Использование политетрафторэтиленовыхэксплантатов в ходе гипотензивных операций.Техника и результаты лечения первичнойтерминальной глаукомы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 06.05.2005 стр. 74
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Николаенко В.П., Астахов Ю.С. Использование политетрафторэтиленовыхэксплантатов в ходе гипотензивных операций.Техника и результаты лечения первичнойтерминальной глаукомы // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №2. С. 74

Use of polytetrafluoroethylene setons in glaucoma surgery. Technique and results of surgical treatment of primary end-stage open-angle glaucoma.

V.P. Nikolajenko, Yu.S. Astakhov
The aim of this study is the assessment of clinical outcomes in 93 patients with primary end-stage open-angle glaucoma who were treated with the polytetrafluoroethylene setons. Follow-up of 68 men ranged from 6 to 48 months. ґComplete successї (at the last postoperative visit) was achieved in 32 patients (47.1 %), ґqualified successї Ц in 25 patients (36.8 %), ґqualified failureї Ц in 2 patients (2.9 %), ґcomplete failureї Ц in 9 patients (13.2 %). Thus, a successful outcome of glaucoma surgery (intraocular pressure less than 26 mm Hg with or without adjunctive medical therapy) was achieved in 83.9 % of the patients.
he most common early postoperative complication was serous choroidal detachment (15.1 %), late Ц loss of filtration (19.1 %) and seton exposure (11.8 %).

Терминальная стадия первичной глаукомы считается одной из трудно поддающихся лечению («рефрактерных») форм данного заболевания. Причиной является грубое рубцевание, приводящее к облитерации сформированных в ходе гипотензивной операции путей оттока внутриглазной жидкости. Одним из немногих способов поддержания тока камерной влаги у этих пациентов является использование дренажей – монолитных (неполых) линейных имплантатов, предотвращающих адгезию поверхностного склерального лоскута к ложу и тем самым поддерживающих интрасклеральное щелевидное пространство, по которому осуществляется отток внутриглазной жидкости.
Данная работа посвящена итогам применения разработанных нами дренажей из политетрафторэтиленовой пленки при хирургическом лечении первичной терминальной глаукомы.
Материалы и методы. Исследуемую группу составили 93 человека (37 женщин и 56 мужчин), находившихся в период с мая 2001 г. по май 2004 г. на стационарном лечении в городской многопрофильной больнице № 2 Санкт-Петербурга по поводу данной разновидности рефрактерной глаукомы.
Дооперационное обследование включало в себя биомикроскопию, непрямую офтальмоскопию, аппланационную тонометрию по Маклакову, гониоскопию, при необходимости В-сканирование.
Операции предшествовало письменное информированное согласие пациента на вмешательство с использованием политетрафторэтиленового пленчатого дренажа.
Глубокая склерэктомия с эксплантодренированием выполнялась следующим образом.
За 1 час до начала операции осуществлялась 4-кратная инстилляция 1 % раствора пилокарпина, обеспечивавшая снижение ВГД и поддержание миоза даже после выполнения ретробульбарной анестезии.
Операционное поле обрабатывалось 1 % водным раствором йодопирона. Ретробульбарная анестезия достигалась введением 2,0 мл 2 % раствора лидокаина, акинезия по Ван-Линту – наднадкостничным введением 8,0 мл 2 % раствора лидокаина. Эпибульбарная анестезия осуществлялась трехкратной инстилляцией препарата «Инокаин», десятиминутная дозированная окулокомпрессия с помощью резинового мячика на эластичной ленте «Super Pinkie».
На верхнюю прямую мышцу накладывался уздечный шов из шелка 4/0. В нижне-наружном или нижне-внутреннем квадранте в 4 мм от лимба выполнялась задняя склерэктомия.
В 9 – 10 мм от лимба в меридиане 11 – 1 часа производился разрез конъюнктивы и теноновой капсулы, из которых формировался лоскут основанием к лимбу.
В стороне от места выполнения антиглаукоматозного вмешательства формировался парацентез.
Выкраиванию поверхностного склерального лоскута предшествовал тщательный гемостаз путем диатермокоагуляции сосудов склеры в местах предполагаемых надрезов. В меридиане 12 часов формировался четырехугольный лоскут склеры основанием к лимбу величиной 4 x 4 мм на половину ее толщины [2]. Расслоение фиброзной капсулы заканчивалось только тогда, когда обнажалась не только вся голубовато-серая зона лимба, но и примерно 1 мм роговицы [16]. В результате становились видны все основные опознавательные точки лимба.
