string(5) "21361"

S. Dokov, B. Angelov

Department of Ophthalmology, Medical University, “Alexandrovska” Hospital, Sofia, Bulgaria
Purpose: to study central corneal thickness in patients with POAG with the help of ultrasound biomicroscopy (UBM).
Materials and methods: 21 patients with POAG (29 eyes) were included into the study. The examination was done with using of ultrasound biomicroscope Paradigm (model P 40), with a working frequency of 50 MHz. Scanning was done over vertical and horizontal meridians. Each meridian was scanned 3 times. Central corneal thickness was measured with the caliper system. All measurements were performed by the same operator. Prior to every scanning intraocular pressure (IOP) was measured. Statistical data manipulation was made with using of variational method.
Results and conclusion: Average IOP level was 19.0±2.39 mmHg. Central corneal thickness in eyes with POAG was 501.71±25 μm in the vertical meridian and 508.26±26 μm in the horizontal one. There was no statistically significant difference between the indices of average central corneal thickness in two meridians (vertical and horizontal). No statistically reliable difference was found between average minimal values of central corneal thickness and the mean values of central corneal thickness, measured in two meridians.

Введение
Пахиметрия – процедура измерения центральной толщины роговицы, важного параметра при наблюдении некоторых состояний и заболеваний глаза (кератоконус, кератоглобус, дистрофия Фукса, глаукомы и др.), при планировании кераторефракционных процедур, до и после кератопластики.
Средняя толщина роговицы у отдельных индивиду­умов варьирует в широком диапазоне, средний показатель у женщин – 551 μm, а у мужчин – 542 μm. Суточные колебания показателей толщины роговицы отдельного индивидуума в среднем составляют около 6 μm [3]. Данные, полученные при пахиметрии, зависят от метода, с помощью которого она выполнена. Эти методы делятся на две большие группы: ультразвуковые и оптические [1,2,6]. УЗ–методы включают в себя контактные (УЗ–пахиметрия) и иммерсионные (УЗ–биомикроскопия). Опти­ческие пахиметрические методы являются бесконтактными, но могут применяться только при прозрачной роговице: это оптическая пахиметрия, биомикроскопия (контактная и бесконтактная), корнеальная топография, оптическая когерентная томография, конфокальная биомикроскопия и др.
Независимо от характерного для нашего времени многообразия аппаратуры и техники для измерения толщины роговицы средние показатели, по данным различных авторов, варьируют в широком диапазоне. Например, в группе здоровых глаз, исследованных с помощью оптического пахиметра (Haag–Streit), средняя толщина роговицы установлена в пределах от 490 до 581 μm [7,9]. В другой группе глаз, исследованных интерферометрическими методами, измеренные средние показатели толщины роговицы находятся в пределах от 519 до 536 μm [4,12]. Исследователи, которые использовали систему Orbscan, докладывают, что показатели средней толщины варьируют от 531 до 602 μm [17]. Бесконтактные биомикроскопы в основном отчитывают показатели толщины от 515 до 547 μm [5,19]. Толщина, измеренная контактными биомикроскопами, чаще всего в диапазоне от 532 до 640 μm [24]. Толщина роговицы при исследовании с помощью конфокальных биомикроскопов колеблется от 532 до 560 μm [16].
Показатели средней толщины роговицы не должны быть зависимы от принципа, по которому спроектирован пахиметр. Как мы можем быть уверены, какой из аппаратов и техники исследования даeт нам более точные данные при измерении роговицы in vivo? Идеальный метод должен иметь две характеристики: позволять исследователю визуализировать структуры внутри исследуемого объекта (в нашем случае поверхность эпителия и границы Боуменовой оболочки или эндотелия) и точно связывать эти структуры с возможностью измерения расстояния между ними [14].
