визометрия, тонометрия, периметрия, прямая офтальмоскопия; специальные методы исследования: осмотр глазного дна с линзой Гольдмана, ФАГ глазного дна, оптическая когерентная томография сетчатки (ОСТ), компьютерная периметрия.
Статистическая обработка результатов выполнена на персональном компьютере с помощью пакета прикладных программ Statistica 6.0 (Statsoft) for Windows. Статистически достоверными считали различия при уровне значимости p<0,05.
Результаты и обсуждение
Из 150 пациентов с ОВС ВА выявили у 32 (21%), из них ВА без FV Leiden – у 20 (13,3%), сочетание ВА + FV Leiden обнаружено у 12 (8%). Всего пациентов с ОВС только с мутацией FV Leiden было 11 (7,3%).Анализ параметров системы гемостаза больных с ОВС в таблице 1 показывает, что у пациентов 2-й группы без ВА и только с мутацией FV Leiden показатели РФМК повышены на 20%, а фибриноген – на 15% по сравнению с пациентами 3-й группы. В 1-й группе отмечено достоверное повышение показателей РФМК на 37,5%, фибриногена – на 20% по сравнению с 3-й группой пациентов без ВА и РАПС. В 1-й группе пациентов с наследственным дефектом FV с ВА внутрисосудистая активация тромбоцитов была выше по сравнению с аналогичными показателями у пациентов с наследственным дефектом, но без ВА: сумма активных форм тромбоцитов в 1-й группе по сравнению со 2-й группой была больше на 16,2%, а число тромбоцитов, вовлеченных в агрегаты, выше на 26,3%. В 3-й группе больных с ОВС без генетического дефекта и ВА также было значимое усиление внутрисосудистой активации тромбоцитов, но менее выраженное, чем у пациентов с наследственным дефектом и без ВА – на 10,7 и 16,4% соответственно.
У пациентов 1-й и 2-й групп отмечались повышение активности FV на 25% по сравнению с контролем, достоверное повышение активности VIIIф в 1-й и 2-й группах пациентов по сравнению с контролем в 2,3 и 2,6 раза соответственно, а также ее повышение на 27 и 30% соответственно по сравнению с пациентами 3-й группы с ОВС без ВА и РАПС. Выявлено достоверное увеличение активности фВ у больных с ОВС во всех 3-х группах по сравнению с контролем – на 55, 70 и 30% соответственно. Это доказывает, что у всех пациентов с ОВС повреждение эндотелия венозных сосудов играет ведущую роль в патогенезе ОВС. Однако повышение активности фВ у пациентов 1-й и 2-й групп было выше, чем у пациентов 3-й группы, на 16 и 23,5% соответственно.
У пациентов с ОВС 2-й и 3-й групп, исследуемых в острой фазе заболевания, несколько повышены относительно контроля показатели активности ПС. Индекс РАПС был достоверно снижен относительно контроля у пациентов 1-й группы на 64%, 2-й группы – на 58,9%. По сравнению с пациентами 3-й группы, где отсутствовали ВА и РАПС, индекс РАПС был ниже в 1-й и 2-й группах на 53,6 и 46,4% соответственно. Степень снижения индекса РАПС на фоне мутации FV Leiden усугубляется в присутствии ВА.
У пациентов с ОВС в 1-й, 2-й и 3-й группах были повышены относительно контроля показатели активности ПС – на 13,4, 36,5 и 39,4%; также отмечалось некоторое достоверное повышение уровня антитромбина III во всех 3-х группах пациентов по сравнению контролем – на 33,6, 1,7 и 5,18%, что можно объяснить компенсаторными механизмами.
У пациентов с ОВС в сочетании с мутацией FV Leiden и ВА во всех 3-х группах повышен уровень белка воспаления фибриногена на 56,3, 43,3 и 25% по сравнению с контролем. Более высокий уровень фибриногена в 1-й и 2-й группах пациентов с ОВС отмечен по сравнению с 3-й группой – соответственно в 1,5 и 1,2 раза.
Увеличение активности Vф можно объяснить присутствием в крови пациентов 1-й и 2-й групп FV Leiden; он более медленно подвергается протеолитическому расщеплению активированным ПС, и дефектный Vф накапливается в крови. FV Leiden быстрее стабилизирует протромбиназу (XIa, VIIIa, фВ), идет превращение протромбина в тромбин. Дефектный Vф медленно инактивируется ПС, поэтому долго сохраняется активность VIIIф, чем и объясняется его повышенный уровень. ВА реагирует с компонентами сосудистого эндотелия и вызывает увеличение синтеза фВ, VIIIф, а также стимулирует тромбоциты через мембранные рецепторы; способствует высвобождению из тромбоцитов гистамина, серотонина и тромбоцитарных факторов 3 и 4, подавляет синтез простациклина (мощного дезагреганта и дилятатора сосудов), активность тромбомодулина и протеинов С и S, тем самым провоцирует состояние гиперкоагуляции. ВА нарушает нормальную регуляцию системы гемостаза пациентов и увеличивает потребление прокоагулянтов и физиологических антикоагулянтов, поддерживает асептическое воспаление в венозной сосудистой стенке, способствует активации тромбогенеза в микроциркуляторном русле сосудов сетчатки.
Клинически у пациентов с ОВС 1-й и 2-й групп выявлены нарушения микроциркуляции с микровазоокклюзивными процессами в сосудах сетчатки. Флюоресцентная ангиография глазного дна у этих больных доказывает наличие ликедж-синдрома, отсутствие капиллярной перфузии и возникновение локальной ишемии в сетчатке – как в ее центральных отделах, так и на периферии (рис. 1, 2).
Рецидивы ОВС отмечены в 35% случаев, повторные гемофтальмы – в 30%. У всех этих пациентов как в 1-й, так и во 2-й группе наблюдался тромбоз ЦВС и ее ветвей с высоким кистозным макулярным отеком (средняя толщина сетчатки в макуле по ОСТ – 790±20 мкм). Персистирующий кистозный макулярный отек отмечался у 8% пациентов.
Выводы:
1. ОВС развивается у пациентов, имеющих наследственную тромбофилию, обусловленную генетическим дефектом Vф и его резистентностью к активированному ПС (РАПС), а также появлением в крови пациентов ВА. Степень снижения индекса РАПС на фоне мутации FV Leiden усугубляется в присутствии ВА.2. У пациентов с ОВС на фоне FV Leiden значительно повышена активность факторов V, VIII, Виллебранда, снижен РАПС, а в сочетании с ВА значительно усугубляются эндотелиоз и тромбинемия, активный тромбогенез в микроциркуляторном русле сетчатки, что клинически проявляется тромбогеморрагическим синдромом.
3. Полученные результаты доказывают необходимость исследования генетического полиморфизма гемостаза и ВА у пациентов с ОВС для уточнения генеза тромбоза вен сетчатки, постоянного лабораторно-клинического контроля гемостаза у пациентов с ОВС для проведения своевременной диагностики и назначения адекватной комплексной антикоагулянтной, дезагрегантной, антиоксидантной и афферентной терапии.
