Каналопластика при глаукоме: хирургическая техника и результаты

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 29.05.2014 стр. 78
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Бикбов М.М., Хуснитдинов И.И. Каналопластика при глаукоме: хирургическая техника и результаты // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2014. №2. С. 78

Резюме Цель: оценить эффективность каналопластики с использованием системы Glaucolight у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).

Цель: оценить эффективность каналопластики с использованием системы Glaucolight у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ).
Методы: в исследование включали пациентов с ПОУГ, которые затем были прооперированы с использованием системы Glaucolight. Оценивали уровень внутриглазного давления (ВГД) до и через 1 и 3 мес. после операции. Срок наблюдения составил 3 мес.
Результаты: прооперировано 29 пациентов (29 глаз) с ПОУГ. 18 пациентам (18 глаз) была проведена только каналопластика. У 11 пациентов (11 глаз) выполнена каналопластика в сочетании с факоэмульсификацией. Среднее значение предоперационного ВГД – 34,5±4,2 мм рт. ст. Через 1 и 3 мес. после операции ВГД составило в среднем в 1-й группе 15,5±1,7 и 16,3±2,1 мм рт. ст. соответственно, у пациентов 2-й группы – 14,0±2,3 и 15,1±1,6 мм рт. ст.
Заключение: каналопластика способствует восстановлению естественных путей оттока внутриглазной жидкости (ВГЖ) без формирования фильтрационной подушки путем увеличения проницаемости трабекулярной сети, предупреждения повторного коллапса шлеммова канала (ШК) и окклюзии устья коллекторных каналов.
Ключевые слова: первичная открытоугольная глаукома, каналопластика, трабекулярная сеть.
Abstract
Canaloplasty in glaucoma: surgical procedure and results
Bikbov M.M., Husnitdinov I.I.

Ufa Scientific Research Institute of Eye Diseases
Purpose: to evaluate the efficiency of canaloplasty with the usage of Glaucolight system in patients with primary open-angle glaucoma (POAG).
Methods: patients with POAG were operated on with the usage of Glaucolight System. IOP level was evaluated before surgery and in 1, 3 months after it. The follow-up period lasted 3 months.
Results: 29 patients (29 eyes) with POAG underwent surgery with the usage of Glaucolight System. In 18 patients (18 eyes) canaloplasty was performed. In 11 patients (11 eyes) canaloplasty combined with phacoemulsification was carried out. Average preoperative IOP level was 34,5±4,2 mm Hg. After 1 and 3 months after surgery IOP in the 1st group resulted in 15,5±1,7 mmHg and 16,3±2,1 mmHg in average respectively. In the 2nd group IOP level was 14,0±2,3 and 15,1±1,6 mm Hg in average.
Conclusion: canaloplasty provides the restoration of the natural outflow tract of intraocular fluid without forming of a filtering bleb by increasing of a permeability of the trabecular meshwork, preventing repeated collapse of Schlemm canal and occlusion of an ostia of a collector channels.
Key words: primary open-angle glaucoma, canaloplasty, trabecular meshwork.