Далее из средних слоев склеры резецировался радиально ориентированный прямоугольный лоскут 4 x 2 мм, толщина которого равнялась трети фиброзной капсулы глаза. Затем в глубоких слоях склеры и лимба выкраивалось отверстие величиной 2 x 2 мм. Передний разрез проходил по десцеметовой оболочке, идущие назад радиальные инцизии достигали склеральной шпоры, а задний разрез проходил непосредственно перед ней параллельно лимбу и переднему разрезу. Если при этом возникало кровотечение, то передняя камера заполнялась большим пузырьком воздуха, а кровоточащие сосуды аккуратно коагулировались [16]. При выполнении базальной иридэктомии ножницы обязательно располагались параллельно лимбу. В результате формировалась широкая округлая колобома, что препятствовало блокаде ее просвета эксплантатом или волокнами радужки.
Затем под поверхностный лоскут укладывался заранее выкроенный политетрафторэтиленовый пленчатый эксплантат размерами 6 x 2 x 0,3 мм, ориентированный перпендикулярно лимбу. Проксимальный край дренажа выдавался на 1 мм в переднюю камеру, дистальный край на 0,5 мм выступал за границу лоскута. Для предупреждения гифемы передняя камера заполнялась вискоэластиком или воздухом (рис. 1 а).
Фиксация поверхностного склерального лоскута к ложу осуществлялась с помощью пяти узловых швов (шелк 8/0). Первый шов накладывался в середине поперечного разреза и одновременно фиксировал эксплантат к склере. Два шва накладывались на углы лоскута, еще два – посередине между углами лоскута и лимбом (рис. 1 б).
Операция завершалась тщательным послойным ушиванием теноновой капсулы и конъюнктивы непрерывным швом из шелка 8/0 [16, 21]. Под конъюнктиву вводились 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона. Асептическая повязка. Постельный режим в течение 2 – 3 часов после операции.
Во время пребывания пациента в стационаре осуществлялись ежедневные субконъюнктивальные инъекции 0,05 г цефазолина и 0,002 г дексаметазона, а также инстилляции глазных капель «Макситрол». После выписки из больницы лечение ограничивалось использованием препарата «Макситрол» на протяжении двух месяцев.
Диспансерное динамическое наблюдение осуществлялось на базе ГМПБ № 2 в течение 6-48 месяцев. Контрольные осмотры проводились ежедневно на протяжении всего периода пребывания в стационаре (4-5 суток), а затем через 2 недели, 1, 3, 6, 9, 12 месяцев и далее через каждые 3 месяца.
Результаты операции оценивались по принятым большинством офтальмологов критериям [5, 6, 9, 10, 14, 17].
К «полному успеху» относятся те случаи, когда истинное ВГД находится в пределах 6–21 мм рт. ст. на протяжении минимум шести месяцев послеоперационного периода без гипотензивного лечения и тяжелых (например, эндофтальмит, отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки) осложнений. Если к моменту вмешательства истинное ВГД было ниже 21 мм рт. ст., то критерием полного успеха считается снижение давления после операции минимум на 30 % [1, 5].
При истинном ВГД в пределах 6–21 мм рт. ст., но на фоне местного лечения гипотензивными препаратами (миотиками, бета-блокаторами, ингибиторами карбоангидразы и др.) результат вмешательства оценивается, как «относительный успех».
«Относительная неудача» – истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст. даже на фоне медикаментозной терапии, но при этом последующие гипотензивные вмешательства не предполагаются [13]. Подъем ВГД должен быть зафиксирован в ходе, как минимум, трех последовательных осмотров [2]. Спорадические повышения офтальмотонуса не учитываются.
«Полная неудача» предполагает наличие у пациента хотя бы одного из перечисленных ниже критериев. Среди них:
– истинное ВГД свыше 21 мм рт. ст., сопровождающееся утратой светоощущения из-за прогрессирования глаукоматозного процесса;
– выполнение повторного гипотензивного вмешательства (или наличие показаний к его выполнению);
– развитие тяжелых послеоперационных осложнений (отслойка сетчатки, обширная геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, эндофтальмит);
– стойкая гипотония (истинное ВГД ниже 5 мм рт. ст. при, как минимум, двух последовательных контрольных осмотрах);
– развитие субатрофии глазного яблока.
Пациенты, состояние которых по результатам очередного контрольного осмотра подпадало под понятие «полной неудачи», исключались из последующего динамического наблюдения, как лица с определившимся исходом [5], и вносились в список осложнений или неудач [14].
«Недостаточным динамическим наблюдением» считался срок менее 6 месяцев, на протяжении которого состояние пациента укладывалось в понятие «полного успеха» [1, 5, 9, 10, 17].
