Методы исследования: было обследовано 16 пациентов с миопией, кератоконусом III-IV стадии, вторичными эктазиями после кераторефракционных операций, дистрофией роговицы. У всех пациентов непереносимость КЛ сочеталась с признаками синдрома «сухого глаза». Для оценки состояния эпителия конъюнктивы век был использован модифицированный метод импрессионной цитологии.
Результаты: при анализе полученных отпечатков эпителия выявлены признаки выраженной плоскоклеточной метаплазии эпителиоцитов, локальной, а затем и диффузной дистрофии, а также признаки аллергической и воспалительной реакций.
Заключение: длительное ношение КЛ может явиться фактором риска возникновения осложнений, особенно у пациентов с наиболее сложной патологией роговицы. Алгоритм лечения должен включать слезозаменители, эпителиотропные, антисептические, противоаллергические средства.
Ключевые слова: контактные линзы, эпителий конъюнктивы, импрессионная цитология.
Abstract
Changes of conjunvtival epithelial layer in patients with intolerance of contact lenses according to a data
of impression cytology
G.B. Egorova, A.A. Fedorov,
T.S. Mitichkina, A.R. Shamsutdinova
FGBU NII of Eye Diseases RAMN, Moscow
Purpose: to study a condition of conjunctival epithelial layer in patients with intolerance of contact lenses (CL) and absence of standard medical treatment ( tear substitutes, corneoprotectors).
Methods: Patients with myopia, keratoconus of III-IV stages, secondary ecstasies after keratorefractive surgery, corneal dystrophies were examined. In all patients intolerance of contact lenses was combined with symptoms of dry eye syndrome. For evaluation of a condition of a conjunctival epithelium impression cytology method was applied.
Results: 16 patients were enrolled into the study. Analysis of epithelium imprints showed a signs of evident squamous metaplasia of epithelial cells, local and diffuse dystrophy. There were also signs of allergic and inflammatory reactions registered.
Conclusion: Prolonged wearing of CL could be a risk factor of complications, particularly in patients with complex corneal pathology. Treatment should include tear substitutes, epithelioropic, antiseptic, antiallergic drugs.
Key words: contact lenses, conjunctival epithelium, impression cytology.
Видимая поверхность глаза представлена передним эпителием роговицы, в области лимба переходящим в эпителий бульбарной конъюнктивы. В соответствии с функциональными особенностями этих двух поверхностей имеются существенные различия в структуре их покровного эпителия.
Эпителий, покрывающий поверхность роговицы, представлен 5–6 слоями клеток неороговевающего эпителия. Клетки базального слоя мигрируют из лимбальной ростковой зоны к центру, продолжая делиться. В процессе дифференцировки они перемещаются кнаружи, образуя слои крыловидных и плоских клеток. Свободная поверхность плоских клеток содержит микроворсинки для удержания муцинового слоя прекорнеальной слезной пленки. По мере отмирания эти клетки десквамируются и удаляются с током слезы.
Бульбарная конъюнктива покрыта многослойным плоским неороговевающим эпителием с включениями из бокаловидных клеток, секретирующих муцин. Вблизи лимба роговицы эпителий конъюнктивы без резкой границы переходит в передний эпителий роговицы. Эпителиальная выстилка глазной поверхности во взаимодействии с прекорнеальной слезной пленкой обеспечивает функции защиты, транспорта кислорода и питательных веществ.
Воздействие неблагоприятных факторов окружающей среды, в том числе КЛ, глазных капель может приводить к трансформации конъюнктивального эпителия по типу плоскоклеточной метаплазии, кератинизации, потери способности формировать бокаловидные клетки, приводя к уменьшению их плотности вплоть до полного исчезновения. Все это неизбежно ведет к снижению слезопродукции и изменению состава слезы, т.е. к развитию синдрома «сухого глаза» [7].
Для лечения этого состояния необходим комплексный подход. Достаточно эффективным методом является слезозаместительная терапия препаратами (желательно) без консервантов. Для восстановления структуры и функции эпителиального слоя применяются медикаментозные средства, содержащие декспантенол. Как правило, лечебные мероприятия с использованием этих средств являются достаточными при ношении КЛ, их применение позволяет купировать симптомы «сухого глаза» и обеспечить комфорт использования средств контактной коррекции [2, 3].
Однако в ряде случаев, несмотря на проводимую слезозаместительную терапию и применение корнеопротекторов, возникает непереносимость КЛ. Это проявляется в виде гиперемии конъюнктивы век и глазного яблока, отека конъюнктивы и неравномерности ее поверхности, а при выраженной степени эпителиопатии – повышенной десквамации эпителиальных клеток вплоть до эрозии роговицы.
Подобные клинические ситуации возникают при длительном многолетнем ношении КЛ, сопровождающемся значительным снижением слезопродукции, кератоконусе, вторичных эктазиях после кераторефракционных операций, дистрофиях роговицы. Контактные линзы в этих ситуациях являются дополнительным фактором негативного воздействия на глазную поверхность и состояние слезной пленки. Однако именно для этой категории пациентов контактная коррекция является основным методом коррекции рефракционных нарушений [1].
Для определения тактики лечения при непереносимости КЛ необходимо комплексное обследование пациента с обязательной оценкой состояния эпителия роговицы и конъюнктивы. Одним из методов, позволяющим оценить состояние эпителиальной выстилки, является метод импрессионной цитологии, основанный на переносе с помощью миллипорового фильтра поверхностного слоя клеток на предметное стекло, с последующим их прокрашиванием и исследованием под иммерсией в световом микроскопе. Метод позволяет изучать морфологию эпителиоцитов, оценивать наличие бокаловидных клеток, а также клеток воспаления, выявить признаки аллергической реакции, наличие инфекции [4].
Преимуществами метода импрессионной цитологии по сравнению с общепринятым методом соскоба с конъюнктивы являются его малоинвазивность, простота выполнения, возможность повторного взятия отпечатка и отсутствие необходимости применения анестетиков, которые могут вызвать изменения изначальной картины эпителиального пласта [5]. Метод импрессионной цитологии применим также для взятия отпечатков эпителия роговицы и других слизистых поверхностей. Правда, в первом случае без местных анестетиков не обойтись, что в свою очередь потребует при интерпретации полученной картины поправки на цитотоксическое действие препарата на эпителий роговицы [6, 8].
Цель работы: изучить состояние эпителиальной выстилки конъюнктивы при непереносимости КЛ и неэффективности традиционных методов медикаментозной коррекции (слезозаменители, корнеопротекторы).
Материал и методы исследования
Под наблюдением находилось 16 пациентов (31 глаз), из них 5 (10 глаз) пациентов – с миопией, более 5 лет использующие КЛ (3 пациента – с ЖГКЛ, 2 – с МКЛ), 6 пациентов (12 глаз) – с кератоконусом III-IV стадии, 2 больных (3 глаза) – с вторичными эктазиями после кераторефракционных операций, 3 пациента (6 глаз) – с дистрофией роговицы. У всех пациентов непереносимость КЛ сочеталась с признаками синдрома «сухого глаза», эпителиопатией, гиперемией конъюнктивы век и глазного яблока.
Для оценки состояния эпителия конъюнктивы век был использован модифицированный метод импрессионной цитологии. Полоску миллипорового фильтра (диаметр пор – 0,25 мкм) стандартных размеров при помощи анатомического пинцета помещали в нижний свод конъюнктивальной полости, после чего проводили смещение нижнего века до соприкосновения с поверхностью глазного яблока под небольшим давлением. При последующем отведении нижнего века извлекали полоску фильтра с «отпечатанными» на обеих ее поверхностях эпителиальными клетками как бульбарной, так и тарзальной конъюнктивы. Отпечатки тотчас же переносили на специально подготовленное предметное стекло, фиксировали 95% метиленовым спиртом в течение 1–3 мин. и окрашивали по Романовскому – Гимзе. После высушивания материал исследовали под световым микроскопом. Исследование и фоторегистрация цитологических препаратов проводились на «Фотомикроскопе III» (фирма Opton, Германия) при увеличении ×400.
Результаты исследования
При анализе полученных отпечатков эпителия тарзальной и бульбарной конъюнктивы век выявлены признаки выраженной плоскоклеточной метаплазии (кератинизации) эпителиоцитов, локальной, а затем и диффузной дистрофии, приводящей к повышенной десквамации поверхностного слоя эпителия. Данные исследования позволяют судить и о наличии воспалительной реакции конъюнктивы.
Клинический пример 1. Больной К., 21 год. Диагноз: кератоконус II стадии OD, I стадии OC. Острота зрения OD = 0,06; с жесткой газопроницаемой КЛ (ЖГКЛ) = 0,8. Острота зрения OC = 0,08; с ЖГКЛ = 0,8.
Срок ношения ЖГКЛ – 3 года. Максимальное время ношения линз в течение дня – 2-3 ч, затем возникают дискомфорт, чувство жжения, покраснение глаз, чувство инородного тела. Пациент вынужден снимать КЛ.
Методом импрессионной цитологии выявлены выраженная кератинизация эпителия (зерна кератогиалина в цитоплазме), отсутствие бокаловидных клеток (рис. 1).
Клинический пример 2. Больная М., 58 лет. Диагноз: дистрофия роговицы, вторичная конусовидная деформация ОU. Острота зрения OD = 0,04; с ЖГКЛ = 0,5. Острота зрения OC = 0,06; с ЖГКЛ = 0,4.
Срок ношения ЖГКЛ – 10 лет. В течение последних 2 лет отмечает ухудшение переносимости КЛ, сухость глаз, дискомфорт, несмотря на постоянное использование слезозаместительных препаратов и корнеопротекторов.
При цитологическом исследовании выявлена частичная атрофия эпителиоцитов (светлые отечные клетки) (указано стрелками «а») на фоне относительно сохранных клеток в левой части препарата (указано стрелкой «б») (рис. 2).
Клинический пример 3. Больной С., 24 года. Диагноз: кератоконус II-III стадии OD, II стадии OC. Острота зрения OD = 0,02; с ЖГКЛ = 0,8. Острота зрения OC = 0,2; с ЖГКЛ = 0,9. Пациент не переносит ЖГКЛ.
Цитологический метод исследования позволил выявить диффузную атрофию клеток эпителиального пласта с расширением межклеточных пространств и наличие воспалительных клеток (рис. 3).
Клинический пример 4. Больная Е., 39 лет. Диагноз: кератоконус, субклиническая стадия OU. Острота зрения OD = 0,08 c sph – 4,5 = 1,0. Острота зрения OC = 0,8 c sph – 5,5= 0,0. Пациентка не переносит ЖГКЛ.
Цитологически выявлена выраженная тотальная атрофия поверхностного слоя клеток эпителия с их последующей десквамацией (рис. 4).
Заключение
Таким образом, метод импрессионной цитологии позволяет оценить наличие и степень плоскоклеточной метаплазии эпителия конъюнктивы век и глазного яблока, состояние плотности бокаловидных клеток – характерные признаки синдрома «сухого глаза», нередко сопровождающего ношение КЛ. Нарастание дистрофии, десквамации клеток приводит к снижению барьерных свойств эпителия, появлению воспалительной реакции, нередко к развитию инфекции. Наличие плотных слизистых нитей в препарате свидетельствует о присоединении аллергической реакции.
Таким образом, длительное ношение КЛ может явиться фактором риска возникновения осложнений, особенно у пациентов с наиболее сложной патологией роговицы. Именно эта категория больных нуждается в коррекции аномалий рефракции КЛ и выработке алгоритма лечения и реабилитации.
Комплекс лечения должен включать:
– слезозаместительную терапию, причем слезозаменители не должны содержать консервантов;
– эпителиотропные средства (солкосерил, дексантенол), необходимые для восстановления регенераторной функции эпителия;
– противовоспалительную терапию (антисептические средства) для профилактики и лечения воспаления;
– при наличии аллергической реакции – противоаллергические средства.
При выраженном снижении уровня слезопродукции, признаках хронического воспалительного процесса и наличии аллергического компонента можно ожидать положительного результата от местного применения 0,05% эмульсии циклоспорина (Restasis; Allergan Inc, Irvine, California). Лечение 0,05% эмульсией циклоспорина требует изучения и контроля действия препарата. Одним из методов оценки его терапевтической эффективности может служить данный цитологический метод исследования.
Литература
1. Егорова Г.Б. Оптимизация контактной коррекции первичных и вторичных аметропий: Дисс.... д-ра мед. наук. М., 2005. С. 214.
2. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Митичкина Т.С. Оценка эффективности применения слезозаменителей при симптоматическом синдроме сухого глаза // Офтальмологические ведомости. 2011. Т. IV. № 4. С. 8–12.
3. Егорова Г.Б., Федоров А.А., Митичкина Т.С. Возможности метода импрессионной цитологии в диагностике и оценке эффективности медикаментозной коррекции синдрома сухого глаза при ношении контактных линз // Вестник офтальмологии. 2012. Т. 128. №1. С. 33–35.
4. Федоров А.А., Шерстнева Л.В. Клинико-цитологические параллели при воспалительных заболеваниях конъюнктивы // Вестник офтальмологии. 1997. Т. 113. № 1. С. 33–36.
5. Федоров А.А. Морфологические основы научных исследований в офтальмологии // Вестник офтальмологии. 2013. Т. 129. № 5. С. 10–21.
6. Murube J., Rivas L. Impression cytology on conjunctiva and cornea in dry eye patients establishes a correlation between squamous metaplasia and dry eye clinical severity // Eur J Ophthalmol. 2003. Vol. 13. N 2. Р. 115–127.
7. Pflugfelder S.C., Beuerman R.W., Stern M.E. Dry Eye and Ocular Surface Disorders. Marcel Dekker, Inc. New York – Basel, 2004. P. 428.
8. Singh R. et al. Impression cytology of the ocular surface // Br. J. of Ophthalmol. 2005. Vol. 89. N 7. P. 1655–1659.