Действительно, контактная УЗ–пахиметрия утвердилась как стандарт в измерении толщины роговицы благодаря легкости выполнения и быстроте техники исследования и возможности многократного повторения [11,13,15]. Но основным ее недостатком явля­ется пониженная точность и сравнительно большая разница между показателями при отдельных измерениях, обусловленные нарушением интегритета слезной пленки и верхних слоев эпителия роговицы [20]. Этого нельзя сказать об иммерсионной ультрабиомикроскопической пахиметрии: такой метод является бесконтактным, измеряет даже толщину по­мутневших роговиц, а его рабочая частота значительно выше в сравнении с контактными УЗ–методами [21,22,23].
Цель
Целью нашего исследования является изучение и определение показателей центральной толщины роговицы, полученных с помощью УЗ–биомикроскопии (УБМ), при первичной открытоугольной глаукоме (ПОУГ).
Материал и метод
В исследование включено 29 глаз (21 пациент – 9 мужчин и 12 женщин) с ПОУГ. Исследование проведено в одно и то же время суток с помощью ультрабиомикроскопа Paradigm, модель Р40, с рабочей частотой 50 MHz (рис. 1). С локальной анестезией с 0,5% Alkain на соответствующий глаз была поставлена плексигласовя ванночка, на дно которой было помещено небольшое количество 2%–ного раствора метилцеллюлозы, дополненное физиологическим раствором. Трехкратно были сканированы вертикальный и горизонтальный меридианы. Чтобы убедиться, что сканирующая линия проходит по центру роговицы, нужно получить изображение с размером максимального диаметра зрачка (рис. 2). Оптимальная «перпендикулярность» положения трансдюсера получается, когда линии отражений, полученных от различных интерфейсов роговицы, самые яркие (рис. 3). Для более точного разграничения этих линий нужно работать с более низким усилением (65–67 dB). Изображения были запомнены на хард–диске, а толщина роговицы измерена калиперной системой аппарата. Реперы калипера устанавливаются на самые высокие пики А–вектора, проходящего через середину наибольшего диаметра зрачка (рис. 4). Все измерения были выполнены одним и тем же оператором.
Перед каждым сканированием было измерено внутриглазное давление (ВГД) соответствующего глаза.
Результаты исследования были обработаны статистически методом вариационного анализа (табл. 1).
Результаты
Нет статистически значимой разницы между средней толщиной роговицы, измеренной по двум меридианам (вертикальному и горизонтальному), p>0,05. Также нет статистически значимой разницы между средними минимальными показателями при исследовании центральной толщины роговицы и средними показателями центральной толщины роговицы, измеренной по двум меридианам, p>0,05.
Обсуждение
В нашем исследовании мы представили методику бесконтактной УЗ–пахиметрии, выполненной с помощью высокочастотного УЗ–биомикроскопа. Несмотря на то, что УЗ–биомикроскоп работает по тому же принципу, что и УЗ–пахиметры, он обладает более высокой разрешающей способностью благодаря своей рабочей частоте – 50 MHz – по сравнению с контактными пахиметрами с частотой 13–20 MHz. Так как УБМ–трансдюсер погружается в проводящую среду и не контактирует с роговицей, степень нарушения прекорнеальной слезной пленки и эпителия намного меньше, чем при работе с УЗ–пахиметрами. Преимуществом этого метода является возможность визуализации отражающих поверхностей роговицы in vivo. Исследование более трудоемкое и продолжительное, и для его выполнения нужна особая квалификация. Для пациента это означает более длительную процедуру, дискомфорт от ванночки и временное затуманивание зрения после исследования вследствие контакта с проводящей средой.
Роль влияния центральной толщины роговицы на измерение и реальную величину ВГД впервые была дискутирована Гольдманом (Gold­mann) и Шмидтом (Schmidt) в 1957 г. [10]. Лишь 18 лет спустя эта идея была доразвита Эхлерсом (Ehlers et al.) [8], который установил закономерность, что самыми близкими к реальным показателям ВГД являются те, которые измерены на роговицах с центральной толщиной 520 μm. Авторы считают, что среднее отклонение при измерении более «толстых или тонких» роговиц около 0,7 mmHg на 10 μm от «нормальной» величины – 520 μm. По данным более поздних исследований, средняя коррекция на 10 μm отклонения показателя центральной толщины роговицы от 0,18 до 0,23 mmHg соответственно [25,26].