Результаты и обсуждение. Возраст оперированных пациентов составил от 53 до 89 лет (в среднем 70,1 ± 0,9 лет). У 30 обследованных заболевание было впервые выявлено уже в терминальной стадии.
Всего 10 пациентам ранее были выполнены гипотензивные операции, 3 человека подверглись лазерным процедурам, направленным на снижение ВГД.
Лишь 40 пациентов непосредственно перед операцией получали максимальную переносимую консервативную терапию, зачастую в сочетании с пероральным приемом ингибиторов карбоангидразы. Количество инстилляций миотиков и бета-блокаторов на протяжении суток составило до операции от 0 (у 30 пациентов) до шести (у 49), в среднем 3,2 ± 0,28. Поэтому при поступлении в стационар 47 человек закономерно предъявляли жалобы на боли в глазу. Среднее ВГД до операции составило 36,6 ± 0,78 (18 – 58) мм рт. ст.
Из 93 прооперированных пациентов 25 человек посещали врачебные осмотры менее 6 месяцев и составили группу «недостаточного динамического наблюдения». В итоге под контролем на протяжении 6-42 месяцев после операции (в среднем 13,1 ± 0,65 месяцев) остались 68 человек.
В результате хирургического лечения пациентов (по данным последнего осмотра) «полный успех» достигнут в 32 случаях (47,1 %), «частичный успех» в 25 случаях (36,8 %) «частичная неудача» в 2 (2,9 %), «полная неудача» в 9 (13,2 %) случаях.
В отдаленном послеоперационном периоде у 50 человек (73,5 %) в зоне гипотензивного вмешательства сформировалась плоская локализованная аваскулярная фильтрационная подушка (ФП). Второе место по частоте встречаемости (15 чел., 22,1 %) заняла такая классификационная категория, как отсутствие явной ФП (рис. 1, в, г). По-видимому, в этих случаях стойкий гипотензивный эффект обусловлен оттоком жидкости по расположенным рядом с зоной вмешательства лимфатическим путям и водяным венам [16], а не только по щелевидным пространствам вдоль имплантата. Плоские разлитые фильтрационные подушки были отмечены всего у двух пациентов (что объясняется выраженной фибробластической активностью тканей глаза), локализованная кистозная – у одного человека.
Глубина передней камеры оставалась неизменной на протяжении всего отдаленного послеоперационного периода у 66 наблюдавшихся (97,1 %). Отсутствие патологических включений в камерной влаге при всех контрольных осмотрах зафиксировано у 68 пациентов. Хрусталик сохранил имевшуюся до операции степень прозрачности в 100 % случаев.
По данным последнего контрольного осмотра офтальмотонус находился в полосе нормы без медикаментозной поддержки у 32 пациентов (47,1 %). В 25 случаях (36,8 %) для нормализации внутриглазного давления (ВГД) требовались инстилляции бета-блокаторов и холиномиметиков. ВГД по данным последнего осмотра составило в среднем 16,5 ± 0,45 мм рт. ст.
Осложнения, сопутствовавшие выполнению операций, подразделялись в зависимости от сроков их возникновения на: интраоперационные, ранние (развившиеся в течение первого месяца) и поздние [12, 13, 16, 21].
Интраоперационное кровотечение в переднюю камеру встречалось относительно редко (6 чел., 6,5 %). Еще у 5 человек (5,4 %) внезапное исчезновение передней камеры и повышение офтальмотонуса, выпадение стекловидного тела в склеростому (3 чел., 3,2 %) были расценены, как начинающаяся экспульсивная геморрагия, в связи с чем полость глазного яблока герметизировалась с максимальной скоростью. Предотвратить завершение экспульсивной геморрагии удалось во всех случаях, однако фистула оказалась блокированной волокнами стекловидного тела, а в позднем послеоперационном периоде у двух пациентов развилась отслойка сетчатки.
Интраоперационное развитие злокачественной глаукомы отмечено у 1 пациента (1,1 %) с подвывихом хрусталика. Для купирования данного осложнения пришлось выполнить субтотальную витрэктомию.
В раннем послеоперационном периоде у 7 человек (7,5 %) зафиксирована гифема1, рассасывание которой сопровождалось кратковременным подъемом ВГД. Еще у 3 пациентов (3,2 %) офтальмогипертензия была обусловлена нахождением в передней камере воздуха или вискоэластика.
Серозная отслойка сосудистой оболочки (ОСО) считалась осложнением, если она требовала хирургического лечения [17]. Подобная ситуация развилась у 10 пациентов (10,8 %) и послужила основанием для выполнения задней склерэктомии.
Еще в 4 случаях (4,3 %) высокая ОСО сочеталась с чрезмерной фильтрационной подушкой, выраженной гипотонией, что свидетельствовало об избыточной фильтрации. В этой ситуации дренирование супрахороидального пространства дополнялось наложением узловых швов на склеральный лоскут, восстановлением передней камеры воздухом, перфторпропаном (С3F8) или вискоэластиком.
Геморрагическая отслойка сосудистой оболочки, обнаруженная у 1 человека (1,1 %), явилась абсолютным показанием к безотлагательному выполнению задней склерэктомии [19].
Отмечен один случай (1,1 %) развития злокачественной глаукомы на третьи сутки послеоперационного периода, успешно излеченной при помощи субтотальной витрэктомии. Таким образом, у двух оперированных удаление стекловидного тела явилось самостоятельным хирургическим пособием, направленным на лечение злокачественной глаукомы, развившейся в 1-3 сутки после эксплантодренирования.
Из поздних послеоперационных осложнений чаще всего встречалась блокада лимбальной фистулы (13 чел., 19,1 %), причины которой можно разделить на три группы [20].
Внутриглазные причины обтурации сформированных путей оттока обнаружены у 6 пациентов (8,7 %). Из них в 2 случаях (2,9 %) отмечалось подтягивание радужки к имплантату, еще в двух (2,9 %) ущемление волокон стекловидного тела в фистуле. Интрасклеральные факторы (2 чел., 2,9 %) заключались в обтурации относительно небольшой фистулы сравнительно крупным эксплантатом.
Экстраокулярные причины (рубцевание зоны фильтрации на уровне эписклеры, теноновой капсулы или конъюнктивы, обусловленное геморрагическими осложнениями и выраженным послеоперационным воспалением) выявлены у 7 человек (10,4 %) и сопровождались значительным подъемом ВГД.
Так как у 2 из 7 пациентов с блокадой фильтрации на экстрасклеральном уровне стойкое повышение давления в слепом глазу не сопровождалось болями, то дальнейшие попытки нормализации офтальмотонуса не предпринимались, и пациенты были отнесены к категории «частичной неудачи».
Гипертензия и упорный болевой синдром явились показанием для выполнения диод-лазерной транссклеральной коагуляции цилиарного тела (ДЛТКЦ) остальным 5 пациентам с потерей фильтрации, обусловленной субконъюнктивальным рубцеванием. Выполнение циклодеструктивной процедуры означало «полную неудачу» гипотензивной операции.
Обнажение имплантата в позднем послеоперационном периоде зафиксировано в 8 случаях (11,8 %). Отмечено, что если над конъюнктивой появлялся хотя бы край дренажа, то в течение 3-6 месяцев он обнажался практически полностью. Отторгающаяся пленка достаточно легко извлекалась пинцетом. Отсутствие врастания соединительной ткани в толщу полимера подтверждено гистологическими исследованиями семи образцов. Примечательно, что несмотря на удаление эксплантатов, ВГД оставалось в норме на протяжении всего последующего периода наблюдения, (по-видимому, благодаря сохранению в зоне операции интрасклеральной щели).
Инкапсулированная фильтрационная подушка (так называемая киста теноновой капсулы) возникла через 1 – 3 месяца после операции у трех пациентов (4,4 %). Лечение включало инстилляции бета-блокаторов и глюкокортикоидов до тех пор, пока не наступал спонтанный регресс «высокой фильтрационной подушки» [15]. Ее эволюция не сопровождалась ни существенным повышением ВГД, ни подсыханием и лизисом роговицы рядом с высокой подушкой, которые иногда возникают из-за нестабильности слезной пленки в этой зоне.
Поздняя ОСО зафиксирована после 5 гипотензивных операций (7,4 %).
Заключение. Эксплантодренирование с послеоперационным консервативным лечением привело к нормализации ВГД у 83,9 % пациентов исследуемой группы, что не уступает отдаленным результатам использования наиболее распространенных устройств – шунтов Baerveldt [7, 8, 18] и Molteno [1, 4, 5], клапанов Krupin-Denver [11] и Ahmed [3].
Таким образом, применение политетрафторэтиленовых дренажей в ходе гипотензивных операций, несомненно, сопровождается усилением оттока внутриглазной жидкости, что очень важно, без особого риска избыточной фильтрации. Однако небольшая вероятность чрезмерной фильтрации (и связанных с ней ОСО и отсутствия передней камеры) в ранние сроки после вмешательства оборачивается достаточно высокой частотой блокады вновь сформированных путей оттока водянистой влаги в отдаленном послеоперационном периоде. Поэтому основным поздним осложнением ГСЭ с эксплантодренированием явился подъем ВГД, потребовавший выполнения циклодеструктивной процедуры.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak