Yu.S. Astakhov, V.O. Sokolov, E.V. Butin
Authors examined 38 patients (54 eyes) with POAG of different stages with normalized IOP. All patients before the start of the treatment were taken through the vacuum–compressive testing with the control of electrophysiological characteristics of the eye. Then patients were prescribed 0,5% solution of Betaxolol 2 times per day during 4 days, and after that the study procedure was repeated. On the background of drug usage the reliable less change of amplitude and latence of the wave P–100 was registered. Should be noted that «protective» effect of Betaxolol showed up more in POAG of immature and advanced stages.
В настоящее время в литературе широко обсуждается влияние нейропротекторов при глазных заболеваниях, в частности, при глаукоме.
Нейропротекторы – препараты, защищающие ганглиозные клетки сетчатки и волокна зрительного нерва от их гибели, в частности, при глаукомной нейропатии.
Большинство работ по изучению действия нейропротекторных средств выполнено в экспериментах на животных [8,17]. Также в литературе встречаются описания клинических наблюдений за больными, применявшими нейропротекторные препараты. Эти наблюдения, в основном, базируются на субъективной оценке сохранности зрительных функций, в первую очередь, поля зрения [10].
Наиболее часто нейропротекторный эффект связывают со способностью препарата расширять внутриглазные сосуды [9], однако практически не существует достоверных клинических методов, позволяющих определять очень небольшие объемы кровотока в головке зрительного нерва и в самой сетчатке.
Настоящее исследование проводилось с целью определения нейропротекторного действия бетаксолола, который используется в лечении глаукомы и в отношении которого имеются данные об его сосудорасширяющем эффекте.
Мы поставили задачу: определить нейропротекторное действие бетаксолола на зрительный нерв у больных с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при нормализованном внутриглазном давлении ВГД с помощью объективных электрофизиологических исследований, которые отражают сдвиги биоэлектрических процессов в зрительной системе, в данном случае зрительных вызванных корковых потенциалов на вспышку (ЗВКП).
Известно, что ЗВКП адекватно отражают изменения амплитудно–временных характеристик при заболеваниях зрительного нерва и сетчатки [6, 11, 14]. По данным ряда авторов, при глаукомной атрофии зрительного нерва могут наблюдаться изменения ЗВКП в виде удлинения латентности и уменьшения амплитуды волны Р–100 в зависимости от стадий глаукомного процесса [4, 7,15].
В ходе клинических исследований нами использовался модернизированный вакуум–компрессионный автоматизированный тест (МВКАТ) с контролем ЗВКП, позволяющий регистрировать биоэлектрические процессы в зрительной системе в условиях «нормы» и дозированного повышения ВГД. ВГД повышали с помощью склеральной чашечки–присоски, соединенной с вакуумным компрессором (2). Уровень внутриглазного давления до компрессии и во время нее определяли методом тонометрии по Маклакову.
В установку входили следующие основные части:
– плата аналого–цифрового преобразователя (МБН, Москва),
– изолированный блок питания,
– блок нормирующего 2–х канального усилителя,
– фотостимулятор,
– комплект электродов,
– вакуумный насос с манометром,
– склеральная чашечка–присоска,
– комплект соединительных трубок,
– тонометр Маклакова (10 г).
Исследования проводились на базе Городского диагностического центра № 7 (глазного).
До проведения пробы всем пациентам выполнялись визометрия, рефрактометрия, кинетическая периметрия, биомикроскопия, тонометрия по Маклакову, осмотр глазного дна, гониоскопия по Гольдману.
Методика исследований. После разъяснения задач исследования больного размещали в экранированной камере в кресле с подголовником. Активный электрод (затылочный) накладывали на 1,5–2,0 см выше затылочного бугра по средней линии над областью проекции зрительной зоны коры головного мозга. Индифферентные электроды помещали на мочках ушей. Исследование фоновых ЗВКП проводили монокулярно на вспышку света мощностью 3 Кд/м2 и частотой засвета 0,5 Гц. Фиксировались исходные показатели амплитуды ЗВКП волны Р–100 (в мкВ) и латентности (в мс) до индуцированной вакуум–компрессии.
Оценив исходные данные ЗВКП, измерив ВГД после капельной местной анестезии (0,25% раствор дикаина), больному накладывали на склеру, снаружи от лимба, вакуумную чашечку–присоску, соединенную с вакуумным насосом (см. фото). Степень разряжения под вакуумной чашечкой–присоской регистрировалась по показанию манометра, которым снабжен компрессор. Дозируя уровень вакуума под склеральной чашечкой, регулировали величину ВГД, которая оценивалась стандартным тонометром Маклакова. При этом добивались повышения ВГД на 10 мм рт. ст. от его исходного уровня. Вакуумную компрессию проводили в течение двух минут, с одновременной регистрацией ЗВКП.
Затем пациентам назначали 0,5% бетаксолол – 2 раза в день в течение 4 дней. На фоне инстилляции бетаксолола (на 5 день) вновь проводили вакуум–компрессию со склеральной чашечкой–присоской с контролем ЗВКП и ВГД.
Нами было обследовано 38 человек с ПОУГ разных стадий при нормализованном внутриглазном давлении (54 глаза). С I стадией ПОУГ было 30 глаз, со II стадией – 17 глаз, с III стадией – 7 глаз. Возраст пациентов составил от 51 до 72 лет. В исследование включены только больные с нормализованным ВГД (не более 24 мм рт. ст.) после лазерной трабекулопластики или хирургических операций.
Средние исходные данные ВГД составили 21,8±1,6 мм рт. ст. Фиксировались исходные показатели латентности (мс) и амплитуды (мкв) волны Р–100 ЗВКП до повышения ВГД (табл. 1).
Исходя из данных таблицы 1, мы видим, что при развитии глаукомного процесса от стадии к стадии определяется тенденция к удлинению латентности и снижению амплитуды волны Р–100. Причем эта тенденция сохраняется и при искусственном повышении ВГД с помощью вакуум–компрессии.
При сравнении данных латентности и амплитуды волны Р–100 до повышения ВГД и при индуцированном повышении ВГД (вакуум–компрессии) видно, что во всех группах достоверно увеличилась латентность при одновременном снижении амплитуды этой волны, т.е. повышение ВГД приводило к снижению функциональной активности зрительно–нервного аппарата глаза.
Учитывая, что при этом страдали в основном нервные волокна сетчатки и головка зрительного нерва, можно считать, что вакуум –компрессионный тест в нашей модификации позволяет оценить степень нарушения функции ганглиозных клеток сетчатки при повышенном ВГД.
Логично было бы предположить, что препарат, обладающий нейропротекторным действием, позволит уменьшить повреждающий эффект повышенного ВГД на зрительный нерв и сетчатку.
По данным ряда авторов, препаратом, который снижает офтальмотонус и одновременно улучшает кровоток в артериях сетчатки и зрительного нерва, является бетаксолол [1,3,5,8,12,13,16,18,19].
В нашем исследовании в группе больных глаукомой изучались изменения ЗВКП до инсталляций бетаксолола и при воздействии этого препарата на фоне дозированного повышенного ВГД (таблица 2).
Как следуеет из таблицы 2, при сравнении показателей ЗВКП было установлено, что на фоне бетаксолола повышение ВГД, вызванное вакуум –компрессией, приводило к достоверно меньшим изменениям латентности и амплитуды волны Р–100. Причем «защитное» действие бетаксолола проявлялось в большей степени при ПОУГ начальной и развитой стадий глаукомы.
Естественно было предположить, что на фоне нормализованного хирургическими или лазерными операциями внутриглазного давления, бетаксолол мог привести к еще большему снижению офтальмотонуса. Как мы знаем, само по себе снижение офтальмотонуса является благоприятным фактором для сохранения функций ганглиозных клеток сетчатки и зрительного нерва. При сравнении ВГД до закапывания 0,5% бетаксолола и после его четырехдневного применения оказалось, что разница между этими величинами не достоверна (21,0±0,8 мм рт. ст. – уровень ВГД без бетаксолола и 20,7 мм рт. ст. – на фоне закапывания 0.5% бетаксолола, p<0,05).
Таким образом повышение толерантности зрительного нерва к повышению ВГД при использовании бетаксолола можно объяснить его нейропротекторным действием.
Результаты исследований показали, что при глаукоме с нормализованным ВГД индуцированное повышение ВГД приводит к достоверному увеличению латентности и снижению амплитуды волны Р–100 ЗВКП, т.е. высокое ВГД приводило к нарушению функциональной активности зрительно–нервного аппарата глаза.
Установлено,что бетаксолол 0,5% увеличивает толерантность зрительного нерва к повышенному ВГД у пациентов с ПОУГ в начальной и развитой стадиях.
Литература
1. Алексеева В.Н, Харьковский А.О, Егоров Е.А, Бетаксолол в лечении глаукомы //Клиническая офтальмология – 2001.– №2. Том 2.– С.58–59.
2. Астахов Ю.С.,Даль Н. Ю. Модифицированная вакуум–периметрическая проба В.В.Волкова–sa в ранней диагностике глаукомы // Докл. конференции «Офтальмология на рубеже веков». СПб.: 2001.
3. Егоров В.В. Сорокин Е.Л., Смолякова Г.П. Система патогенетически дифференцированных подходов к лечению нестабилизированного течения глаукомы со стойко нормализованным ВГД.// Докл. конференции «Офтальмология на рубеже веков» СПб.: 2001.
4. Морозова Н.В., Астахов Ю.С., Соколов В.О. Вакуум– компрессионная проба с контролем зрительных вызванных корковых потенциалов для оценки стабилизации глаукомы псевдонормального давления //Клиническая офтальмология. Том З.– 2002.– №2. –С. 56–58.
5. Нестеров А.П. //Вестн. офтальмол.–1999. – т.115. – №4. – С.З–6.
6. Фильчикова Л.И. и соавт. Зрительные вызванные потенциалы на реверсию
шахматных полей у детей с оптическим невритом. // Вести. Офтальмол. –
1991.Т.107,№3.С.65–69.
7. Шамшинова А.М. Волков В.В. – «Функциональные методы исследования в офтальмологии».М.1998,С. 296–298.
8. Bessho H. et al Vasculаг effects of betaxolol, a cardioselective betaadrenoreceptoragonist in isolated rat arteries. Jpn.J.Pharmacol. 1991–55: 351–358
9. Boles Carenini A. et al. Differences in the long – term effect oftimolol and betaxolol on the pulsatile ocular blood flow. Surv. Ophthalmol. 1994.– 38:S118–124
10. Culignon–Brach,I.Long–term effect of ophthalmic beta–adrenoreceptor agonists on intraocular pressure and retinal sensitivity in primary open–angle glaucoma. Current Eye Research,vol. 11.–n. 1.– 1–3.–1992.
11. Chiappa K.N. Evoked Potentials in Clinical Medicine.– Ney–York: Raven Press, 1990.P.111–172.
12. Javit J.C.,Goldbercy I. J. // Glaucoma. –2000.– Уо1.9, №5.–Р. 398–408.
13. Harris A.et al. Retrobulbar arterial hemodynamic effects of betaxolol and timolol in normal–tension glaucoma. Am.J. Ophthalmol. 1995. –120: 168–175.