Актуальность
Первые сообщения о возможности канализации ШК с шелковым швом для частичной трабекулотомии опубликованы Р. Смитом в 1960 г. [11]. В последующем данная методика в основном использовалась для различных техник трабекулэктомии. Становление непроникающей хирургии глаукомы связано с именем М.М. Краснова, предложившего операцию синусотомии в 1964 г. [2]. С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина и др. в 1986 г. разработали непроникающую глубокую склерэктомию (НГСЭ) [4].
Дальнейшим этапом поиска совершенной антиглаукомной операции явилась хирургия естественных путей оттока. Р. Стегман в 1989 г. на основе НГСЭ предложил вискоканалостомию, заключавшуюся во введении высоковязкого гиалуроната натрия в обе стенки ШК для расширения и предотвращения коллапса его стенок [12]. Недостатками вискоканалостомии были быстрое рассасывание гиалуроната натрия из полости ШК и его расширение непосредственно в месте введения, а не на всем протяжении, что нередко приводит к рецидивам повышения ВГД.
Прогресс в науке и технике позволил хирургам использовать гибкие микрокатетеры (iTrack, iScience Interventional, USA; Glaucolight, DORC, Netherlands) для атравматического хода по всей длине ШК с последующим стягиванием полипропиленовой нитью 10-0 для восстановления естественного оттока ВГЖ. Данная техника получила название «каналопластика» и используется в мире с 2008 г.
Офтальмохиругическое устройство iTrack (iScience Interventional, USA) для каналопластики появилось на рынке в марте 2008 г. Микрокатетер устройства диаметром 200 мкм заканчивается атравматичным наконечником примерно 250 мкм в диаметре. При прохождении ШК визуализация дистального наконечника микрокатетера производится при помощи светящегося направляющего наконечника. Микрокатетер имеет просвет около 70 мкм, через который возможна доставка вискоэластика или красителя. Подсветка осуществляется через отдельный внешний источник света – iLumin [8, 14]. Высокая стоимость iTrack не способствовала его широкому распространению.
Разработка системы Glaucolight началась в 2009 г. (DORC, Нидерланды). В отличие от iTrack она тоньше и имеет внешний диаметр 150 мкм с тупым атравматичным наконечником. Источник света адаптирован в системе для помещения и продвижения в стерильную операционную зону по ходу ШК [13]. Гибкий наконечник системы Glaucolight позволяет проводить манипуляции и уменьшать риск неправильного введения во время катетеризации.
Цель исследования – оценить эффективность каналопластики с использованием системы Glaucolight у больных ПОУГ.

Материалы и методы
Всего с использованием системы Glaucolight прооперировано 29 пациентов (29 глаз) с ПОУГ. Средний возраст пациентов составил 61,2±5,9 года.
У 18 пациентов (18 глаз) была проведена только каналопластика. Среднее значение предоперационного ВГД – 34,5±4,2 мм рт. ст. У 11 пациентов (11 глаз) выполнена каналопластика в сочетании с факоэмульсификацией и имплантацией интраокулярной линзы. Среднее значение предоперационного ВГД – 36,1±3,4 мм рт. ст. Наблюдения проводились в течение 3 мес. В 19 случаях имела место начальная стадия ПОУГ, в 7-и – развитая, в 3-х – далеко зашедшая. Всем пациентам ранее антиглаукомные операции не проводились.
Принцип и хирургическая техника каналопластики. Известно, что от 5 до 95% водянистой влаги оттекает по трабекулярному пути оттока в зависимости от степени здоровья глаза [5]. ВГЖ последовательно проходит через трабекулярную сеть, включающую в себя увеальную, корнеосклеральную и юкстаканаликулярную сети. Преодолев трабекулярную сеть, водянистая влага проникает в ШК, каналы-коллекторы, эписклеральные вены, передние цилиарные вены и попадает в системное кровообращение. Увеальная и корнеосклеральная сети в связи со своей высокой порозностью не представляют значимого сопротивления оттоку ВГЖ. Юкстаканаликулярная сеть прилежит к внутренней стенке ШК, которая представляет собой слой эндотелиальных клеток, базирующихся на базальной мембране, в этом комплексе отверстия очень узкие и неровные, что обеспечивает высокое сопротивление току жидкости – до 80% всего сопротивления [5, 9, 10].
Известно, что градиент давления жидкости направлен в сторону трабекулярной сети, соответственно, при наличии ретенции в трабекулярной диафрагме происходит его смещение, которое приводит к блоку ШК [2]. Проминирующая внутренняя стенка ШК может закрывать устье коллекторов, что впоследствии приводит к атрофии коллекторов и переходу к интерсклеральному блоку [9].
Шов растягивает главным образом внутреннюю стенку ШК, трабекулярную сеть и тем самым увеличивает ее проницаемость, обеспечивает отток ВГЖ и способствует предотвращению реколлапса. В результате мы достигаем восстановления естественных путей оттока, причем без формирования фильтрационной подушки.
Успех каналопластики определяют хорошая предоперационная диагностика и отбор пациентов. С помощью провокационной гониоскопии, направленной на рефлюкс крови из эписклеральных вен в коллекторы и в ШК [7], Грисхабер прогнозирует исход хирургического лечения [9]. Полная гомогенная заполняемость ШК кровью указывает с высокой достоверностью на трабекулярную ретенцию. В данном случае обеспечен лучший прогноз каналопластики. При частичном заполнении ШК кровью можно предположить наличие участков коллапса, чередующихся с устьями интактных коллекторных каналов. В таком случае прогноз хирургического лечения благоприятный. Отсутствие рефлюкса крови является показателем полного коллапса ШК и возможной атрофии коллекторных каналов. Таким пациентам не рекомендуется проведение каналопластики, т. к. имеется высокая вероятность наличия необратимых изменений в дренажной сети [9].
Хирургическая техника каналопластики состоит из 5 основных этапов, от которых зависит результат операции [13]. После вскрытия конъюнктивы и эписклерального пространства формируется склеральный лоскут на 1/3 толщины склеры без диатермии, чтобы не нарушить естественную абсорбцию влаги в сосудистую сеть. Как мы уже отмечали ранее, влага оттекает из коллекторов в эписклеральные вены, поэтому очень важно не коагулировать поверхностные сосуды, чтобы не нарушить ангиоархитектонику. С кровотечением позволяет справиться орошение операционного поля раствором 0,1% адреналина либо постоянная ирригация ассистентом физиологического раствора.
Этап 2. Формируем глубокий склеральный лоскут, вскрывая и удаляя крышку ШК. Открываем десцеметово окно и выполняем парацентезный разрез для снижения ВГД и уменьшения риска перфорации. При недостаточной перфузии операционного поля проводится пилинг юкстаканаликулярной ткани.
Этап 3. Катетеризуем хирургическое устье ШК офтальмохирургическим устройством Glaucolight, для облегчения прохождения световода смазываем наконечник вискоэластиком. Осуществляем продвижение микрокатетера по всей длине ШК, наблюдая транссклерально за расположением направляющего наконечника световода. При наличии непроходимости повторяем попытку в противоположном направлении.
Этап 4. После катетеризации ШК к дистальному концу микрокатетера прикрепляем полипропиленовую нить 10,0 Glaucolight удаляем, затягивая нить в канал. Нить, охватывающая петлей внутреннюю стенку канала, отрезается от микрокатетера, и ее концы завязываются узловым швом таким образом, чтобы десцеметово окно заметно потянулось внутрь.
Этап 5. Герметично фиксируем поверхностный склеральный лоскут при помощи 5–7 абсорбирующих швов, чтобы направить отток ВГЖ в естественные пути. Закрываем конъюнктиву.

Результаты и обсуждение
В послеоперационном периоде повышенное ВГД у всех пациентов было купировано, его уровень составлял в среднем 15,1±1,4 мм рт. ст. в 1–й группе и 13,7±2,5 мм рт. ст. во 2-й группе.
При проведении каналопластики у 7 пациентов (42% случаев) было отмечено появление во влаге передней камеры облаковидных кровоизлияний за счет рефлюкса крови. Появление микрогифемы свидетельствует о восстановлении сообщения между передней камерой и полостью ШК, а также эффективности проведенной каналопластики и функциональной сохранности интрасклеральной части коллекторных путей. Микрогифема отмечалась у пациентов с начальной и развитой стадиями глаукомы. В основном у всех пациентов кровоизлияния самостоятельно рассосались на 1–2-й день, а у одного пациента – с помощью введения под конъюнктиву 0,5 мл раствора 6% NaCl.
На этапе осваивания техники каналопластики мы отметили несколько осложнений, которые не были включены в исследование в связи с незавершенностью операции. Одним из них была перфорация ШК и миграция катетера в супрахориоидальное пространство, что сопровождалось кровотечением в переднюю камеру. В 2 случаях была непроходимость ШК, которая чаще встречается у пациентов с далеко зашедшей стадией глаукомы. Возможно, она была обусловлена фибротизацией либо попаданием световода в большие коллекторы ШК и, как следствие, надавливанием на склеру. В указанных случаях операция была завершена как глубокая склерэктомия.
Через 1 и 3 мес. после операции ВГД составило в среднем в группе каналопластики 15,5±1,7 и 16,3±2,1 мм рт. ст. соответственно, у пациентов с комбинированной операцией – 14,0±2,3 и 15,1±1,6 мм рт. ст. Поле зрения не изменилось. Острота зрения соответствовала дооперационной. В 1 случае (8,3%) наблюдалось повышение ВГД через 1 мес. после операции. Проведена лазерная десцеметогониопунктура.
ОСТ томограммы высокого разрешения подтверждают принцип каналопластики, а именно то, что нить, введенная в ШК, способствует расширению межтрабекулярных пространств, восстанавливает просвет и предотвращает реколлапс ШК [2, 3, 6, 9]. На томограммах определяется уплотненная конъюнктива на месте вмешательства, но без формирования фильтрационной подушки, что является отличительной особенностью данной методики, т. к. имеет место восстановление естественной циркуляции ВГЖ из передней камеры в ШК.

Выводы
Каналопластика способствует восстановлению естественных путей оттока ВГЖ без формирования фильтрационной подушки путем увеличения проницаемости трабекулярной сети, предупреждения реколлапса ШК и окклюзии устья коллекторных каналов.







Литература
1. Касимов Э.М. Ранние результаты каналопластики при открытоугольной глаукоме в Азербайджане / Э.М. Касимов, Д.В. Гасанов // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2011. № 4. С. 144–148.
2. Краснов М.М. Микрохирургия глауком. М.: Медицина, 1980. 248 с.
3. Малюгин Б.Э. Оценка клинической эффективности каналопластики при открытоугольной глаукоме / Б.Э. Малюгин, А.В. Терещенко, О.В. Фабрикантов: Мат-лы международной научно-практической конференции «Федоровские чтения-2013». С. 188–189.
4. Федоров С.Н. Непроникающая глубокая склерэктомия при открытоугольной глаукоме / С.Н. Федоров, В.И. Козлов, Н.Т. Тимошкина, А.Б. Шарова, Н.Н. Ерескин, Е.Е. Козлова // Офтальмохирургия. 1989. № 3-4. С. 52–55.
5. Чоплин Н.Т. Глаукома: иллюстрированное руководство / Н.Т. Чоплин, Д.С. Ланди / пер. с англ., под ред. В.П. Еричева. М.: Логосфера, 2011. 372 с.
6. Bull H. Three-year canaloplasty outcomes for the treatment of open-angle glaucoma: European study results / H. Bull, K. von Wolff, N. Korber, M. Tetz // Graef.Arch. Clin. Exp. Ophthalmol. 2011. Vol. 249. № 10. P. 1537–1545.
7. Kronfeld P.C. Further gonioscopic studies on the canal of Schlemm // Arch Ophthal. 1949. Vol. 41 (4). P. 393–405.
8. Lewis RA. Canaloplasty: circumferential viscodilation and tensioning of Schlemm's canal using a flexible microcatheter for the treatment of open-angle glaucoma in adults: Two-year interim clinical study results / RA. Lewis, K. von Wolff, M. Tetz et al. // J Cataract Refract Surg. 2009. Vol. 35. P. 814–823.
9. Grieshaber M.C. Therapy State of the Art / M.C. Grieshaber, S. Orgul, J. Flammer. Switzerland, 2009. 178 р.
10. Rohen J.W. // Ophthalmology. 1983. Vol. 90. P. 758–765.
11. Smith R. A new technique for opening the canal of Schlemm // Br J Ophthalmol. 1960. Vol. 44. P. 370–373.
12. Stegmann R. Viscocanalostomy for open-angle glaucoma in black African patients // J Cataract Refract. Surg. 1999. Vol. 25.
P. 323–331.
13. http://www.dorc.eu/products.php.
14. http://www.iScienceInterventional.com.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak