Изменение гидродинамики глаза и зрительного анализатора при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности

Ключевые слова

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 21.10.2015 стр. 106-110
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Кац Д.В., Валях М.А., Баранов М.В., Катунцев В.П., Мерзликин М.Д. Изменение гидродинамики глаза и зрительного анализатора при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2015. №3. С. 106-110
Цель: оценка основных физиологических сдвигов в организме человека при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности, в частности на примере изменений состояния гидродинамики глаза и зрительного анализатора.

Материалы и методы: исследование проводится с участием 11 практически здоровых мужчин-добровольцев (испытателей) в возрасте 18–35 лет, успешно прошедших врачебно-экспертную комиссию (ВЭК). Испытуемые в рамках данной серии исследований подразделяются на 2 группы: «Селена» и «АНОГ».
В 1-й группе воздействие заключается в пребывании испытуемых в антиортостатическом положении с углом наклона тела относительно горизонтальной оси -6° (1–5 сут воздействия) с последующим чередованием ортостатического положения с углом наклона тела +9,6° на дневной период и горизонтального положения (6–21 сут воздействия) на ночной период.
Во 2-й группе воздействие заключается в пребывании испытуемых в антиортостатическом положении с углом наклона тела относительно горизонтальной оси -6° (1–21 сут воздействия).
Результаты: в результате проведенных в течение 14 сут исследований у всех испытуемых была зафиксирована отрицательная динамика при оценке данных ВГД, КЧСМ и авторефрактометрии.

Заключение: полученные данные позволяют сделать вывод о том, что длительное воздействие микрогравитации на человека отрицательно влияет на состояние зрительного анализатора. Но пути развития этих изменений и возможные методы их предотвращения еще предстоит найти.

Ключевые слова: микрогравитация, снижение зрительных функций, изменения КЧСМ.

Для цитирования: Кац Д.В., Валях М.А., Баранов М.В., Катунцев В.П., Мерзликин М.Д. Изменение гидродинамики глаза и зрительного анализатора при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 3. С. –111.
Changes of eye hydrodynamics in the models
of pilot-controlled flight to the Moon and staying
on the Moon surface
Katz D.V., Valyah M.A., Baranov M.V., Katyntsev V.P., Merzlikin M.D.

Pirogov Russian National Research Medical University
Scientific Research Institute of space medicine of Federal Scientific and Clinical Center of specialized medical care and medical technologies of Federal Medical-Biological Agency of Russia.
Clinical Hospital №15 named after Filatov O.M.

Purpose: to evaluate main physiological changes of eye hydrodynamics in the models of pilot-controlled flight to the Moon and staying on the Moon surface.
Materials and methods: 11 healthy male subjects, age 18-35 years old after professional medical expert commission. 2 groups were formed: Selena group and ANOG group. In the first group, subjects were put into the antiorthostatic bedrest with the angle of slope -6 degrees (from 1 to 5 day) with further interchange to +9.6 degrees at the day time and horizontal position (from 6 to 21 day) at night-time. Second group - subjects were put into the antiorthostatic bedrest with the angle of slope -6 degrees (from 1 to 21 day).
Results: in all subjects, negative dynamics of IOP level, indices of critical flicker frequency and autorefractometry was registered.

Conclusion: Microgravity has a negative impact on the condition of visual analyzer.

Key words: microgravity, deterioration of visual functions, changes of critical flicker frequency.

For citation: Katz D.V., Valyah M.A., Baranov M.V., Katyntsev V.P., Merzlikin M.D. Changes of eye hydrodynamics in the models of pilot-controlled flight to the Moon and staying on the Moon surface // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 3. P. –111.

Статья посвящена вопросам изменения гидродинамики глаза и зрительного анализатора при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности

Введение
Физиологические и патологические изменения, связанные с условиями микрогравитации, изучались очень широко, тем не менее влияние этой среды на глаза и мозг в значительной степени остается неизвестным. В последнее время изучению влияния космических полетов на зрительный анализатор стало уделяться все больше внимания. Исследованием данной проблемы активно занимаются за рубежом, определенные данные получены и отечественными учеными. Разнообразие изменений органа зрения после космических полетов заставляет задуматься о необходимости более тщательного анализа данной проблемы.