Проведено исследование в группах глаз: с глаукомой низкого давления, здоровых глаз (контрольная группа), с ПОУГ и с псевдоэксфолиативной глаукомой. Было установлено, что величина центральной толщины роговицы глаз в первой группе не меньше, чем в остальных трех [18].
Если принять во внимание все соответствующие факторы – неточность аппланационной тонометрии и УЗ–пахиметрии, существование разнообразных формул для вычисления величины ВГД сообразно показателям центральной толщины роговицы и высокой вариабельности показателей между отдельными индивидуумами, – становится ясно, что переклассифицирование и группирование пациентов с глаукомой невозможно исполнить однозначно и недвусмысленно [18].
Установленная нами с помощью УБМ центральная толщина роговицы глаз с ПОУГ составляет по вертикальному меридиану 501,71±25 μm, а по горизонтальному 508,26±26 μm. Другие авторы, использовавшие для измерения оптический когерентный томограф, установили величину центральной толщины роговицы 515±35 μm [18].
В процессе исследования мы установили, что нет статистически значимой разницы между показателями средней центральной толщины роговицы, измереной по двум меридианам (вертикальному и горизонтальному). А также нет статистически значимой разницы и между средними минимальными показателями при исследовании центральной толщины роговицы и средними показателями центральной толщины роговицы по двум меридианам. Выше­упомянутые данные результатов нашего исследования показывают даже небольшие отклонения при повторе отдельных измерений, а также их оптимальное воспроизведение.
Ясно, что не существует достаточно точного пахиметрического метода, который бы приблизил нас максимально к реальным показателям «нормальной» толщины роговицы. Так какая толщина роговицы считается «нормальной»? Возможно, это тот показатель, который более часто встречается при измерении центральной толщины. Да, но как? Какие пахиметрические методы in vivo являются более точными? Трудно сказать, т.к. все они имеют свои преимущества и недостатки. Решением этого вопроса, вероятно, может стать, использование одного и того же пахиметрического метода, подходящего для всех измерений, выполняемых отдельным оператором.
Заключение
Центральная толщина роговицы глаз с ПОУГ, установленная нами с помощью УБМ, по вертикальному меридиану порядка 501,71±25 μm, а по горизонтальному меридиану 508,26±26 μm. В ходе исследования мы установили, что нет статистически значимой разницы между показателями средней центральной толщины роговицы, измеренными по двум меридианам (вертикальному и горизонтальному).
Точное измерение центральной толщины роговицы и установление величины ВГД, максимально близкой к реальному, является важным моментом не только для отдельного пациента, но и для клинических исследований, так как служит основанием более надежной классификации глауком.




Литература
1. Гугучкова П., Доков С., Трендафилова Е. Измерение центральной толщины роговицы при диагностировании глаукомы // Български офталмологичен преглед, 2004, 2: 6–11.
2. Маждракова И., Маждраков Г. Новый оптико–геометрический пахиметр с микрометром // Български офталмологичен преглед, 2004, 2: 12–14.
3. Antonio Ll, Asuncion M, Manuel, Luis A, Saleh M R, Juan A. The relationship between central corneal thickness and Goldmann applanation tonometry. Clin Exp Optom 2003; 86: 2:104–108.
4. Bechmann M, Thiel MJ, Roesen B, Ullrich S, Ulbig MW, Ludvig K. Central corneal thickness measurement with a retinal optical coherence tomography device versus standart ultrasonic pachymetry. Cornea 2001; 20: 50–54.
5. Bovelle R, Kaufman SC, Thompson HW, Hamano H. Corneal thickness measurements with the Topcon SP–2000P specular microscope and an ultrasound pachymeter. Arch Ophthalmol 1999; 117: 868–870.
6. Doughty MJ, Zaman ML. Human corneal thickness and its impact on intraocular pressure measures: a review and metaanalysis approach. Surv Ophthalmol 2000; 44: 367–408.
7. Edmund C. Determination of the corneal thickness profile by optical pachymetry. Acta Ophthalmol 1987; 65: 147–152.
8. Ehlers N, Bramsen T, Sperling S. Applanation tonometry and central corneal thickness. Acta Ophthalmol Copenh 1975; 53: 34–43.
9. Giasson C, Forthomme D. Comparison of central corneal thickness measurements between optical and ultrasound pachometers. Optom Vis Sci 1992; 69: 236–241.
10. Goldmann H, Schmidt T. Uber Aplanationstonometrie. Ophthalmologica 1957; 134: 221–242.
11. Gordon A, Boggess EA, Molinari JF. Variability of ultrasonic pachometry. Optom Vis Sci 1990; 67: 162–165.
12. Hitzenberger CK, Baumgartner A, Drexler W, Fercher AF. Interferometric measurement of corneal thickness with micrometer precision. Am J Ophthalmol 1994; 118: 468–476.
13. Marsich MM, Bullimore MA. The repeatability of corneal thickness measures. Cornea 2000; 19: 792–795.
14. McLaren JW, Nau CB, Erie JC, Bourne WM. Corneal thickness measurement by confocal microscopy, ultrasound, and scanning slit methods. Am J Ophthalmol 2004; 137: 1011–1020.
15. Nissen J, Hjortdal JO, Ehlers N, et al. A clinical comparison of optical and ultrasonic pachometry. Acta Ophthalmol (Copenh) 1991; 69: 659–663.
16. Patel SV, McLaren JW, Hodge DO, Bourne WM. Normal human keratocyte density and corneal thickness measurement by using confocal microscopy in vivo. Invest Ophthalmol Vis Sci 2001; 42: 333–339.
17. Prisant O, Calderon N, Chastang P, Gatinel D, Hoang–Xuan T. Reliability of pachymetric measurements using Orbscan after excimer refractive surgery. Ophthalmology 2003; 110: 511–515.
18. Sobottka Ventur AC, Bohnke M, Mojon DS. Central corneal thickness measurements in patients with normal tension glaucoma, primary open angle glaucoma, pseudoexfoliation glaucoma, or ocular hypertension. Br J Ophthalmol 2001; 85: 792–795.
19. Suzuki S, Oshika T, Oki K, Sakabe I, Iwase A, Amano S, Araie M. Corneal thickness measurements: scanning–slit corneal topography and noncontact specular microscopy versus ultrasonic pachymetry. J Cataract Refract Surg 2003; 29(7): 1313–1318.
20. Tam ES, Rootman DS. Comparison of central corneal thickness measurements by specular microscopy, ultrasound pachymetry, and ultrasound biomicroscopy. J Cataract Refract Surg 2003; 29(6): 1179–1184.
21. Urbak SF, Pedersen JK, Thorsen TT. Ultrasound biomicroscopy II. Intraobserver and interobserver reproducibility of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 546–549.
22. Urbak SF. Ultrasound biomicroscopy I. Precision of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1998; 76: 447–455.
23. Urbak SF. Ultrasound biomicroscopy III. Accuracy and agreement of measurements. Acta Ophthalmol Scand 1999; 77: 293–297.
24. Wheeler NC, Morantes CM, Kristensen RM, Pettit TH, Lee DA. Reliability coefficients of three corneal pachymeters. Am J Ophthalmol 1992; 113: 645–651.
25. Whitacre MM, Stein RA, Hassenem K. The effect of corneal thickness on aplanation tonometry. Am J Ophthalmol 1993; 115: 592–596.
26. Whitacre MM, Stein RA. Sources of error with the Goldmann type tonometers. Surv Ophthalmol 1993; 38: 1–30.