Кератоконус и синдром сухого глаза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 27.01.2004 стр. 29
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Егорова Г.Б., Федоров А.А. Кератоконус и синдром сухого глаза // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №1. С. 29

Keratoconus and dry eye syndrome G.B. Egorova, A.A. Fedorov

G.B. Egorova, A.A. Fedorov
There are presented results of examination of 20 patients (37 eyes) with keratoconus of 1–4 stages with the help of biomicroscopy and fluorescein test, detecting the tear film break–up time (Norn test), evaluation of total tear production ( Shirmer test), tearscopy and impression cytology.
In 32.4% of cases corneal epitheliopathy was revealed and in 83.8%– decrease of total tear production and tear film break–up time. Tearscopy showed lipid layer as opened marble, fluctuating and fimbriate structures.
Method of impression cytology allowed to discover epitheliopathy and dystrophic changes of bulbar and eyelid conjunctiva, decrease of goblet cell density. There were no strict dependence between total tear production , tear film break–up time and stage of keratoconus.
Usage of gel–like tear substitution – Oftagel allowed to ease the adaptation to rigid gas–permiable contact lenses and improve their tolerance.

Контактные линзы в настоящее время, несмотря на успехи рефракционной хирургии, остаются общепризнанным средством коррекции первичных и вторичных аметропий. А в ряде случаев жесткие контактные линзы (ЖКЛ) являются единственным средством реабилитации пациентов. При кератоконусе только с помощью коррекции ЖКЛ можно достичь высоких функциональных результатов. Однако адаптация к ЖКЛ при кератоконусе не всегда проходит легко, часть пациентов страдают гиперчувствительностью и с трудом привыкают к линзам, а иногда вынуждены отказываться от их использования.
В зарубежной литературе имеются отдельные публикации, в которых приводятся данные, свидетельствующие о наличии симптомов, характерных для синдрома сухого глаза (ССГ), при кератоконусе. В частности выявлено уменьшение слезопродукции, значительное снижение стабильности прекорнеальной слезной пленки, изменения эпителия роговицы и конъюнктивы, определяемого с помощью флюоресцеинового теста и окраски бенгальским розовым. При импрессионном цитологическом исследовании отмечено уменьшение количества бокаловидных клеток конъюнктивы [1,4,5].
В.В. Бржеский и Е.Е. Сомов также указывают на возможность появления признаков ССГ при кератоконусе, рассматривая его, как одну из редких форм симптоматического ССГ [2].
Наличие признаков ССГ в случаях кератоконуса может значительно осложнить процесс адаптации к ЖКЛ, которые в этих случаях являются необходимым средством коррекции. В случае неудачи единственным выходом является хирургическое лечение.
Контактные линзы, как жесткие, так и мягкие могут оказывать неблагоприятное воздействие на стабильность слезной пленки и вызывать появление симптомов сухости глаз [2,6,7,8,9,10,12,13]. Причем ухудшение состояния слезной пленки и появление других симптомов сухости глаз при ношении контактных линз коррелирует с ухудшением их переносимости. При этом снижается защитная роль прекорнеальной слезной пленки, что увеличивает риск осложнений при коррекции контактными линзами. Это очень существенно при кератоконусе, т.к. эпителий роговицы очень подвержен механическим повреждениям, а чем менее стабильна слезная пленка и больше истончена, тем большее воздействие оказывает ЖКЛ непосредственно на эпителий роговицы и тем более он подвержен влиянию гипоксии.
Таким образом, оценка состояния стабильности слезной пленки и выявление признаков нарушения слезопродукции при кератоконусе имеет очень большое значение, т.к. своевременная коррекция этих нарушений может в ряде случаев обеспечить успешную адаптацию и достаточно хорошую переносимость ЖКЛ, что является жизненно важным для таких больных.
Цель исследования: выявление признаков ССГ при кератоконусе, определение возможностей их купирования и улучшения переносимости ЖКЛ с помощью гелевого заменителя слезы (Офтагеля).
Материал и методы исследования
До назначения жестких газопроницаемых контактных линз (ЖГКЛ) были обследовано 20 больных с кератоконусом 1–4 стадии (37 глаз). Возраст пациентов – от 18 до 36 лет. Для оценки состояния роговицы проводилась биомикроскопия с флюоресцеиновым тестом. Стабильность прекорнеальной слезной пленки определялась с помощью пробы по Норну [11]. Всем пациентам проводилось исследование структуры липидного слоя слезной пленки с помощью тиаскопа фирмы Keller (Англия). Структура липидного слоя оценивалась по классификации Guillon [3,9]. Также исследовалась суммарная слезопродукция с помощью пробы Ширмера.
Для оценки состояния эпителия бульбарной и тарзальной конъюнктивы глазного яблока, в том числе и бокаловидных клеток нами был применен модифицированный метод импрессионной цитологии. При этом исследовании между отведенным нижним веком и глазным яблоком помещалась стандартных размеров полоска миллипорового фильтра (диаметр пор – 12 мкм), затем проводилось соприкосновение нижнего века с поверхностью глазного яблока с небольшим давлением. При следующем отведении нижнего века извлекалась полоска фильтра с «отпечатанными» на обеих ее поверхностях эпителиальными клетками как бульбарной, так и тарзальной конъюнктивы. Отпечатки тотчас же переносились на специально подготовленное предметное стекло, фиксировались метиленовым спиртом в течение 1–3 минут и окрашивались по методу Гимза. Исследование и фоторегистрация цитологических препаратов проводилась на «Фотомикроскопе–III» (фирмы «Opton», Германия) при увеличении х 160.
Результаты исследования
При биомикроскопии роговицы были выявлены явления эпителиопатии в виде шероховатости эпителия и наличия его точечных дефектов в 32,4 % случаев (12 глаз).
Время разрыва слезной пленки (ВРСП) от 19 до 21 с была определена только на 4 глазах (10,8%), на 2 глазах (5,4%) ВРСП было в пределах 11–12 с. На 31 глазу (83,8%) ВРСП составляло не более 1,5–8 с. Причем не выявлено никакой определенной зависимости между ВРСП и стадией кератоконуса.
При проведении пробы Ширмера нормальный уровень суммарной слезопродукции выявлен на 6 глазах (16,2%) и только на трех глазах при этом ВРСП было в пределах нормы.
На 31 глазу (83,8%) было выявлено достоверное снижение суммарной слезопродукции. Снижение слезопродукции составляло от 25 до 87,5%, причем не было выявлено четкой зависимости от стадии развития процесса. На 3 глазах несмотря на нормальный уровень слезопродукции ВРСП было снижено до 4–6 с. Таким образом не было прямой зависимости и между уровнем слезопродукции и ВРСП. Стабильность слезной пленки при кератоконусе была нарушена даже при нормальной слезопродукции,в том числе и при самых ранних признаках кератоконуса, когда не выявлялось каких–либо выраженных изменений поверхности роговицы.
Исследование липидного слоя с помощью тиаскопа позволило оценить его плотность и структуру. Липидный слой был в большинстве случаев достаточно плотным, определялся в виде закрытых мраморных, текучих или бахромчатых структур. Только на 4 глазах (10,8%) структура его с трудом определялась в виде слегка различимых беловатых разводов. В одном случае это было при очень сниженном уровне слезопродукции, когда фильтровальная полоска почти не смачивалась слезой, в другом – при очень выраженном слезотечении в ответ на любой раздражитель.
Методом импрессионной цитологии при кератоконусе 1–2 стадии выявлены локальные дистрофические изменения эпителиальных клеток конъюнктивы. Межклеточные границы становились несколько расширенными, контуры ядер были не всегда четкие. Отмечался небольшой клеточный плеоморфизм с признаками начинающейся кератинизации (т.е. превращения неороговевающих клеток в ороговевающие). Количество бокаловидных клеток снижено до единичных в поле зрения (рис. 1).
В то же время были выявлены участки заместительной гиперплазии бокаловидных клеток в тарзальной конъюнктиве. Обращало на себя внимание изменение состава (более вязкого) и цвета (более оксифильного) внутриклеточного содержимого, с трудом высвобождаемого на клеточную поверхность (рис. 2).
На фоне дистрофии и повышенной десквамации эпителиальных клеток пальпебральной конъюнктивы отмечалась умеренная лейкоцитарная инфильтрация. Вместе с выраженным снижением количества бокаловидных клеток эти признаки являлись предвестниками развития синдрома «сухого глаза» (рис. 3).
При кератоконусе 3 стадии наблюдались более обширные дефекты эпителиального слоя особенно бульбарной конъюнктивы. Отмечался также ядерный полиморфизм, отек цитоплазмы клеток, нечеткие межклеточные границы, дальнейшее снижение количества бокаловидных клеток. Появление зерен кератогиалина и кератинизация охватывали все большее число эпителиоцитов (рис. 4).
В отпечатке эпителиального пласта с тарзальной конъюнктивы также были выраженные дистрофические изменения в виде нечетких или расширенных межклеточных контактов, отсутствия бокаловидных клеток (представленных лишь в виде их теней), выраженного клеточного полиморфизма и нарастающих явлений кератинизации, появления плотных слизистых нитей (рис. 5).
На тарзальной конъюнктиве ближе к краю века, на фоне этих изменений отмечались участки гиперплазии бокаловидных клеток, вероятно, заместительного характера (рис. 6).
В окрашенном отпечатке прекорнеальной пленки наряду с десквамированными эпителиоцитами можно было наблюдать погибшие полиморфонуклеарные лейкоциты, слизистые нити, составляющие клеточный детрит (рис. 7).
Для сравнения представлен цитологический препарат относительно здоровой конъюнктивы, на котором видны четкие границы мономорфных ядер, равномерное распределение эпителиоцитов по площади, 3–4 бокаловидные клетки в поле зрения (рис. 8).
Всем пациентам после проведенного обследования были подобраны ЖГКЛ. При наличии жалоб и затрудненной адаптации назначался Офтагель два раза в день, утром за 15 минут до одевания ЖГКЛ на глаз и вечером после удаления линз. Инстилляции этого препарата значительно облегчали процесс адаптации к ЖГКЛ, снижали гиперчувствительность, уменьшали дискомфорт, улучшали смачиваемость контактных линз, что способствовало большему зрительному и субъективному комфорту. В дальнейшем в процессе ношения пациенты продолжали сами регулировать режим закапывания и в большинстве случаев перерывы не превышали 2–3 дней. Особенно значительный положительный эффект отмечался у пациентов, работающих с компьютером.
Все пациенты были повторно обследованы после назначения Офтагеля через 7 дней в различные сроки после закапывания препарата. В результате выявлено, что ВРСП после закапывания препарата увеличивается до 12–15 с и этот эффект держится от 4 до 5 часов, затем ВРСП уменьшается, но через 12 часов остается все–таки больше на 2–3 от исходного уровня.
Структура липидного слоя в большинстве случаев не изменялась, но слой становился более плотным и контрастным. На глазах, где определялся очень слабый липидный слой, его структура стала лучше контурироваться и плотность его увеличилась. Это свидетельствует о нормализации толщины и структуры всех слоев прекорнеальной слезной пленки, т.к. без достаточно хорошо сформированных муцинового и водного слоев не может быть и хорошо структурированного липидного слоя.
Таким образом, результаты проведенных исследований свидетельствуют о большой частоте синдрома сухого глаза при кератоконусе, с проявлениями эпителиопатии, затрагивающей не только эпителий роговицы, но и конъюнктивы.
Признаки эпителиопатии заключались в дезорганизации клеточных слоев, уменьшении их рядности и количества самих клеток, снижении прочности межклеточных и клеточно–стромальных контактов. Дистрофические изменения в эпителии конъюнктивы вели к снижению плотности бокаловидных клеток, появлению на их месте дефектов в эпителиальном слое, усилению десквамации поверхностных клеток конъюнктивы. В цитоплазме эпителиальных клеток накапливались зерна кератогиалина, что является признаком трансформации клетки в ороговевающую (процесс кератинизации). Все эти изменения, в конечном счете, приводили к развитию ССГ.
Результаты проведенных исследований дают основание предполагать, что нарушение стабильности слезной пленки при кератоконусе зависит не только от изменения характера поверхности роговицы, но является признаком синдромального ССГ, в основе которого могут быть эндокринные, иммунные и другие нарушения. Одним из проявлений общего симптомокомплекса этих изменений, этиология которых может быть обусловлена и нарушениями на генетическом уровне, является кератоконус, который, как правило, сопровождается эпителиопатией, затрагивающей как эпителий роговицы, так и конъюнктивы. Гелевый слезозаменяющий препарат Офтагель является эффективным средством, позволяющим восстановить стабильность слезной пленки при этом заболевании, значительно облегчить процесс адаптации к ЖГКЛ и улучшить их переносимость.





Литература
1.Бегимбаева Г.Б. Диагностика и хирургическое лечение начальных стадий кератоконуса.// Дисс........ канд.мед. наук.– Казахстан. – 2002. – С.104.
2. Бржеский В.В., Сомов Е.Е. Роговично–конъюнктивальный ксероз.// Санкт – Петербург.– 2002.– С.142..
3. Эфрон Н. Дисфункция слезной пленки. // Вестник оптометрии.– 2002. – № 3. – С. 39 – 50.
4. Dogru M. et al. Tear function and ocular surface changes in keratoconus. // Ohhthalmol.– 2003.– Vol. 110.– N.6.– P.1110 –1118.
5. De Pavia C.S., Harris L.D., Pflugfelder S.C. Reratoconus – like topographic changes in keratoconjunctivitis sicca // Cornea.– 2003.– Vol.22.– N.1.– P.22–24.
6. Fonn D., Situ P., Simpson T. Hydrogel lens dehydration and subjective comfort and dryness ratings in symptomatic and asymptomatic contact lens wearers.// Optom. Vis. Sci.– 1999. – Vol. 76. – N.10. – P.700 –704.
7. Foulks G.N. What is dry eye and what does it mean to the contact lens wearer? // Eye Contact Lens. – 2003. – Vol. 29. – N. 1. – P. 96–100.
8. Glasson M.J., Hseuh S., Willcox M.D. Preliminary tear film measurements of tolerant and non – tolerant contact lens wearers.// Clin. Exp. Optom. – 1999. – Vol. 82. – N. 5. – P. 177– 181.
9. Guillon M. et al. Influence of the tear film composition on the tear film structure and symptomatology of soft contact ltns wearers.// Adv. Exp. Med. Biol.–2002. – Vol. 506 (Pt B).– P.895 –899
10. Iton R., Yokoi N., Kinochita S. Tear film instability induced by rigid contact lenses.//Cornea.– 1999. – Vol. 18.– N.4.– P. 440–443.
11. Norn M.S. Desiccation of the precorneal film. I. Corneal wetting–time. // Acta ophthalmol. – 1969. – Vol. 47. – N. 4. – P.865 –880.
12. Toit R., et al. The effects of six months of contact lens wear on the tear film, ocular surfaces, and symptoms of presbyopes.// Optom. Vis. Sci. – 2001. – Vol. 78. – N 6. – P.455 – 462.
13. Vajdic C. et al. The freguency of ocular symptoms during spectacle and daily soft and rigid contact lens wear. // Optom. Vis. Sci. – 1999. – Vol.76. – N.10. – P. 705–711.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak