Проблема регенерации роговицы после эксимерлазерной хирургии остро стоит перед рефракционными хирургами всего мира. Подобный способ коррекции зрения - косметическая операция. Пациенты, избравшие этот способ лечения, должны гарантированно достичь своего максимального зрения независимо от метода лазерной кератэктомии. Именно такая задача ставится перед каждым врачом рефракционных клиник.
За последние 2 года в нашей стране в Москве, Санкт-Петербурге, на Урале и Дальнем Востоке открылись лазерные центры, в которых рефракционные операции выполняются с помощью эксимерных лазерных установок производства Японии, Германии, США. Отличаясь технологией и методикой выполнения, фоторефракционная кератэктомия (ФРК) в этих клиниках, наряду с безусловной эффективностью и впечатляющими результатами, имеет общие проблемы, одной из которых является регенерация эпителия в зоне лазерной абляции. Клинически гиперплазия эпителия роговицы приводит к регрессу рефракции после ФРК. С целью борьбы с послеоперационной субэпителиальной фиброплазией использовали многие средства, однако частота ее возникновения колебалась в пределах 1,3-1,32% (по данным некоторых авторов – до 4-6%).
Целью настоящей работы явилось изучение случаев неудовлетворительной регенерации роговицы в зоне лазерного воздействия.
Пучок энергии обрабатывает сразу всю запрограммированную площадь поверхности роговицы в зависимости от вида аметропии. При миопии – оптический центр роговицы диаметром 6 мм. При астигматизме производится от двух до четырех точечных абляций диаметром по 3,5 мм в парацентре. При гиперметропии – четыре или восемь таких же точечных абляций в парацентральной зоне. Такой способ одновременного воздействия энергии на необходимой площади позволяет получить более гладкую поверхность роговицы в зоне ФРК.
Всеми рефракционными хирургами признается, что качество обработанной лазерной энергией поверхности влияет на весь восстановительный процесс: сроки заживления послеоперационной эрозии, состояние новообразованного эпителия и стромы роговицы (возможность появления позднего роговичного флера), а в результате – на качество зрения (световые аберации, “туман”, снижение остроты зрения и т. д.).
Имеет существенное значение и длительность ФРК. Полноапертурный лазер устраняет миопию в 8,5 диоптрий всего за 15,5 секунд без перегревания тканей (температура во время операции повышается только на 2-4 градуса).
Несмотря на неоспоримую эффективность метода ФРК, остаются проблемы послеоперационного периода: регулирование регенерации слоев роговицы и восстановление ее трофики и функции.
По опыту клиники “Сфера”, эпителизация наступает обычно на 3-4 день после ФРК на фоне инстилляции раствора антибиотика 2 раза в день, баларпана (смеси нативных гликозоаминогликанов, оказывающих стимулирующее действие на регенерацию роговицы), применения антибактериальной мази на ночь, геля актовегина или солкосерила до завершения эпителизации эрозии.
Частые инстилляции и длительное назначение антибиотика вызывают цитостатический эффект и замедляют эпителизацию послеоперационной эрозии до 7-9 дней. За весь период работы в клинике не было ни одного случая гнойного процесса в зоне ФРК, возникшего на этапе послеоперационного восстановления.
Из нежелательных явлений в зоне лазерного воздействия в литературе указывается на избыточное коллагенообразование, приводящее к регрессу миопии, а также субэпителиальное помутнение поверхностных слоев стромы роговицы, называемое “хейз” и приводящее в некоторых случаях к пересадке роговицы.
Нами проведен анализ результатов регенерации роговицы после ФРК, выполняемой с помощью оригинального полноапертурного эксимерного лазера (производства Германии) у пациентов с различными нарушениями рефракции (срок наблюдения до 2 лет).
За этот период в клинике “Сфера” было обследовано 2102 пациента, отказано в лазерной операции и взято под динамическое наблюдение 915 пациентов. ФРК выполнена на 2350 глазах у 1187 пациентов.
В 1,24% случаев (на 29 глазах у 23 пациентов) после ФРК отмечалась неудовлетворительная регенерация в виде грубого полупрозрачного эпителия в зоне лазерной абляции, сохраняющаяся к 6-12 месяцу после ФРК.
При биомикроскопии в зоне ФРК у них определялся участок “мутного” эпителия с четкими границами, округлой формы размером до 2,5-3 мм в центре при коррекции миопии и до 1,5-2 мм в парацентральных зонах при коррекции астигматизма и гиперметропии. В одних случаях помутнение эпителия было равномерным или гомогенным, в других – крапчатым. При этом строма роговицы оставалась совершенно прозрачной, что не позволяет считать эпителиальные проявления стромальными “хейзами”.
Используя полноапертурный лазер, мы не наблюдаем появления избытка коллагена или “хейзы” в зоне абляции. На наш взгляд, это объясняется кратковременностью лазерного воздействия, а также отсутствием перегревания тканей.
Некачественная эпителизация зоны ФРК, не являясь косметическим дефектом, приводит к заметному ухудшению зрения. Для эпителиальных помутнений характерна возможность очковой коррекции до максимальной исходной остроты зрения при имеющемся регрессе рефракции.
Регресс рефракции после ФРК при миопии мы объясняем следующим образом. При грубой регенерации эпителий в оптической зоне представляет собой дополнительную линзу, которая частично возвращает миопию. Это подтверждается пахиметрией роговицы. Так, толщина эпителиального слоя здоровой роговицы составляет 40-65 микрон. Толщина эпителиального слоя к 6 месяцам после ФРК при грубой регенерации составляет 80±5 микрон, а к году от 85 до 120 микрон.
Избыточное нарастание эпителия в парацентральных точечных зонах воздействия при дальнозоркости и астигматизме иногда полностью нейтрализует ожидаемый рефракционный эффект и возвращает его к исходному уровню.
В анализируемой группе пациентов сфероэквивалент исходной рефракции превышал 6,0 D, достигая максимально 17,0 D при миопии и сложном миопическом астигматизме при гиперметропии составил 3,5 D и более. Исходная острота зрения без коррекции в этих группах 0,01-0,07 с оптимальной коррекцией 0,3-0,8 (рис. 1).
Стабилизация зрительных функций у пациентов этой группы происходила волнообразно. Наилучшая острота зрения отмечалась через месяц после ФРК (0,3-0,6). К 3 месяцу наблюдалось снижение зрения при обнаружении в зонах абляции полупрозрачного эпителия. Однако небольшая дополнительная очковая коррекция восстанавливала зрение до исходного.
Обычно при благополучном течении регенерации на фоне продолжения лечения стероидами острота зрения вновь начинала повышаться к 6 месяцам после ФРК и стабилизировалась на максимальных индивидуальных значениях к году после операции.
В случаях некачественной регенерации происходило дальнейшее снижение зрения к 6 месяцу при формировании грубого гомогенного или “крапчатого” непрозрачного эпителия. Это состояние фиксировалось, как регресс рефракции. Для устранения подобного регресса мы прибегаем к снятию грубого эпителия из зон лазерного воздействия. Методика удаления грубого эпителия заключается в механическом, но щадящем снятии (скарификации) его в зонах ФРК с целью эффективного устранения причины снижения прозрачности роговицы, но с наименьшей травматизацией псевдобоуменовой мембраны, сформировавшейся в зоне лазерной абляции в послеоперационном периоде. Во всех случаях после снятия эпителия мы убеждались в наличии гладкой или мелкозернистой равномерной поверхности стромы роговицы.
Радикальное удаление мутного эпителия позволяет решить не только проблему восстановления прозрачности оптической зоны роговицы, но и исключить необходимость очковой докоррекции зрения, превышающей расчетную до операции.
При выраженном регрессе рефракции после снятия грубого эпителия и измерения толщины роговицы возможна дополнительная ФРК, без превышения допустимого предела глубины воздействия на строму роговицы.
Для иллюстрации рефракционного эффекта снятия эпителия предлагается топограмма роговицы до, после ФРК, через полгода (регресс рефракции) и после снятия эпителия (рис. 2).
Решение проблемы регенерации слоев роговицы после ФРК на наш взгляд представляется возможным при выявлении до и после операции факторов риска, при изучении местных биохимических процессов в зоне лазерного воздействия, а также при разработке методов терапии на разных этапах после ФРК.
Определить наличие факторов риска до лазерного вмешательства помогает сбор анамнеза, наблюдение за пациентом в ближайший и отдаленный послеоперационный периоды после ФРК, а также анализ тактики этапного лечения сложных рефракционных ситуаций.
Возвращаясь к анализируемым случаям грубой регенерации, следует отметить, что у всех пациентов этой группы была в анамнезе либо склеропластика, либо профилактическая лазеркоагуляция сетчатки. У 7 пациентов (25% случаев) обнаружены в той или иной степени проявления синдрома “сухой глаз”.
У 63% пациентов эпителизация завершилась к 7-8 дню при средних нормальных сроках по опыту клиники ‘’Сфера’’ 3±0,5 дней. 6 пациентов из 23 (около 25%) нарушали схему послеоперационного лечения стероидами. У 2 пациентов был большой перерыв между ФРК одного и другого глаза. 10 пациентам пришлось увеличить интервал между этапами лечения астигматизма и гиперметропии в связи с отсутствием стабильности в показаниях субкоррекции зрения, что подтверждалось авторефрактометрией и лазерной топографией роговицы.
В плане исследования местных биохимических процессов в роговице после ФРК мы отталкивались от возможности нарушения окислительно-восстановительных реакций при лазерной травме, что приводит к местному воспалению.
Лазерное воздействие, так же как и любое хирургическое воздействие, приводит к повреждению клеточных мембран. Это влечет за собой активацию в них фермента фосфолипазы А2, который при недостатке глюкокортикоидов или других ингибиторов фосфолипазы избыточно высвобождает арахидоновую кислоту из фосфолипидов мембран. Это, в свою очередь, запускает каскад синтеза простогландинов - медиаторов воспаления в тканях.
Нами был проведен поиск биохимического параметра, который в роли некоего маркера коррелировал бы с качественными результатами регенерации эпителия после ФРК. Объектом изучения мы избрали восстановленный глутатион в эпителии роговицы.
Редокс-система глутатиона является одной из активных составляющих антиоксидантной системы защиты организма, играющей большую роль в купировании возникающего воспалительного процесса. Глутатион имеет способность регулировать процессы свободнорадикального окисления, в частности перекисного окисления липидов.
Уровень содержания восстановленного глутатиона, то есть его формы, способной через собственное окисление восстанавливать и нейтрализовать перекись водорода и органические гидроперекиси, служит показателем готовности организма использовать антиоксидантную систему защиты при образовании вторичных продуктов перекисного окисления липидов. При “поломке” этой системы возникает “срыв” окислительных, пролиферативных и ряда других процессов, обусловливающих нормальную жизнедеятельность всех клеток.
В нашем экспериментальном исследовании контролем был здоровый эпителий роговицы человека, снимаемый перед ФРК при миопии с оптической зоны.
В исследуемой группе производилось снятие эпителия из зон ФРК в сроки 7-10 дней, а также 1, 6, 8, 12 месяцев при обнаружении грубого эпителия и снятия его с целью улучшения зрения. Работа выполнена совместно с кафедрой молекулярной фармакологии медико-биологического факультета РГМУ.
Для определения содержания восстановленного глутатиона использовался модифицированный метод S. Sedlak, принцип которого основан на спектрометрическом измерении количества продуктов реакции глутатиона с динитробензойной кислотой, быстро восстанавливающей сульфгидрильные группы при реакции с донорами водорода с образованием устойчивого аниона желтого цвета. Содержание глутатиона в ткани рассчитывали по калибровочному графику.
Биохимический состав эпителия изучали в 82 пробах, из которых 29 составили фрагменты грубого непрозрачного эпителия 23 пациентов, подвергшихся механическому удалению эпителия из зон лазерной абляции в отдаленный период после ФРК.
В ходе этой работы были получены следующие предварительные результаты, представленные в таблице.
Приведенные данные говорят о том, что во всех случаях после ФРК глутатионовый статус снижался, то есть происходило ослабление антиоксидантной защиты роговицы, что способствовало усилению в ней окислительных процессов.
Так, у женщин до 40 лет содержание восстановленной формы глутатиона снизилось в 1,3 раза, а старше 40 лет – в 1,6 раза. У мужчин эти показатели были следующими: до 30 лет снижение в 1,1 раза, до 40 лет – в 1,6 раза и старше 40 лет – в 1,7 раза. Различия статистически достоверны.
Сниженный уровень восстановленного глутатиона свидетельствует о снижении скорости репаративных процессов у этой группы пациентов, что находит подтверждение при оценке сроков эпителизации послеоперационной эрозии. Сниженный уровень глутатиона в эпителии и ослабление антиоксидантной защиты роговицы указывают на целесообразность применения антиоксидантов после лазерного вмешательства.
Продолжение и завершение этой работы сможет определить варианты медикаментозного лечения с целью более раннего и эффективного влияния на этапы патогенеза воспалительного процесса роговицы в ответ на лазерное воздействие. На наш взгляд, это позволит отказаться от применения глюкокортикоидов в послеоперационном периоде.
Произведенное нами исследование эпителия здоровой и подвергшейся лазерному воздействию роговицы позволило наметить направление в подборе тактики медикаментозного лечения пациентов в ближайший и отдаленный период после ФРК с целью достижения прозрачной регенерации роговицы.
На основании вышесказанного можно сделать заключение:
• для профилактики эпителиальной гиперплазии на сегодняшний день необходима стероидная терапия в течение 3-4 месяцев после ФРК;
• снижение глутатионового статуса свидетельствует об ослаблении антиоксидантной защиты роговицы после ФРК у некоторых пациентов;
• появление в зоне лазерного воздействия при ФРК грубого эпителия служит причиной снижения рефракционного эффекта операции;
• при наличии грубой эпителизации после ФРК есть два варианта лечения: продолжение стероидной терапии (при отсутствии побочных явлений) или снятие мутного эпителия;
• механическое снятие грубого эпителия является радикальным способом устранения регресса рефракции после ФРК.