Ключевые слова: фиброз и фимоз передней капсулы, факоэмульсификация, катаракта.
Abstract
Surgical tactics in fibrosis capsular bag after phacoemulsification (clinical cases)
Gorodnichiy V.V., Kuroyedov A.V.,
FKU Medical Scientific and Educational Clinical center named after Mandryka P.V., Moscow
Fibrotic changes of the capsular lens bag in the postoperative period is one of the common conditions after phacoemulsification of cataract. This article contains clinical examples and also characterizes different tactics of surgical treatment depending on the degree of fibrosis of the anterior capsule.
Keywords: аnterior сapsule fibrosis and phimosis, phacoemulsification, cataract.
Введение
Несмотря на значительные успехи в развитии хирургии катаракты, офтальмологи регулярно сталкиваются со случаями значительного снижения функционального результата после удачно выполненной факоэмульсификации, обусловленными фиброзными изменениями капсульного мешка [1, 2, 8, 9]. По данным отдельных авторов, случаи возникновения изменений капсульного мешка от легкого помутнения до полного фиброза варьируют от 10 до 58,5% [4, 5] и могут появляться в сроки от 10 дней до 4 лет после операции [2, 6]. В патогенезе помутнения задней капсулы и фиброзных изменений передней капсулы важную роль играет образование двух субпопуляций эпителиальных экваториальных клеток (А- и Е-клеток) с различными свойствами. В частности, Е-клетки мигрируют на поверхность задней капсулы, где пролиферируют с образованием аморфных слоев в пространстве между капсулой и интраокулярной линзой (ИОЛ). Популяция клеток на передней капсуле (А-клетки) продолжает существовать, сохраняя потенциал к миофибробластной метаплазии, конечным итогом которой является сокращение остатков капсулы вплоть до выраженного фимоза и вторичной децентрации ИОЛ [12]. Развитию указанного осложнения способствуют как общесоматическая патология, например, сахарный диабет, синдром Марфана, так и непосредственно болезни органа зрения: псевдоэксфолиативный синдром (ПЭС), тапеторетинальная абиотрофия сетчатки, миопия и гиперметропия высоких степеней, глаукома, посттравматические состояния, воспалительные заболевания зрительного тракта [1, 3, 9–11].
Совершенствование хирургической техники от передней капсулэктомии к выполнению непрерывного кругового капсулорексиса при факоэмульсификации (его размер – < 5 мм), в частности, также является фактором риска, способствующим возникновению концентрической контрактуры капсульного мешка, уменьшению экваториального диаметра, локальному повреждению цинновых связок и последующему смещению комплекса «капсульный мешок + ИОЛ» [9–11]. Материал ИОЛ и ее дизайн могут способствовать развитию фиброзных изменений капсульного мешка. Например, при имплантации ИОЛ из гидрогеля возникновение помутнения задней капсулы отмечается в 63% случаев, из полиметилметакрилата (ПММА) – в 43,65%, из силикона – в 33,5%, из гидрофобного акрила – в 11,75%. Данное обстоятельство объясняется высокой адгезивной способностью гидрофобного акрила (в 3 раза выше, чем у ПММА), вследствие чего образуется механическая преграда и создается плотный контакт ИОЛ с задней капсулой, затрудняющий миграцию клеток хрусталикового эпителия [6, 7, 10].
Если в настоящее время методом выбора лечения помутнений задней капсулы является фотодеструкция YAG-лазером, то многообразие клинических форм фиброзного перерождения передней капсулы хрусталика – от начальных проявлений контрактуры переднего капсулорексиса до полного закрытия отверстия и формирования прелентальной пленки – позволяет рассматривать комбинированные подходы к лечению данного состояния.
Целью данной работы стало представление клинических случаев, демонстрирующих разные подходы к выбору тактики лечения фиброзной контрактуры передней капсулы в зависимости от степени ее выраженности.
Методы
За период с ноября 2013 по июль 2014 г. под нашим наблюдением находились 3 пациента с фиброзом капсульного мешка, появившимся в разные сроки после факоэмульсификации.
Пациент К., 60 лет, поступил в отделение с диагнозом «Фимоз передней капсулы, артифакия, первичная открытоугольная IА стабилизированная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром, миопия средней степени правого глаза». Из анамнеза известно, что в октябре 2013 г. была выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ (+)18,0Д. Пациент был выписан на следующий день с остротой зрения 1,0 (с коррекцией сферическим стеклом (–)2,75Д), что было обусловлено существовавшей до операции аметропией. Через 1 мес. пациент обратился с жалобами на снижение остроты зрения до 0,5 (с прежней коррекцией). При осмотре на щелевой лампе были определены концентрическое сужение до 1,5 мм и смещение кверху переднего капсулорексиса фиброзно измененной передней капсулой (рис. 1).
В условиях медикаментозного мидриаза было установлено правильное положение ИОЛ. Была выполнена операция по устранению фимоза передней капсулы хрусталика путем иссечения контрактуры и формирования вновь переднего отверстия диаметром до 4 мм. Манипуляции были проведены цанговыми ножницами через 2 роговичных парацентеза 1,2 мм, с последующим извлечением элементов капсулы из передней камеры. Острота зрения на следующий день после операции составила 1,0 (с коррекцией сферическим стеклом (-)2,5Д), уровень ВГД (Pt) – 15 мм рт. ст.
Пациент Г., 74 года, поступил в отделение с диагнозом «Полный фимоз передней капсулы, артифакия, первичная открытоугольная IIIА нестабилизированная оперированная глаукома, псевдоэксфолиативный синдром левого глаза». В июле 2013 г. выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой ИОЛ (+)23,0Д на левом глазу. В мае 2014 г. (через 10 мес.) пациент обратился с жалобами на значительное снижение остроты зрения – вплоть до «движения руки у лица». Также был установлен низкий уровень офтальмотонуса (2 мм рт. ст.), позволивший заподозрить щелевидную цилиохориоидальную отслойку (ЦХО), вызванную контрактурой капсулярного мешка, однако при выполнении В-сканирования ЦХО выявлено не было. Вместе с тем биомикроскопическое исследование определило полное закрытие отверстия в передней капсуле, представлявшей собой фиброзную пленку неоднородной плотности.
На первом этапе лечения с помощью YAG-лазера было сформировано оптическое отверстие диаметром до 4 мм, до 3/4 окружности в пределах наиболее тонкой части передней капсулы. Исключение составила наиболее плотная часть капсулы, сохраненная с 4 по 7 ч, таким образом, чтобы отсеченная часть фиброзной пленки опустилась и освободила оптическую часть ИОЛ.
На втором этапе цанговыми ножницами через 2 роговичных парацентеза 1,2 мм пленка была отсечена и извлечена (рис. 2а, б). Пациент был выписан с остротой зрения 0,8 (без коррекции). Уровень ВГД составил 12 мм рт. ст.
Пациент Р., 78 лет, поступил с диагнозом «Фимоз передней капсулы, артифакия левого глаза». В мае 2014 г. ему была выполнена факоэмульсификация с имплантацией эластичной гидрофильной акриловой линзы (+)20,0Д на левом глазу. Острота зрения при выписке составила 1,0, несмотря на степень гиперметропии 1,5Д. Спустя 2 мес. пациент стал отмечать постепенное снижение остроты зрения оперированного глаза. На осмотре диагностирована степень гиперметропии 2,0Д, при этом острота зрения с полной коррекцией по-прежнему была 1,0. Биомикроскопически было выявлено фиброзное изменение передней капсулы с вертикально-овальной деформацией переднего капсулорексиса (рис. 3), по поводу которого была выполнена передняя послабляющая лазерная капсулотомия.
Ее результатом стало расширение переднего капсулорексиса под действием тракционных сил, с сохранившейся степенью аметропии и остротой зрения.
Заключение
Представленные клинические примеры демонстрируют возможность использования различной хирургической тактики при лечении фиброза передней капсулы хрусталика разной степени выраженности. Оперативное лечение в зависимости от степени фиброзных изменений может быть как одноэтапным, так и двухэтапным, в т. ч. с использованием лазерных технологий. Двухэтапность и комбинированность методик хирургического лечения обеспечивают малотравматичность вмешательства и хороший функциональный результат.
Литература
1. Балян М.Г. Профилактика операционных осложнений при факоэмульсификации катаракты у больных с псевдоэксфолиативным синдромом: Автореф. дис. … канд. мед. наук. Ереван, 2007. 20 с.
2. Белькова А.Г. Факторы риска развития экссудативной реакции и фиброза задней капсулы после экстракции катаракты с имплантацией искусственного хрусталика // Вестн. офтальмол. 2001. № 6. С. 7–9.
3. Егорова Э.В., Иошин И.Э., Битная Т.А. Профилактика вторичных помутнений задней капсулы после экстракции катаракты при миопии высокой степени // Офтальмохирургия. 1999. № 1. С. 13–17.
4. Паштаев Н.П., Сусликов С.В. Отдаленные результаты 1000 операций удаления катаракты с имплантацией комбинированной ИОЛ // Офтальмохирургия. 1997. № 2. С. 20–24.
5. Трубилин В.Н. Клинико-экспериментальное обоснование методов хирургии задней капсулы хрусталика: Автореф. дис. …канд. мед. наук. М., 1987. 21 с.
6. Barakova D., Kuchynka P., Kiecka D. et al. Frequency of secondary cataracts in patients with AcrySof MA30BA and MA60BM lenses // Cesk.-Slov. Oftalmol. 2000. Vol. 56. № 1. P. 38–42.
7. Birinci H., Kuruoglu S., Oge I. et al. Effect of intraocular lens and anterior capsule opening type on posterior capsule opacification // J. Cataract. Refract. Surg. 1999. Vol. 25. № 8. P. 1140–1146.
8. Davison J.A. Capsule contraction syndrome // J. Cataract. Refract. Surg. 1993. Vol. 19. № 5. P. 582–589.
9. Hansen S., Crandall A., Olson R. Progressive constriction of the anterior capsular opening following intact capsulorhexis // J. Cataract Refract. Surg. 1993. Vol. 19. № 1. P. 77–82.
10. Hayashi K., Hayashi H., Nakao F. et al. Reduction in the area of the anterior capsule opening after PMMA, silicone, and soft intraocular lens implantation // Am. J. Ophthalmol. 1997. Vol. 123. № 4. P. 441–447.
11. Kato S., Suzuki T., Hayashi Y. et al. Risk factors for contraction of the anterior capsule opening after cataract surgery // J. Cataract Refract. Surg. 2002 Vol. 28. № 1. P. 109–112.
12. Saxby L., Rocen E., Boulton M. Lens epithelial cell proliferation, migration and metaplasia following capsulorhexis // Br. J. Ophthalmol. 1998. Vol. 82. № 8. P. 945–952.