За последние несколько лет подразделение космической медицины Национального комитета по аэронавтике и исследованию космического пространства (НАСА) зарегистрировало у космонавтов различные степени отека диска зрительного нерва (ДЗН), сплющивание глазного яблока, появление хориоидальных складок и сдвигов к гиперметропии после длительных космических полетов [1–5]. Сходство клинических проявлений у этих пациентов предполагает общую этиологию, присущую воздействию микрогравитации. Из-за малого объема данных, полученных во время полета, конкретные причины этих нарушений пока остаются неясными. Многие авторы предполагают, что причинами могут быть проявления патологии глаза, зрительного нерва (ЗН) или, возможно, внутричерепные перемещения жидкости, вызванные воздействием микрогравитации [1–4].

В результате исследований европейскими учеными также были получены отчеты об изменениях зрительных функций и структур глазного яблока у космонавтов во время и после космических полетов. Эти изменения варьируются от уплощения заднего полюса, приводящего к сдвигу в сторону гиперметропии, отека ДЗН, хориоидальных складок, ватообразных экссудатов до появления скотом в поле зрения. Некоторые из этих изменений – преходящие, другие являются постоянными [9, 10]. Европейские астронавты проходили по меньшей мере 1 медицинский осмотр в год, включающий проверку остроты зрения, зрительных полей и осмотр переднего и заднего отрезков глаза [3–6]. С 1996 г. по базе данных европейских астронавтов был проведен поиск возможных офтальмологических изменений у астронавтов, которые были обследованы перед полетом. В течение последних 16 лет у 2 европейских космонавтов из 14 выявлены такие офтальмологические изменения, как сдвиг в сторону гиперметропии и отек ДЗН. Большинство из 14 космонавтов принимали участие в более чем 1 полете в космос [1, 5].
При проведении наземного эксперимента, моделирующего условия космического полета, с углом наклона кровати -8°, были зафиксированы повышение диастолического давления в центральной артерии сетчатки, увеличение калибра артерий. Ретинальная венозная гиперемия и увеличение кровяного давления яремной вены косвенно указывают на увеличение внутричерепного давления в условиях гипергидратации мозга [6, 8–10].

Таким образом, мы можем сделать вывод, что проблема нарушения работы зрительного анализатора в результате влияния факторов космического полета существует, но причины, приводящие к данным нарушениям, не изучены до конца и требуют более детального разбора.
Целью исследования являлась оценка основных физиологических сдвигов в организме человека при моделировании условий пилотируемого полета на Луну и пребывания на лунной поверхности на примере изменений состояния гидродинамики глаза и зрительного анализатора.

Материалы и методы
Перед закладкой испытуемых (группа «Селена» – антиортостатическое положение с углом наклона тела относительно горизонтальной оси -6° (1–5 сут воздействия) с последующим чередованием ортостатического положения с углом наклона тела +9,6° на дневной период и горизонтального положения (6–21 сут воздействия) на ночной период; группа «АНОГ» – антиортостатическое положение с углом наклона тела относительно горизонтальной оси -6° (1–21 сут воздействия)), а также в середине эксперимента и по его окончании всем испытуемым проводились следующие исследования.
Измерение ВГД по методу Маклакова проводили в начале, середине, конце эксперимента и по его окончании.
Определение критической частоты слияния мельканий (КЧСМ) (в начале, середине и конце эксперимента) – исследование функциональной характеристики зрительного анализатора, заключающееся в определении минимальной частоты импульсного излучения, необходимой для субъективного восприятия светового излучения как непрерывного. Для определения КЧСМ пациент смотрит на мелькающий источник света и должен сообщить, когда по мере увеличения частоты мельканий произойдет полное слияние предъявляемых стимулов. Снижение КЧСМ выявляется при заболеваниях сетчатки и ЗН (диабетической ретинопатии, атрофии ЗН, макулодистрофии), зрительном утомлении, амблиопии, дальнозоркости и близорукости высокой степени, афакии, глаукоме и т. д. Противопоказаниями к исследованию служат эпилепсия, рассеянный склероз.

Офтальмоскопия (в начале, середине и конце эксперимента) — исследование глазного дна с помощью глазного офтальмоскопа. Всем испытуемым проводилась прямая офтальмоскопия. При офтальмоскопии в прямом виде глазное дно рассматривают непосредственно через преломляющие среды исследуемого глаза, глазное дно видно увеличенным в 16 раз. Для проведения данного исследования использовался современный электрический офтальмоскоп, с помощью которого каждому испытуемому с расстояния меньше 0,5 м был осмотрен каждый глаз для оценки состояния ДЗН, макулы, сосудов глазного дна. Исследование проводилось на узких зрачках, без использования капель, вызывающих медикаментозный мидриаз.
Авторефрактометрия (в начале и конце эксперимента) – один из наиболее часто используемых методов объективной оценки клинической рефракции глаза. Процедура простая, не требует специальной подготовки и занимает минимум времени. Современные модели рефрактометров способны автоматически рассчитывать не только величину рефракции в целом, но и преломляющую способность роговицы, а также ее диаметр и радиус кривизны.

Пациенту предлагают зафиксировать взор на фиксационной метке в рефрактометре (изображение располагается на условно бесконечном расстоянии, что позволяет максимально нивелировать воздействие аккомодации). В ходе исследования рефрактометр направляет в исследуемый глаз пучок инфракрасных лучей, идущий к сетчатке, который проходит через преломляющие среды, достигает сетчатки и затем отражается от глазного дна, возвращаясь обратно. Отраженные световые лучи регистрируются датчиками, после чего полученные данные сравниваются с исходными, и автоматически рассчитываются показатели рефракции.

Оптическая когерентная томография (OКT) (в начале и конце эксперимента) – этот метод заключается в сканировании глазного дна инфракрасным лазерным излучением и последующем анализе времени задержки отраженных от тканей глаза световых лучей. Получаемая прибором информация автоматически обрабатывается, а скан исследуемого участка показывает его точное трехмерное изображение. Фактически появляется возможность прижизненно анализировать микроскопическую картину сетчатки глаза и определять малейшие патологические изменения, невидимые при обычной офтальмоскопии. ОКТ сетчатки отображает не только структурную картину тканей глазного дна, но и их функциональное состояние. Наличие в аппарате специального модуля обеспечивает возможность исследования передних отделов глаза, в т. ч. роговицы, радужной оболочки и угла передней камеры.
Метод позволяет оценивать эффективность проводимого лечения патологии сетчатки (в т. ч. дистрофии сетчатки) и ЗН, анализировать происходящие изменения в динамике (исследования можно проводить многократно, а все результаты сохраняются в памяти компьютера).
Ультразвуковое А-сканирование (эхобиометрию) (в начале и конце эксперимента) проводят для измерения длины глазного яблока, глубины передней камеры и толщины хрусталика. Данные кривизны роговицы, полученные при кератометрии, и длина оси глаза (по результатам А-сканирования) используются для расчета оптической силы интраокулярной линзы.
Статическую компьютерную периметрию проводили в начале и конце эксперимента.

Результаты, полученные в группе «Селена»
КЧСМ OD. Таблица 1: средняя величина выросла и составила 41,3. Таким образом, от исходного показателя она поднялась на 1,3 единицы. У 5 испытуемых из 6 произошло увеличение показателя, что и обусловило рост среднего и минимального значений данного показателя в этой группе. Максимальный показатель, который наблюдался у одного и того же испытуемого как в начале эксперимента, так и в конце, уменьшился на 6 единиц. Это же и является максимальным уменьшением КЧСМ OD в этой группе. Максимальное увеличение с 38 до 42, т. е. на 4 единицы, было зафиксировано у 1 испытуемого.
КЧСМ OS. Таблица 1: средний показатель также стал больше – на 1,83 единицы. При этом стоит отметить, что увеличение показателя произошло также у 5 испытуемых, максимальное увеличение – на 3 единицы с 39 до 42. Снижение уровня КЧСМ было у 1 испытуемого и составило 1 единицу – с 46 до 45.
ВГД OD. Таблица 2: во время проведения эксперимента наблюдался рост всех показателей: средняя величина выросла на 1,5 единицы – с 18 до 19,5 мм рт. ст., максимальное значение с 22 поднялось до 23 мм рт. ст., а минимальное – с 15 до 16 мм рт. ст. Однако после завершения эксперимента и подъема испытуемых, проведения ортостатической пробы наблюдалось резкое снижение среднего показателя, причем снижение это было относительно не только третьей точки, но и первоначального уровня.
ВГД OS. Таблица 2: была зафиксирована аналогичная картина – рост показателей во время эксперимента: средняя величина увеличилась с 18,6 до 19 мм рт. ст., максимальный показатель – с 23 до 24 мм рт. ст., минимальный – с 14 до 16 мм рт. ст. После выхода из эксперимента также отмечалось снижение показателей ниже исходного уровня.
Глазное дно – без изменений.

106-1.gif

Авторефрактометрия – у 3 испытуемых из 6 произошел сдвиг в сторону гиперметропии. Максимальный сдвиг составил 0,5 диоптрии на правом глазу и 0,75 диоптрии на левом.
ОКТ: в данной группе только у 1 испытуемого и только на левом глазу произошли изменения: было зафиксировано снижение толщины нервных волокон на 20 микрон.
А-скан. Таблица 3: в результате данного исследования произошло следующее разделение испытуемых.
У 1-го испытуемого было зафиксировано уменьшение правого глаза в размере (что обусловливает сдвиг в гиперметропию), левый глаз, напротив, увеличивался в размере (сдвиг в сторону миопии). У 2-го было зафиксировано увеличение обоих глаз в размере. Также были сформированы 2 пары: в 1-й увеличивался размер правых глаз, а левых – уменьшался, во 2-й уменьшался размер обоих глаз.
Таким образом, если рассматривать общее количество глаз (12 глаз), то мы получили следующие результаты: размер 7 глаз уменьшался (сдвиг в сторону гиперметропии), 5 глаз – увеличивался (сдвиг в сторону миопии).
Периметрия – у 5 испытуемых из 6 было зафиксировано уменьшение показателя «среднее отклонение светочувствительности сетчатки», исследуемое в каждой точке порогового тестирования, от аналогичного результата, характерного для средней возрастной нормы (MD – mean deviation). У 1 испытуемого были отмечены появление относительных скотом и снижение индекса поля зрения, являющегося критерием общего зрения, по сравнению с нормой для возрастной группы. Стоит отметить, что если у 5 испытуемых положительные изменения в поле зрения отмечались на правых и левых глазах, то отрицательные изменения у 6-го были зарегистрированы только на правом глазу.

106-2.gif

Результаты, полученные в группе «АНОГ»
КЧСМ OD. Таблица 4: произошло снижение среднего показателя по сравнению с исходным на 1,6. В этой группе данный показатель снизился у 4 испытуемых. Максимальное снижение составило 3 единицы – с 45 до 42. Подъем уровня КЧСМ отмечался только у 1 испытуемого и был равен 1.
КЧСМ OS. Таблица 4: снижение среднего показателя составило 2 единицы от исходного – с 41,4 до 39,4. Снижение показателя было отмечено у 3 испытуемых, у 2 из них было зафиксировано максимальное уменьшение, равное 4 единицам, – с 45 до 41 и с 30 до 26. У 1 испытуемого отмечалось увеличение показателя на 1 единицу – с 43 до 42. У 5-го члена данной группы показатель остался без изменений.
ВГД OU. Таблица 5. В отличие от 1-й группы испытуемых («Селена»), повышение ВГД было незначительным во время эксперимента и в среднем не превышало 0,2 мм рт. ст. Но в отличие от группы, имитирующей полет на Луну с высадкой на ней, в этой группе не было резкого снижения ВГД после выхода из эксперимента. ВГД до и после испытания в среднем оставалось на одном уровне. Единственное значимое изменение данного показателя отмечалось во время 2-го измерения: на правых глазах у всех испытуемых наблюдалось снижение ВГД в среднем на 1,4 мм рт. ст., но в последующем оно вернулось к показателям, полученным до эксперимента.
Глазное дно – без изменений.
Авторефрактометрия – в данной группе также у 3 ис­пытуемых был отмечен сдвиг в сторону гиперметропии.
ОКТ – в отличие от 1-й группы здесь были зафиксированы изменения сразу у 2 испытуемых. У 1-го из них отмечалось снижение толщины нервных волокон в верхневисочном квадранте (до закладки у данного испытуемого в этой области отмечалось утолщение нервных волокон, и произошедшее снижение толщины привело к ее нормализации), у 2-го испытуемого произошло снижение толщины нервных волокон на обоих глазах.
А-скан. Таблица 6. В данной группе в отличие от 1-й произошло разделение не на 4, а на 3 подгруппы. В 1-й подгруппе у 1 испытуемого наблюдались увеличение в размере правого глаза и уменьшение левого. 2-ю подгруппу составили 2 испытуемых, у которых произошли уменьшение размера правых глаз и увеличение размера левых. В 3-й подгруппе у 2 испытуемых было зафиксировано уменьшение размера обоих глаз.

106-3.gif

Из 10 глаз в 7 случаях было уменьшение размера (сдвиг в сторону гиперметропии), в 3 случаях – увеличение размера глаз (сдвиг в сторону миопии).
Периметрия – в данной группе отмечались схожие изменения поля зрения. У 3 испытуемых отмечалось уменьшение показателя «среднее отклонение светочувствительности сетчатки», исследуемое в каждой точке порогового тестирования, от аналогичного результата, характерного для средней возрастной нормы (MD – mean deviation). У 1 из них данные изменения были только на правом глазу, тогда как на левом, напротив, отмечалось появление относительных скотом. У 2 испытуемых изменений отмечено не было.
При сравнении 2 групп мы видим, что в группе «Селена» отмечается рост КЧСМ, тогда как в группе «АНОГ» – снижение этого показателя. В 1-й группе отмечаются значительное повышение уровня ВГД во время эксперимента и резкое его снижение после выхода из испытания. При этом уровень ВГД становится ниже того уровня, который был до испытания. В группе же «АНОГ» ВГД остается почти неизменной величиной как во время эксперимента, так и после него. Единственным схожим изменением в 2 группах является появление у 3 испытуемых в каждой группе сдвига рефракции в сторону гиперметропии.
Представлены диаграммы сравнения среднего КЧСМ в обеих группах по 3 измерениям, где КЧСМ1 отображает показатели при первом измерении. На 1-й диаграмме представлены показатели по правым глазам, на 2-й – по левым (рис. 1, 2).
Представлены диаграммы сравнения среднего уровня ВГД в обеих группах по 3 измерениям, где ВГД1 отображает показатели при первом измерении и т. д. На 1-й диаграмме представлены показатели по правым глазам, на второй – по левым (рис. 3, 4).
Что касается результатов остальных исследований, то они оказались схожими в 2 группах.

106-4.gif

Выводы
1. При определении КЧСМ в группе «Селена» был отмечен стойкий рост данного показателя, тогда как в группе «АНОГ» – его снижение.
2. При определении ВГД у всех членов группы «Селена» отмечалось значительное увеличение данного показателя во время эксперимента и резкое снижение ВГД после его завершения. У испытуемых из группы «АНОГ» уровень ВГД оставался неизменным на протяжении всего испытания в отличие от членов группы «Селена».
3. При оценке состояния глазного дна ни у кого из испытуемых в 2 группах изменений отмечено не было.
4. По результатам авторефрактометрии в 2 группах были отмечены одинаковые изменения: у 3 испытуемых в каждой группе был отмечен сдвиг в сторону гиперметропии, т. е. из общего числа испытуемых, равного 11, у 6 были зафиксированы одинаковые изменения.
5. При проведении ОКТ были отмечены изменения у 1 испытуемого из группы «Селена» и у 2 из группы «АНОГ». Изменения эти были сходными – отмечалось уменьшение толщины нервных волокон.
6. При ультразвуковом А-сканировании отмечалось преобладание сдвига в сторону гиперметропии в обеих группах, т. е. чаще было зафиксировано уменьшение размеров глаз, чем их увеличение. Так, в группе «Селена» из 12 глаз в размере уменьшились 7 глаз, а увеличились – 5, в группе «АНОГ» также уменьшились 7 глаз из 10, увеличился размер только 3 глаз. Итого из общего количества глаз в 2 группах (22 глаза) 14 уменьшились в размере, а 8 – увеличились.
7. По результатам периметрии также отмечалась некоторая схожесть в 2 группах. Так, в группе «Селена» у 5 испытуемых из 6 было зафиксировано уменьшение показателя среднего отклонения светочувствительности сетчатки, исследуемое в каждой точке порогового тестирования, от аналогичного результата, характерного для средней возрастной нормы (MD – mean deviation), такие же изменения были отмечены в группе «АНОГ» у 3 испытуемых. Данные изменения были зафиксированы только на правом глазу, тогда как на левом отмечалось появление относительных скотом. Появление относительных скотом и снижение индекса поля зрения были также отмечены у 1 представителя группы «Селена». У 2 оставшихся испытуемых из группы «АНОГ» изменений не было. Таким образом, если рассматривать 2 группы вместе, то можно сказать, что у 11 человек на 22 глазах были следующие изменения поля зрения: на 15 глазах отмечалось улучшение, на 3 – ухудшение, и в 4 глазах изменений не было.
Зафиксированы изменения при применении почти всех методов обследования в рамках данной закладки испытуемых. При этом стоит отметить, что если по данным одних обследований зафиксированы диаметрально противоположные изменения в 2 группах, которые говорят об индивидуальных особенностях той или иной космической экспедиции (в нашем случае имитация пребывания на орбите Луны – группа «АНОГ», имитация высадки на поверхность Луны – группа «Селена»), то при использовании других методов диагностики были получены схожие результаты в обеих группах, свидетельствующие об общем влиянии условий микрогравитации на зрительный анализатор. Все это позволяет сделать вывод о том, что влияние микрогравитации на состояние зрительного анализатора, несомненно, существует. Но пути развития этих изменений и возможные методы их предотвращения еще предстоит найти.

106-5.gif
Литература
1. Friberg Т.R., Weinred R.N/ Ocular Manifestations of gravity Inversion // JAMA. 1985, March 22/29. Vol. 253. № 12. Р. 1755.
2. Mader T.H. Intraocular pressure in microgravity // J Clin Pharmacol. 1991. Vol. 31. Р. 947–950.
3. Draeger J., Wirt H., Schwartz R. Tonometry under microgravity conditions, in Sahm PR, Jansen R, Keller MH (eds). Norderney Symposium on Scientific Results of the German Spacelab Mission D1. Norderney, Germany, 1986. P. 503–509.
4. Kaeser P., Orgul S., Zawinka C. et al. Influence of change in body position on choroidal blood flow in normal subjects // Br J Ophthalmol. 2005. Vol. 89. Р. 1302–1305.
5. Kergoat Н., Lovasik J.V. Seven-Degree Head-Down Tilt Reduces Choroidal Pulsatile Ocular Blood Flow // Aviation, Space and Enviromental Medicine. 2005 Oct. Vol. 76. № 10. Р. 930–935.
6. Mader T.H., Gibson G.R., Pass A.F. et al. Optic disc edema globe flattening, choroidal folds, and hyperopic shifts observed in astronauts after long-duration space flight // Ophthalmology. 2011. Vol. 118. Р. 2058–2069.
7. Mader T.H., Gibson G.R., Caputo M. et al. Intraocular pressure and retinal vascular changes during transient exposure to microgravity // Am J Ophthalmol. 1993. Vol. 115. Р. 347–350.
8. Murthy G., Marchbaks R.J., Watenpaugh D.E. et al. Increased intracranial pressure in humans during simulated microgravity // Physiologist. 1992. Vol. 35 (Suppl 1). Р. 184–185.
9. Ansari R.R., Suh K.I., More F. et al. Measurement of Choroidal Blood Flow in Zero Gravity // Ophthalmic Technogies XII, Fabrice Manns. 2003. Р. 177–184.
10. Mader T.H., Gibson C.R., Pass A.F. et al. Optic Disc Edema, Global Flattening, Choroidal Folds, and Hyperopic Shifts Observed in Astronauts after Long – duration Space Flight // American Academy of Ophthalmology Published by Elsevier Inc. 2011. Р. 2058–2070.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak