Использование воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 30.09.2016 стр. 165-168
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Корчуганова Е.А. Использование воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №3. С. 165-168
В обзоре описываются физические факторы, которые применяются в хирургическом лечении глазных заболеваний, направления использования этих факторов в современной практике офтальмологов, а также традиционные и перспективные подходы к лечению глаукомы. Представлены различные способы применения лазеров в ходе антиглаукомных операций, описываются технологии и методики оперативных вмешательств, направленные на снижение избыточного рубцевания в зоне хирургического воздействия. Описаны подходы, направленные на снижение рисков в ходе операций и после вмешательств. В обзоре приведены современные исследования использования в ходе оперативных пособий эксимерного лазера и его преимущества, связанные в первую очередь с минимальным нагревом, травматизацией и последующим рубцеванием тканей. Приведены работы, в которых уделяется внимание дополнительным путям оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ). Особое внимание уделяется склере, которая является конечным этапом движения ВГЖ по увеосклеральному оттоку. В связи с тем, что на долю увеосклерального оттока в дополнительных путях приходится около 72%, склера может представлять интерес для перспективных проектов разработки хирургических вмешательств по поводу глаукомы с использованием возможностей и преимуществ эксимерного лазера.

Ключевые слова: глаукома, увеосклеральный отток, эксимерный лазер, антиглаукомные операции, лазерная хирургия глаукомы, склера.

Для цитирования: Корчуганова Е.А. Использование воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 3. С. 165–168.
Usage of physical factors during glaucoma surgery
Korchuganova E.A.

Pirogov Russian National Research Medical University, Moscow

The paper addresses physical factors, applied in surgery of eye diseases, their use in modern ophthalmology practice, traditional and promising approaches to glaucoma treatment. Different ways of lasers use during glaucoma surgery are discussed as well as technologies and methods of operative interventions, reducing excessive scarring in operative area. Approaches, decreasing risks during and after surgery are described. The review provides data on current trials of excimer laser and its benefits, associated primarily with minimal heating, trauma and subsequent tissue fibrosis. Additional pathways of aqueous humor (AH) outflow are discussed. Special attention is paid to sclera, which is the final stage of AH movement in uveoscleral outflow (USO). USO takes approximately 72% in the structure of additional pathways, thus sclera may be of particular interest for prospective development of glaucoma surgery, using opportunities and advantages of excimer laser.

Key words: glaucoma, uveoscleral outflow, excimer laser, glaucoma surgery, laser glaucoma surgery, sclera

For citation: Korchuganova E.A. Usage of physical factors during glaucoma surgery // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 3. P. 165–168.

Статья посвящена возможностям использования воздействия физических факторов в ходе антиглаукомных операций

    В современной офтальмохирургии широко используется ряд физических факторов для воздействия на ткани глаза с целью минимизации интра- и послеоперационных осложнений. Чаще всего это электромагнитные (лазеры) и механические (ультразвук (УЗ)) факторы. 
    Выделяют следующие направления использования лазеров в офтальмологии с хирургической целью:
1. Фотодеструкция. Под действием лазерного излучения происходит рассечение тканей в результате высокой пиковой мощности. В его основе лежит электрооптическое разрушение ткани, возникающее вследствие высвобождения большого количества энергии в ограниченном объеме. При этом в точке воздействия лазерного излучения образуется плазма, которая приводит к созданию ударной волны и микроразрыву ткани. В хирургической офтальмологической практике чаще всего применяется для иридотомии и разрушения уплотненной задней капсулы хрусталика. Для получения данного эффекта используется инфракрасный YAG-лазер. 
2. Лазеркоагуляция. Используют термическое воздействие лазерного излучения, которое дает особенно выраженный эффект при сосудистой патологии глаза. Выполняют лазеркоагуляцию сосудов сетчатки, лазеркоагуляцию сетчатки по поводу ее дистрофических изменений, трабекулопластику, коагуляцию новообразованных сосудов роговицы, а также транссклеральную циклокоагуляцию отростков ресничного тела с гипотензивной целью. Лазерами, позволяющими коагулировать ткани, в настоящее время являются аргоновый, неодимовый, криптоновый и диодный.
3. Фотоабляция. Эффект состоит в дозированном удалении тканей. Это достигается применением эксимерных лазеров, работающих в ультрафиолетовом диапазоне (193 нм). Используется в рефракционной хирургии, лечении дистрофических и воспалительных заболеваний роговицы, птеригиума и глаукомы.
4. Фотоиспарение. Это длительное тепловое воздействие с испарением ткани. С этой целью используется инфракрасный СО2-лазер для удаления поверхностных новообразований век.

    Высокий уровень слепоты вследствие глаукомы свидетельствует о необходимости поиска более эффективных методов лечения данного заболевания. В настоящее время известны различные способы медикаментозного, хирургического и лазерного лечения глаукомы. Общепринятым в медикаментозном лечении данного заболевания является использование препаратов, улучшающих дренажную функцию глаза, стимулирующих отток жидкости из глазного яблока, уменьшающих (подавляющих) секрецию ВГЖ.
    Современная фармакология успешно решает эту задачу. На рынке регулярно появляются лекарства направленного действия и комбинированные препараты. Причем в последние годы стало возможным как активизировать основной путь оттока жидкости из глаза через трабекулярную сеть и шлеммов канал, так и повысить роль дополнительных путей оттока, в числе которых – отток через супрахориоидальное пространство, т. е. увеосклеральный отток.
    Повышенное внимание фармакологов к активизации увеосклерального оттока объясняется имеющимися явлениями склерозирования трабекулярной ткани, интрасклеральных коллекторных каналов в процессе развития глаукомы, а также блокадой микропористой структуры трабекулы и шлеммова канала пигментом и псевдоэксфолиативным материалом, что часто становится причиной неэффективности медикаментозного лечения. Поиск офтальмохирургами новых эффективных методик оперативного лечения этого заболевания объясняется развитием пролиферативных процессов в зоне хирургического вмешательства. 
    Такие широко известные операции, как синусотрабекулэктомия, ее модификации, в т. ч. фистулизирующие пособия, в которых используются различные клапаны, сохраняют гипотензивный эффект до тех пор, пока не произойдет склерозирования сформированного искусственного канала оттока в слоях склеры, о чем свидетельствует наличие или отсутствие фильтрационной подушки в зоне хирургического вмешательства. 
Для уменьшения склерозирования в послеоперационном периоде в ходе операций предлагались медикаментозные средства, такие как цитостатики: митомицин С и 5-фторурацил [6]. Однако из-за возможного воздействия на эндотелий роговицы в случаях вскрытия передней камеры не рекомендуется применять эти препараты при хирургическом лечении глаукомы.
    Для меньшей травматичности тканей, приводящей к более выраженному склерозированию в зоне хирургического воздействия, применяют в эксперименте и в клинической практике лазерное воздействие с целью удаления участка шлеммова канала и трабекулы [1, 3, 5, 7–9]. Указанные в упомянутых работах варианты техники операций и видов лазерной энергии используются при воздействии на область дренажного аппарата глаза. При этом отмечается наличие осложнений хирургического вмешательства в виде гифем разной степени выраженности, а также цилиохориоидальной отслойки. 
    Ряд авторов приводят теоретическое сравнение предполагаемых возможностей и последствий тепловых воздействий использования YAG-лазеров для лазерной склерэктомии, но отмечают отсутствие надежной системы поставки энергии [9].
    Введение этапа лазерного воздействия на глубокие слои склеры, содержащие элементы дренажного аппарата глаза, в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств после разреза, отсепаровки конъюнктивы и формирования поверхностного лоскута склеры сопряжено с ограничением возможности широкого использования YAG-лазера в ходе операций при глаукоме.
    Известны способы лечения хирургического лечения глаукомы с использованием инфракрасного или диодного лазера (патенты РФ: № 2308255; А 61 F 9/007; № 2464000; А 61 F 9/008). Способ лечения рефрактерной глаукомы (патент РФ № 2308255) включает транссклеральную контактную циклокоагуляцию инфракрасным лазерным излучением с длиной волны 810 нм [19]. При этом формируется конъюнктивальный карман, выкраивается поверхностный прямоугольный склеральный лоскут, иссекается глубокий треугольный склеральный лоскут с обнажением участка цилиарного тела. Затем на обнаженный участок цилиарного тела наносят 0,1 мл вязкого геля и проводят трансцилиарное дренирование задней камеры глаза (ЗКГ) при помощи лазерного излучения 1 импульсом длительностью 5–7 с и мощностью 1,5 Вт до появления фильтрации водянистой влаги из ЗКГ. Способ позволяет обеспечить компенсацию ВГД и частичное восстановление зрительных функций оперированного глаза.
    Способ лечения нестабилизированной первичной открытоугольной глаукомы (патент РФ № 2464000) заключается в комбинированном хирургическом лечении: непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ) и транссклеральное воздействие лазерного излучения (длина волны – 810 нм, энергия – 3,0–3,6 Дж, мощность – 1,8 Вт, экспозиция – 2,0 с, диаметр пятна – 200 мкм) на область цилиарного тела без формирования фистулы. При этом предусматривается введение в послеоперационном периоде под конъюнктиву препарата Цитофлавин 0,5 мл в течение 10 дней, что позволяет добиться сохранения и повышения зрительных функций путем компенсации внутриглазного давления (ВГД) с усилением увеосклерального оттока [11]. 
    Уместно напомнить, что наряду с использованием лазерного воздействия на глубокие слои склеры в ходе антиглаукоматозных хирургических вмешательств разработана технология и изучен механизм воздействия энергии низкочастотных УЗ-колебаний в ходе таких операций, как УЗ-синусотрабекулэктомия и УЗ-трабекулопунктура. Установлено тормозящее действие низкочастотного УЗ на процесс регенерации и рубцевания, что приводит к формированию нежного, фильтрующего рубца, имеющего многочисленные полости, выстланные эндотелиоподобными клетками. Это послужило основой для развития нового направления УЗ-микрохирургии глаукомы. 
    Преимуществами этих операций являются уменьшение травматизации тканей и ускорение проведения разрезов в связи с усилением эффекта резания, обеспечение надежного гемостаза, коагуляции раневых краев и восстановления передней камеры без дополнительных манипуляций за счет газообразования. Для выполнения этих операций используют УЗ-инструменты: иглу с ограничителем и микроскальпель. Оптимальный энергетический режим их работы – амплитуда колебаний лезвия 20 мкм при частоте 44 кГц [12]. Однако следует отметить, что глубокую склерэктомию с помощью УЗ-инструментов не проводили.
    В последующем была разработана операция [10], включающая выполнение глубокой склерэктомии под склеральным лоскутом с помощью УЗ-микроскальпеля в сочетании с УЗ-активацией трабекулы. Эта методика способствует оттоку жидкости в формируемый склеральный канал через трабекулярный аппарат глаза. Дополнительное формирование с помощью низкочастотного УЗ микрофистул в цилиарном теле в ходе операции позволяет дополнить действие операции фильтрацией ВГЖ непосредственно из задней камеры в зону увеосклерального оттока. 
    Травматичность является существенным недостатком вышеперечисленных способов склерэктомии, особенно тех, где воздействию подвергается ресничное тело, что не может не сопровождаться явлениями воспаления, приводящего к пролиферативным реакциям. 
В последние годы в связи с широким использованием эксимерных лазеров в рефракционной хирургии доказано минимальное тепловое воздействие этого типа лазерной энергии на ткани фиброзной оболочки глаза, что особенно важно для сохранения прозрачности роговой оболочки.
    Использование эксимерных лазеров в хирургии глаукомы также обещает минимальную травматичность, что крайне важно для сохранения длительного гипотензивного эффекта при отсутствии или минимальной выраженности пролиферативных процессов в послеоперационном периоде.
    В эксперименте на свиных глазах с постоянной перфузией для выполнения непроникающей склерэктомии, т. е. без грубого вхождения в переднюю камеру, было показано [3], что при использовании эксимерного лазера воздействие на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом не сопровождается склерозированием из-за минимального теплового воздействия. 
    Кроме этого, на свиных глазах (in vivo) сравнивали эффективность [2] обычной трабекулэктомии (1х2 мм) и лазерной транссклеральной сетки числом до 10 перфораций (2,96 мкм) в области лимба на всю толщину склеры без проникновения в переднюю камеру через трабекулу. При этом не было отмечено случаев изменения глубины передней камеры, повреждения десцеметовой оболочки, проминирования радужной оболочки и послеоперационной гипотонии (в отличие от традиционной трабекулэктомии).
    Таким образом, использование эксимерного лазера длиной волны 193 нм для воздействия на глубокие слои склеры под откидным склеральным лоскутом [4] для выполнения лазерной трабекулодиссекции не сопровождается тепловым воздействием и осложнениями, присущими операциям фистулизирующего типа. 
    Кроме этого, при использовании эксимерного лазера в ходе непроникающей склерэктомии нет грубого вхождения в переднюю камеру. В клинике на 8 глазах с далеко зашедшей стадией глаукомы, 5 из которых подвергались синусотрабекулэктомии с неудовлетворительным результатом, после разреза и отсепаровки конъюнктивы формировали лоскут склеры на ½ ее толщины. Далее в проекции шлеммова канала проводилась лазерная абляция глубоких слоев склеры с наружной стенкой канала до появления фильтрации жидкости через неповрежденную трабекулу. Склеральный лоскут фиксировался узловыми швами 10/0, на конъюнктиву накладывался непрерывный шов. Во всех случаях после операции формировалась фильтрационная подушка. Осложнений отмечено не было. Во время операции использовался митомицин C.
    В настоящее время воздействие лазерной энергией в основном направлено на наружную стенку шлеммова канала, на активизацию основного пути оттока через дренажный аппарат глаза. При этом успешность и длительность гипотензивного эффекта, как было сказано выше, зависят от проницаемости трабекулярной ткани. При выраженной пигментации трабекулы и псевдоэксфолиативном синдроме отток через дренажный аппарат прогрессивно снижается при развитии глаукомы. 
    Отсюда следует, что в далеко зашедших стадиях глаукомы, при выраженных органических изменениях в интрасклеральных коллекторах, шлеммовом канале и трабекулярном аппарате приходится рассчитывать только на активизацию дополнительных путей оттока. Это же доказывает эффективность медикаментозных препаратов – аналогов простагландинов по сравнению с другими фармакологическими группами у больных с далеко зашедшей стадией глаукомы.
    Экспериментальными исследованиями [16] было доказано, что на долю дополнительных путей оттока приходится около 30% от общего оттока ВГЖ. 
    Исходя из того, что доля увеосклерального оттока ВГЖ в дополнительных путях составляет около 72% (на долю оттока через роговицу и по оболочкам зрительного нерва приходится по 14%), особый интерес представляет именно супрахориоидальное пространство, конечным этапом оттока жидкости из которого является склера [13, 14, 17]. Доказано также [15], что склера не просто осуществляет диффузию, а участвует в оттоке ВГЖ, поскольку ее проницаемость зависит от уровня ВГД. 
    Таким образом, проведенные ранее исследования указывают на имеющиеся нереализованные возможности снижения уровня ВГД путем повышения проницаемости склеры как конечного этапа оттока ВГЖ из глазного яблока. 
    Одним из возможных путей улучшения проницаемости склеры является ее истончение. Следует принять во внимание положительные стороны воздействия эксимерлазерной энергией на склеральную ткань: отсутствие или незначительное тепловое воздействие, минимальный разрушительный эффект на окружающие ткани, способность склеры изменять свою проницаемость при колебаниях офтальмотонуса. Поэтому в результате лазерной склерэктомии можно ожидать снижение ВГД и отсутствие существенной пролиферации со стороны тканей глаза. 
    В последнее время склера стала предметом пристального изучения с позиций физиологии, в частности, ее механических свойств, а также взаимодействия с аккомодационной и дренажной системами глаза [18]. 
    Изучение проницаемости склеры как конечного этапа увеосклерального оттока ВГЖ из глазного яблока может в свою очередь расширить возможности хирургии глаукомы.
Литература
1. Jacobi P.C., Dietlein T.S., Krieglstein G.K. Prospective study of ab externo erbium: YAG laser sclerostomy in humans // Am J Ophthalmology. 1997. Vol. 4. P. 478–486.
2. Jacobi P.C., Dietlein T.S., Krieglstein G.K. Effects of Er: YAG laser trabecular ablation on outflow facility in cadaver porcine eyes // Graefe's Archive for Clinical and Experimental // Ophthalmology. 1996. Vol. 234. P. 204–208.
3. Klink T., Lieb W., Grehn F. Erbium-YAG laser-assisted preparation of deep sclerectomy // Graefes Arch Clin Exp Ophthalmol. 2000. Sep. Vol. 238(9). P. 792–796.
4. O'Donnell F.E., Santos B.A., Overby J. Laser trabeculodissection with a photopolishing scanning excimer laser // Ophthalmic Surgery and Lasers. 2000. Vol. 31 (6). P. 508–511.
5. Pallikaris I.G., Kozobolis V.P., Christodoulakis E.V. Erbium: YAG laser deep sclerectomy: an alternative approach to glaucoma surgery // Cataract Refract Surg. 2003. Nov. Vol. 29(11). P. 2155-2162.
6. Schmidbauer J.M., Hoh H., Jahnig T., Daberkow I. Antiproliferative therapy with 5-fluorouracil in erbium: YAG laser sclerostomy ab externo. Ophthalmologe // 1996. Oct. Vol. 93(5). P. 569–575.
7. Verges C., Llevat E., Bardavio J. Laser-assisted deep sclerectomy // J Cataract Refract Surgery. 2002. May Vol. 28(5). P. 758–765.
8. Wetzel W., Haring G., Brinkmann R., Birngruber R. Laser sclerostomy ab externo using the erbium: YAG laser. First results of a clinical study // Ger J Ophthalmol. 1994. Mart. Vol. 3(2). P. 112–115.
9. Wetzel W., Schmidt-Erfurth U., Haring G. et al. Laser sclerostomy ab externo using two different infrared lasers: a clinical comparison // Ger J Ophthalmol. 1995. Jan. Vol. 4(1). P. 1–6.
10. Кодзов М.Б., Степанов А.В. Способ лечения глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2158570 [Kodzov M.B., Stepanov A.V. The way to treat glaucoma. RF patent for invention № 2158570 (in Russian)].
11. Красногорская В.Н., Якимец А.А., Басинский С.Н., Гусев А.Н. Способ лечения нестабилизированной первичной глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2464000; А 61 F 9/008. [Krasnohorskaya V.N., Yakimets A.A., Basinsky S.N., Gusev A.N. The way to treat unstabilized primary glaucoma. RF patent for invention № 2464000; A 61 F 9/008 (in Russian)].
12. Кретова О.Г. Применение низкочастотного ультразвука в хирургическом лечении больных открытоугольной глаукомой: Автореф. дисс. … к.м.н. М., 1978. С. 16 [Kretova O.G. The application of low-frequency ultrasound in the surgical treatment of patients with open-angle glaucoma: Thesis Sciences. M., 1978. P. 16 (in Russian)].
13. Нестеров А.П., Бунин А.Я., Кацнельсон Л.А. Внутриглазное давление. Физиология и патология. М., 1974. С. 88–91 [Nesterov A.P., Bunin, A.Y., Katsnelson L.A. Intraocular pressure. Physiology and pathology.. M., 1974. P. 88–91 (in Russian)].
14. Нестеров А.П. Румянцева О.А., Черкасова И.Н. Экспериментальное определение функциональной роли различных путей оттока внутриглазной жидкости // Вестник офтальмологии. 1977. № 4. С. 30–32 [Nesterov A.P., Rumyantseva O.A., Cherkasova I.N. Experimental determination of the functional roles of the various ways the outflow intraocular fluid // Vestnik Ophthalmology. 1977. Vol. 4. P. 30–32 (in Russian)].
15. Нестеров А.П., Черкасова И.Н., Румянцева О.А. Исследование проницаемости склеры в эксперименте // Физиология и патология внутриглазного давления: Сб. научных статей. М., 1976. C. 111–113 [Nesterov A.P., Cherkasova I.N., Rumyantseva O.A. Study on permeability of the sclera in the experiment // Physiology and pathology of intraocular pressure: Sat. Scientific articles. M., 1976. P. 111–113 (in Russian)].
16. Нестеров А.П., Черкасова И.Н. Экспериментальное исследование дополнительных путей оттока внутриглазной жидкости // Офтальмологический журнал. 1976. № 2. С. 14–15 [Nesterov A.P., Cherkasova I.N. Experimental study of additional paths of outflow intraocular fluid // Ophthalmology Journal. 1976. Vol. 2. P. 14–15 (in Russian)].
17. Румянцева О.А. Компрессионно-тонометрические методы исследования в офтальмологию: Дисс. … к.м.н. М., 1978. C. 82–87 [Rumyantseva O.A The compression-tonometric research methods in ophthalmology: Sciences Dissertation. M., 1978. P. 82–87 (in Russian)].
18. Светлова О.В. Функциональные особенности взаимодействия склеры, аккомодационной и дренажной систем глаза при глаукомной и миопической патологии: Дисс. ….. д.м.н. М., 2010. C. 100–145 [Svetlova O.V. Functional peculiarities of interaction of sclera, accommodative and eye drainage systems in glaukoma and myopic pathology: Sciences Dissertation. M., 2010. P. 100–145 (in Russian)].
19. Тахчиди Х.П., Шкворченко Д.О., Каштан О.В., Тилляходжаев С.С., Тимохов В.Л. Способ лечения рефрактерной глаукомы. Патент РФ на изобретение № 2308255; А 61 F 9/007. [Tahchidi H.P., Skvorchenko D.O., Kashtan O.V., Tillahodzaev S.S., Timokhov V.L. The way to treat persistent glaucoma. RF patent for invention № 2308255; A 61 F 9/007 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak