Клиническая диагностика HLA–B27 ассоциированного увеита

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 06.10.2005 стр. 137
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Дроздова Е.А. Клиническая диагностика HLA–B27 ассоциированного увеита // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №4. С. 137

Сlinical diagnostics of HLA–B27 associated uveitis

E.A. Drozdova
GOU DPO Ural State Medical Academy of Additional Education, Chelyabimsk
Purpose: Frequency of association of HLA–B27 positive uveitis with systemic diseases, clinical peculiarities of it’s course and outcomes were studied with the purpose of improvement of it’s diagnostics.
Materials and methods: Clinical and instrumental study was performed in 208 patients (302 eyes) with positive HLA–B27 uveitis. Among them were 67,3 % male and 32,7% female patients, the average age of onset of uveitis was средний 32,8±6,1. In 78,4% HLA–B27 associated uveitis developed on the background of various types of seronegative arthritis, which is proceeds symptomlessly in 36,6% of cases.
Results: Isolated course of uveitis was diagnosed in 55 (26,4 %) patients. There were no differences found in clinical course of isolated and associated with systemic HLA–B27 positive uveitis. Acute anterior uveitis (AAU) was the predominant form, characterized by abundant fibrinogenous exudation, persistent posterior sinechia and by absence of tallow precipitates. Generalization of inflammation in the form of panuveitis and retinovasculitis was found in 28% of patients, optic nerve neuropathy – in 30% of patients with AAU. The typical is f requently recurrent course of uveitis with affection of bilateral eye and development of complications that lead to decrease of vision in less then 0,1 of 12% of cases.

Среди внутриглазных воспалительных заболеваний три четверти занимают передние увеиты. Ежегодно в мире частота новых случаев заболевания составляет от 12 до 16 на 100 000 населения [11,17,18]. По данным зарубежных исследователей, у 47–60% больных с передними увеитами в крови определяется антиген гистосовместимости HLA–B27 [6,7,13,20]. Острый передний увеит, ассоциированный с антигеном HLA–B27 по Международной классификации ревматических болезней входит в группу спондилоартритов (СПА), включающую: анкилозирующий спондилоартрит (АС), болезнь Рейтера, реактивные и энтеропатические артриты, ювенильный хронический артрит (ЮХА) и псориатический артрит [4].
До настоящего времени этиология СПА не известна, предполагается участие генетических факторов в сочетании с факторами окружающей среды (в частности, с инфекцией) [1,4,12]. Особенностью всей группы СПА является тесная ассоциация с лейкоцитарным антигеном HLA–В27, чаще выявленная при АС – 90-96% и болезни Рейтера – 75-90%, реже при других СПА, в то время как в общей популяции антиген встречается в 6–12% [1,10,18,21]. Однако риск развития заболевания при положительном HLA–B27 оценивается лишь в 20–30 % [21]. В качестве инфекционных триггеров предполагаются Klebsiella pneumoniae, выделенная у больных с активным АС и острым передним увеитом [8,12]; Salmonella, Yersinia, Shigella [4,12]; Chlamidia trachomatis [10]. По современным представлениям роль HLA–B27 состоит в презентации Т–клеткам артритогенного пептида, что вызывает аутоиммунный ответ. Основной гипотезой участия бактерий и антигенов HLA 1 класса в развитии аутоиммунного процесса при СПА считается молекулярная мимикрия, согласно которой молекула В27 способна участвовать в аутоиммунном процессе, направленном против собственных тканей организма, богатых коллагеном II, IX и XI типа или протеогликанами [8].
В современной российской литературе встречаются лишь единичные упоминания о роли антигена HLA–B27 в развитии переднего увеита и его месте в классификации увеитов [2,3]. В то же время отсутствуют четкие рекомендации по диагностике и лечению этого распространенного заболевания глаз, что приводит к сохранению большой группы увеитов с невыясненной этиологией, к неадекватному лечению и ведению больных, запоздалой клинической диагностике системного заболевания.
В связи с этим целью исследования явилось изучение частоты ассоциации HLA–B27 позитивного увеита с системными заболеваниями, уточнение его клинических особенностей, течения и исходов.
Материалы и методы. За период 1994–2004 гг. в клинике глазных болезней УГМАДО под наблюдением находилось 208 больных (302 глаза) увеитом с положительным антигеном HLA–B27. Среди больных было 140 (67,3%) мужчин и 68 (32,7%) женщин в возрасте от 7 до 62 лет, средний возраст – 44,6±7,2 года, средний возраст начала увеита – 32,8±6,1 года. Всем пациентам проводилось стандартное офтальмологическое обследование и двухмерная эхоофтальмография; общее клинико–лабораторное обследование, рентгенография илеосакральных сочленений и пораженных суставов. Проведены консультации специалистов – ревматолога, уролога, дерматовенеролога. Одновременно проведены целенаправленные обследования для исключения туберкулезной, токсоплазмозной, герпес–вирусной и бактериальной инфекции; диагностика хламидийной инфекции выполнена методами иммуноферментного анализа и полимеразной цепной реакции. Гистотипирование антигенов HLA I класса выполнено в стандартном лимфоцитотоксическом тесте по Терасаки на базе Челябинской областной станции переливания крови. Полученные результаты обработаны с помощью методов статистики.
Результаты. Симптомы системного заболевания выявлены у 153 (78,4 %) больных: АС – 88 (57,5%), болезнь Рейтера и другие реактивные артриты 48 (31,4%), ЮХА 7 (4,6%), псориатический артрит – 5 (3,3%), энтеропатические артриты (при болезни Крона) – 3 (1,9%). В клинике общего заболевания отмечалось поражение суставов (51,6 %) в виде олигоартрита (29,4%), полиартрита (11,3%), изолированного сакроилеита (11,3%). Хламидии в мочеполовом тракте выделены у 41 (26,8%), хламидиоз в анамнезе – 9,8%, кишечная инфекция – 2,6 %. Длительность системного заболевания к моменту возникновения увеита составила от 1 месяца до 23 лет. Диагноз системного заболевания был установлен впервые при детальном обследовании по поводу острого увеита в 36,6%. Общие проявления заболевания не коррелировали с тяжестью увеита, лишь у 10,6% отмечалось обострение артрита.
Изолированное поражение глаза выявлено у 55 (26,4%) больных. Продолжительность моносимптомного течения увеита (по данным анамнеза и проспективного наблюдения) составила от 1 года до 12 лет. У 21 (38,2%) пациента за десятилетний период наблюдения диагностирован СПА.
У 155 (74,5%) больных с положительным антигеном HLA–B27 диагностирован острый передний увеит, характерными признаками которого были: острое или подострое начало заболевания, боли в глазу, слезотечение, светобоязнь, снижение зрения. При биомикроскопии определялась умеренная или выраженная перикорнеальная инъекция глазного яблока, отек эндотелия роговицы с отложением мелких и средних преципитатов светло–серого цвета, гиперемия радужки. Клеточная реакция во влаге передней камеры была выражена от 1+ до 3+ (по R.B. Nussenblatt, 1989), вплоть до формирования псевдогипопиона (11%); у большинства больных (68,2%) определялся фибринозный экссудат в виде пленок или предзрачковых мембран (рис. 1). Особенностью переднего увеита было быстрое формирование широких, стойких задних синехий по зрачковому краю (77,9%), приводящих к окклюзии и деформации зрачка (рис. 2). В передних отделах стекловидного тела определялась разная по интенсивности экссудация в виде отдельных клеток или плавающих хлопьев. Несмотря на преимущественное поражение переднего увеального тракта у 28,3% больных выявлена генерализация воспалительного процесса, чаще протекающая в виде диффузного панувеита, реже ретиноваскулита. В стекловидном теле наблюдалась выраженная экссудация (2+, 3+), затрудняющая офтальмоскопию. На глазном дне определялась инфильтрация оболочек в заднем полюсе, часто сопровождающаяся экссудативной отслойкой сосудистой оболочки по данным двухмерной ЭХО–офтальмографии (рис. 3). У 9,1 % пациентов отмечены симптомы ретиноваскулита в виде неравномерного калибра сосудов, полос сопровождения и мелких геморрагий вдоль сосудов на фоне отечной сетчатки (рис. 4). Изолированный интермедиарный увеит выявлен у 2–х HLA–B27 положительных больных, задний очаговый – у 3–х. Вовлечение в воспалительный процесс диска зрительного нерва диагностировано у 62 (29,8 %) пациентов. При осмотре определялась гиперемия, умеренный отек ДЗН, стушеванность контуров за счет отека окружающей его сетчатки, расширение и извитость вен. У этих пациентов отмечалось выраженное снижение остроты зрения до светоощущения, концентрическое сужение поля зрения. У 20,8 % пациентов в остром периоде иридоциклита наблюдалась гипотония, реже кратковременное повышение ВГД (11,9%). Острота зрения в зависимости от тяжести клинических проявлений варьировала от правильного светоощущения – до 1,0.
Как правило, острый передний увеит имел благоприятное течение. При своевременном назначении адекватного противовоспалительного лечения средние сроки купирования воспаления составили от 4 до 9 недель.
Основной характерной чертой HLA–B27 ассоциированного увеита было его рецидивирующее течение, с преимущественно частым развитием обострений (53,8%). Провоцирующими факторами были: общее переохлаждение (17,8%), перенесенные ОРВИ (13%), перемена климата (2,4%), стресс (3,8%) и обострение общего заболевания (5,8%). Длительность ремиссии составила от полугода до 10 лет. Клинически течение рецидива, как правило, не отличалось от первой атаки фибринозно–пластического иридоциклита, но у части больных процесс приобретал более тяжелое течение с генерализацией воспаления в задние отделы глаза и развитием осложнений.
У 96,6% больных острый увеит был односторонним. Поражение второго глаза (45,2%) развивалось при рецидивах увеита. Одновременно двусторонний увеит диагностирован у 7 (3,4%) и характеризовался генерализованный воспалением на одном глазу в сочетании с передним увеитом на другом.
Осложнения выявлены у 58 больных (89 глаз), что составило 29,4%. Среди осложнений отмечены окклюзия зрачка (21,8%), увеальная катаракта (19,5%), вторичная глаукома (13,9%), дистрофия роговицы (1,3%), фиброз стекловидного тела (10,3%), тракционная отслойка сетчатки (1,0%) и субатрофия глазного яблока (2,1%). Развитие осложнений привело к снижению остроты зрения менее 0,1 (с коррекцией) на 36 (11,9%) глазах, полная слепота на 1–м глазу у 11 (5,3%). Причинами слепоты были: вторичная глаукома, отслойка сетчатки и субатрофия глаза.
Обсуждение. Традиционно HLA–B27 ассоциированный увеит рассматривается в рубрике передних увеитов [13,18,20]. Согласно полученным нами данным частота переднего увеита составила 74,5%. Характерными признаками этого увеита были отсутствие сальных преципитатов, обильная фибринозная экссудация (68,2%) с частым образованием псевдогипопиона (11%), формирование стойких задних синехий (77,9%), что соответствует ранее опубликованным данным [17,19]. Наличие псевдогипопиона в отдельных случаях затрудняет дифференциальную диагностику данного увеита с болезнью Бехчета. Но, по данным D`Alessandro с соавторами (1991), в странах Европы и Америки, не эндемичных по болезни Бехчета, псевдогипопион является более характерным симптомом HLA–B27 ассоциированного увеита. Важным, на наш взгляд, симптомом в клинике увеита является возможность генерализации воспаления в задние отделы глаза и зрительный нерв, что значительно утяжеляет течение заболевания и является причиной снижения зрения. На возможность поражения задних отделов увеа с развитием ретинопатии указывали Rodrigues A. et al. (1994), Castillo A. (1996) и Huntinen М. et al. (2000). Однако мы получили значительно больший процент развития панувеитов (28,3%) и невритов (29,8%) в сравнении с ранее опубликованными результатами (5,5% –7 %).
Мы наблюдали изолированное течение увеита у 55 больных на протяжении от 1 года до 12 лет. На возможность изолированного HLA–B27 ассоциированного увеита указывают исследования офтальмологов и ревматологов. Новейший опыт ревматологов различных стран показывает, что такой признак спондилоартритов, как острый передний увеит, в течение длительного времени может быть единственными клиническими признаком системного заболевания даже при отсутствии болей в крестцовой области, спине или периферического артрита. Продолжительность моносимптомного течения широко варьирует, в связи с этим в ревматологии предложен в последние годы термин «недифференцированная спондилоартропатия» (Агабабова Э.Р., 2000). С другой стороны, по данным Sainz de la Maza (2000), лишь у четвертой части больных с HLA–B27 ассоциированным увеитом выявляется системное заболевание соединительной ткани. В связи с этим предлагается выделить его в отдельную нозологическую форму. Другой особенностью течения увеита является отсутствие корреляции с тяжестью спондилита и артрита (особенно у женщин) [19].
При анализе клинической картины у больных с изолированным и сочетающимся с системным заболеванием HLA–B27 ассоциированным увеитом мы не выявили статистически значимых различий в частоте встречаемости переднего и генерализованного увеитов, развития нейропатии, что согласуется с исследованиями Power W.J. et al. (1998). Основной особенностью увеита, ассоциированного со СПА, было большее количество осложнений, что, по нашему мнению, может быть связано с тем, что изолированное поражение глаза у HLA–B27 положительных больных является первым симптомом, а при последующих рецидивах увеита у части больных выявляются признаки системного заболевания.
Выводы.
1. Определение антигена HLA–B27 является одним из ключевых диагностических тестов в диагностике увеитов и позволяет заподозрить системное заболевание.
2. HLA–B27 ассоциированный увеит развивается в молодом возрасте, чаще у мужчин и может длительное время существовать в виде изолированного заболевания глаз.
3. Изолированный и ассоциированный с системными заболеваниями HLA–B27 положительный увеит имеет сходную клиническую картину в виде острого негранулематозного переднего увеита, характеризующегося обильной фибринозной экссудацией в переднюю камеру, образованием псевдогипопиона и мощных иридохрусталиковых синехий. У четверти больных увеит имеет тяжелое течение с развитием диффузного панувеита, ретиноваскулита и нейропатии.
4. Особенностью увеита являются благоприятное течение и прогноз переднего увеита; частые рецидивы, протекающие на одном или обоих глазах, с утяжелением течения заболевания и развитием осложнений, значительно снижающих зрение у 12 % больных.





Литература
1. Агабабова Э.Р. Спондилоартриты как объект перспективных научных исследований в ревматологии. – – В кн.: Избранные лекции по клинической ревматологии / Под ред. В.А. Насоновой, Н.В. Бунчука. – М.: «Медицина», 2001. – С. 74–82.
2. Ермакова Н.А. Классификация и клиническая оценка увеитов // Клиническая офтальмология. – Т.3. – № 4. – 2003. – С. 146–149.
3. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков. – М.: «Медицина», 2000. – 319 с.
4. Насонова В.А. Ревматические болезни. Руководство по внутренним болезням / Под ред. Насоновой В.А. и Бунчука Н.В. – М.: «Медицина», 1997. – 519с.
5. D`Alessandro L.P., Foster D.J., Rao N.A. Anterior uveitis and hypopyon // Am. J. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 112. – P. 317–321.
6. Derhaag P.J., van der Horst A.R, de Waalt P., Feltkamp T.E. HLA–B27 acute anterior uveitis and other antigens of the major histocompatibility complex // Invest. Ophthalmol. – 1989. – Vol. 30 (10). – P. 2160–2164.
7. Feltkamp T.E. HLA B27 and acute anterior uveitis // Curr. Life Res. – 1990. – Vol. 9. – P. 213–218.
8. Fielder M., Pirt S. S., Tarpey I., et al.. Molecular mimicry and AS: possible role of a novel sequence in pullulanase of Klebsiella pneumoniae // Febs. Lett. – 1995. – Vol. 369. – P. 243 – 248.
9. Huntinen М., Karma A. HLA–B27 typing in the categorisation of uveitis in a . HLA–B27 rich population // Br. J. Ophthalmol. – 2000. – Vol. 84. – P. 413–416.
10. Keat A. Reiter`s syndrom and reactive arthritis in perspective // New Engl. J. Med. – 1983. – Vol. 309. – P. 1606–1612.
11. Linssen A., Meenken C. Outcomes of HLA–B27– positive and HLA–B 27 – negative acute anterior uveitis // Am. J. Ophthalmol. – 1995. – Vol. 120. – P. 351–361.
12. Maki–Ikola O., Nissila M., Lehtinen K. et al. Antibodies to Klebsiella pneumonie, Esherihia coli and Proteus mirabilis in the sera of patient with axial and peripheral form of ankylosing spondilitis // Br. J. Rheumatol. – 1995 – Vol. 34 (5). – P. 413 – 417.
13. Prihovra E., Havlrikovra M., Mehalovra K., Strasmajer V., Poch T. Acute anterior uveitis, systemic diseases and HLA–B27 // Cesk. Slov. Oftalmol. 1997. – Vol. 53(2). – P. 80–87.
14. Palimeris G., Constantinidou V. Outcomes in anterior uveitis assotiated with the HLA–B27 haplotype // Abstract book: XII Congress European Society of Ophthalmology. – Stockholm. – 1999. – P. 279.
15. Power W.J., Rodriguez A., Pedroza–Seres M. et al. Outcomes in anterior uveitis associated with the HLA–B27 haplotype // Ophthalmology. – 1998. – Vol. 105. – P. 1646–1651.
16. Rodriguez A., Akova Y.A., Pedroza–Seres M. et al. Posterior segment ocular manifestations in patients with HLA–B27 – associated uveitis // Ophthalmology. – 1994. – Vol. 101. – P. 1267–1274.
17. Rothova A, van Veenedaal MS, Linssen A, Glasius E. et al. Clinical features of acute anterior uveitis // Am. J. Ophthalmol.– 1987. – Vol. 103. – P. 137–145.
18. Sainz de la Maza M. Seronegative spondyloarthropathies // In book: Diagnosis and treatment of uveitis / Ed.:C.S. Foster, A.T. Vitale. – Saunders company, 2002. – P. 581–600.
19. Tay–Kearney M.L., Schwam B.L., Lowder C. et al. Clinical features and associated systemic disease of HLA–B27 uveitis // Am. J. Ophthalmol. – 1996. – Vol. 121(1) – P. 47–56.
20. Wakefield D., Montanaro A., McCluskey P. Acute anterior uveitis and HLA–B27 // Surv. Ophthalmol. – 1991. – Vol. 36(3). – P. 223–232.
21. Woodrow J.C. Genetic aspects of spondiloarthropathies // Clin. Rheum. Dis. – 1985. – Vol. 11:1.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak