Клинико–лабораторные особенности герпес-вирусных микст–инфекций глаза

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №4 от 06.10.2005 стр. 139
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Камилов Х.М., Файзиева У.С., Гулямова М.Д. Клинико–лабораторные особенности герпес-вирусных микст–инфекций глаза // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №4. С. 139

Clinical and laboratory peculiarities of herpes virus mixed infections of the eye

of herpes virus mixed infections of the eye
H.M. Kamilov, U.S. Fayzieva, M.D. Gulyamova
Department of Opthalmology of Institute
of Advanced training of physicians, Tashkent
Purpose: Research carried out by the authors was aimed at studying clinical–laboratory peculiarities of an infectious process for herpes viral mixed infections of a vision organ.
Materials and methods: One hundred and thirty patients suspected of ocular viral infection were examined by using of a complex of modern clinical–laboratory methods. Clinical features of mixed process characterized by a chronic recurrent course with systemic aggravations and remissions (56,9%) as well as a tendency of disease generalization (20%) and bilateralization (41,5%) have been revealed. Results of immune enzyme analysis (ELISA) discovered the statistically reliable titers of IgM and IgG for different versions of clinical course of herpes viral mixed infections. To enhance an efficacy of etiologic diagnosis methods of fluorescent antibodies (FAB) and polymerase chain reaction (PCR) for investigation of conjunctival scrape were used.
Results: A direct correlation between etiology of the detected antigen or genome of herpes virus in conjunctival scrape and marker of primary intoxication or re–activation of chronic infection in peripheral blood has been established. A connection between peculiarities of clinical picture of mixed ophthalmopathology and etiology of infectious agent revealed in conjunctival scrape was established.

В последние годы значительно возрос интерес к исследованию роли ассоциированных внутриклеточных инфекций в патогенезе воспалительного процесса [4,6,9,14,16]. Особую сложность для диагностики и лечения представляют случаи поливирусной этиологии [1,7,9,11,13]. Полиморфизм офтальмологической симптоматики герпесвирусных поражений органа зрения, отсутствие четких клинических симптомов, патогномоничных для определенного возбудителя, сходство клинических проявлений при воспалении, вызванном различными инфекционными агентами, не позволяет своевременно установить этиологию воспалительного поражения глаз и провести адекватное этиотропное лечение [2,5,8,10,15].
Настоящее исследование предпринято с целью изучения клинико–лабораторных особенностей инфекционного процесса при герпесвирусных микст–инфекциях глаза.
Материалы и методы.
Исследования базируются на ретроспективном анализе 130 пациентов с подозрением на герпесвирусную офтальмоинфекцию, находившихся на амбулаторном и стационарном лечении в клинической офтальмологической больнице Минздрава Республики Узбекистан в период с 2002–2005 годы. Возраст пациентов варьировал от 16 до 65 лет. Давность заболевания была в пределах от нескольких дней до 8 лет.
Офтальмологическое обследование пациентов включало современные клинико–функциональные методы исследования: визометрию, тонометрию, биомикроскопию, офтальмобиомикроскопию с 3–х зеркальной линзой Гольдмана, сканирование в В–режиме по показаниям.
Этиологический диагноз устанавливался на основании выявления этиологического фактора и поиска инфекционного агента.
Для выявления этиологического фактора методом иммуноферментного анализа (ИФА) определяли уровни специфических антител в сыворотке крови к антигенам цитомегаловируса (ЦМВ) и вируса простого герпеса (ВПГ) 1 и 2 типов с выявлением маркеров острой (IgM) и хронической (IgG) инфекции. При этом средний уровень оптической плотности отрицательного контроля (ОПк_) ЦМВ–IgM–антител был <0,195±0,01, ЦМВ–IgG<0,162±0,01, ВПГ–IgM<0,189±0,01 и ВПГ–IgG <0,17 ±0,01 (ЗАО Вектор–Бест, Россия).
Этиологию инфекционного агента определяли методом флюоресцирующих антител (МФА) с моноклональными антителами (Ниармедик, Москва) с обнаружением антигенов (АГ) ВПГ и ЦМВ в конъюнктивальном соскобе.
Для повышения эффективности этиологической диагностики данные результатов МФА были дополнены параллельными обследованиями больных методом полимеразной цепной реакции (ПЦР) с обнаружением геномов ВПГ и ЦМВ в соскобе с конъюнктивального свода (ЗАО Вектор–Бест, Россия).
Всем пациентам комплексом клинико–лабораторных исследований были исключены фокальные и TORCH–инфекции, ревматизм, туберкулез, ВИЧ–инфекция.
Результаты
При изучении особенностей проявления инфекционного процесса было выделено 3 варианта клинического течения герпес–цитомегаловирусной инфекции органа зрения: острое, хроническое рецидивирующее и хроническое течение без рецидивов. Острое течение микст–заболевания отмечено у 22 пациентов (16,9%), которое характеризовалось острым и подострым началом, бурным течением с выраженностью клинических проявлений. При этом давность воспалительного процесса была до 3–х месяцев от начала заболевания. У 74 пациентов (56,9%) инфекционный процесс носил хронический характер с систематическими обострениями и ремиссиями в течение нескольких месяцев или лет с частотой рецидивов до 4–5 раз в год. Торпидный вялотекущий характер микст–инфицирования со скудными клиническими симптомами выявлен у 34 пациентов (26,2%). При этом давность заболевания была от 3 месяцев до нескольких лет.
Результатами иммуноферментного анализа выявлено наличие противогерпетических антител класса G (ВПГ–IgG) со средним титром 2,8±0,04 ед.ОП у всех пациентов (100%) при остром течении заболевания (табл. 1). При этом антитела класса М к ВПГ (ВПГ–IgМ) найдены в 36,4% случаях, их средний титр составил 0,37±0,04 ед.ОП.
При рецидивирующем течении ВПГ–IgG–антитела были выявлены в 100% случаев со средним титром 2,74±0,06 ед.ОП. При этом ВПГ–IgМ–антитела обнаружены в 29,7% случаев, средний титр которых составил 0,36±0,03 ед.ОП. Следует отметить, что наличие ВПГ–IgМ установлено только в пределах пороговых значений концентрации ВПГ–IgG ниже 0,32±0,02 ед.ОП при остром течении и ниже 2,36±0,03 ед.ОП – при рецидивирующем течении. При хроническом течении отмечено наличие ВПГ–IgG во всех 100% случаев, средний титр которых составил 2,81±0,03 ед.ОП. При этом ни в одном случае ВПГ–IgМ не обнаружены.
Что касается антител к ЦМВ, то при остром течении противоцитомегаловирусные антитела класса G (ЦМВ–IgG) выявлены во всех 100% случаев со средним уровнем титра 0,46±0,03 ед.ОП, тогда как антитела класса М к ЦМВ (ЦМВ–IgМ) отмечены в 31,8% только при диагностически значимых титрах ЦМВ–IgG ниже 0,32±0,02 ед.ОП. При этом средний титр ЦМВ–IgМ составил 0,53±0,04 ед.ОП (табл. 1).
При рецидивирующем течении ЦМВ–IgG были обнаружены у всех пациентов (100%), однако титр антител был двух уровней. Так в 62,2% случаев средний титр ЦМВ–IgG составил 0,61±0,04 ед.ОП, а 37,8% – 2,6±0,03 ед.ОП. При этом ЦМВ–IgМ были установлены в 36,5% случаях исключительно при диагностически значимых титрах ЦМВ–IgG ниже 0,61±0,04 ед.ОП.
При хроническом течении отмечено наличие ЦМВ–IgG во всех 100% случаев, средний титр которых составил 2,41±0,05 ед.ОП. При этом ни в одном случае не был выявлен ЦМВ–IgМ.
Изучение наличия антигенов герпеса и ЦМВ методом флюоресцирующих антител в конъюнктивальном соскобе установило наличие АГ ВПГ при остром течении в 86,4% случаях, при рецидивирующем – в 68,9% случаях и при хроническом течении – 44,1% случаев (табл. 2). При исследовании наличия геномов ВПГ и ЦМВ в конъюнктивальном соскобе методом ПЦР ДНК герпес-вирусов были обнаружены в 95,5% случаев при остром течении, в 93,2% случаев – при рецидивирующем и в 91,2% случаев при хроническом течении (табл. 2).
Изучение клинического проявления герпес–цитомегаловирусных микст–инфекций установило превалирование в клинической картине симптоматики инфекционного агента, антиген или геном которого были обнаружены в конъюнктивальном соскобе методом флюоресцирующих антител или ПЦР (табл. 3). При выявлении в конъюнктивальном соскобе ВПГ отмечено преимущественное поражение переднего отдела глазного яблока (62,3%) с преобладанием кератоиридоциклитов в 44,9% случаев, в основе которых был стромальный кератит с явлениями фибринозно–пластического иридоциклита (табл. 3). При этом воспалительный процесс характеризовался инфильтратами в строме роговицы, глубокими складками десцеметовой оболочки, крупными преципитатами с центральным расположением на эндотелии роговицы, экссудативной реакцией во влаге передней камеры вплоть до фибринозного выпота, выраженным отеком радужки с изменением её архитектоники, а также образованием задних синехий плоскостного характера и формированием гониосинехий (рис.1). В стекловидном теле наблюдалась выраженная воспалительная клеточная реакция, нередко переходящая в грубый фиброз. При хронизации процесса отмечалось заращение зрачка, повышение внутриглазного давления с развитием увеальной глаукомы и осложненной катаракты. Следует отметить, что в 11,6% случаев отмечалась тенденция перехода кератоиридоциклита в генерализованную форму с вовлечением в процесс заднего отдела глаза.
Поражение заднего отдела глаза при наличии в конъюнктивальном соскобе ВПГ носило в основном характер очаговых хориоретинитов (18,8%) с преимущественной локализацией в центральной и парацентральной области (табл. 3). При этом имели место мелкоточечные перифокальные ретинальные гемморагии (рис. 2). Со стороны стекловидного тела наблюдалась клеточная инфильтрация, которая зависела от выраженности симптоматики на глазном дне. Зрительный нерв и сосуды сетчатки в воспалительный процесс вовлекались редко.
При обнаружении в конъюнктивальном соскобе ЦМВ отмечено преимущественное поражение заднего отдела глазного яблока (50,8%) с преобладанием некротизирующего ретинита в 42,6% случаев (табл. 3). В основе ретинального некроза был ретинальный васкулит, начинающийся вдоль сосудистых аркад с распространением на центральную зону и сопровождавшийся грубыми геморрагиями различной величины по ходу вен (рис. 3). Слияние воспалительных фокусов в 60% случаев приводило к развитию экссудативной отслойки сетчатки. В стекловидном теле отмечалась выраженная клеточная инфильтрация вплоть до образования экссудата. Характерным было вовлечение в процесс зрительного нерва с развитием папиллита. Необходимо отметить, что в 29,5% случаев наблюдалась генерализация ретинита с поражением переднего отдела глаза.
Поражение переднего отдела глаза при наличии в конъюнктивальном соскобе ЦМВ проявлялось в основном серозными иридоциклитами в 16,4% случаев (табл. 3). При этом выявлены различной величины преципитаты, локализованные в зоне Эрлиха–Тюркке, умеренный отёк радужки и различной степени выраженности экссудация во влаге передней камеры и в передних отделах стекловидного тела (рис. 4).
При изучении характера поражения герпес-вирусных микст–инфекций отмечена тенденция к билатеризации воспалительного процесса при хронизации заболевания. Одностороннее поражение при остром течении наблюдалось в 72,3% случаев, двустороннее – в 22,7% случаев. При рецидивирующем течении одностороннее и двустороннее поражения наблюдалось в равной степени (50%). При хроническом течении односторонний процесс отмечен в 64,7% случаев, двусторонний– в 35,3% случаев.
Обсуждение
Результатами проведенных исследований установлены особенности клинического течения герпес-вирусной микст–инфекции органа зрения, характеризующиеся хроническим рецидивирующим характером (56,9%) с систематическими обострениями и ремиссиями с частотой рецидивов до 4–5 раз в год. При этом выявлена тенденция к двустороннему поражению глаз, что дает основание предполагать возможную роль герпесвирусов в хронизации, рецидивировании, а также билатеризации воспалительного процесса, когда вирусы являются триггер–фактором реактивации или реинфекции.
При проведенном анализе результатов клинико–лабораторных исследований методом ИФА в группе герпес–цитомегаловирусной инфекции было установлено, что острое течение процесса индуцировано активацией одного из вирусов на фоне хронического носительства герпетической инфекции. Рецидивирующий характер течения, вероятно, обусловлен хроническим носительством герпесвирусов при реактивации латентного ЦМВ или ВПГ. Хроническое течение процесса характеризовалось 15–18-кратным повышением титров ВПГ и ЦМВ, что возможно, обусловлено пожизненной персистенцией герпес-вирусов в организме. Следует отметить относительную редкость выявления гуморальных антител класса IgM к ВПГ (36,4% и 29,7%) и к ЦМВ (31,8% и 36,5%) в периферической крови при остром и рецидивирующем течениях. Согласно данным ряда авторов присутствие Ig класса M в периферической крови наблюдается от нескольких часов до 15–20 дней в 1,9–38% случаев [3,5,9,12]. Поэтому отсутствие маркеров острой инфекции в крови, вероятно, указывает на автономность инфекционного процесса в глазу и не может служить основанием для исключения герпесвирусной этиологии процесса.
В связи с этим особую информативность приобретают методы этиологической диагностики инфекционного агента на локальном уровне. Так, при анализе результатов МФА выявлена тенденция снижения частоты выявления антигенов ВПГ и ЦМВ в соскобе с конъюнктивы при хронизации инфекционного процесса. Относительно низкая частота выявления антигенов герпес-вирусов при рецидивировании процесса (68,9%) по сравнению с острым течением (86,4%) микст–инфекций, вероятно, обусловлена проявлениями циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) – опосредованных иммунопатологических реакций. При хроническом торпидном течении микст–инфекций по сравнению с острым и рецидивирующим течениями, обусловленными активизацией или реактивацией инфекции, частота выявления герпес-вирусов (44,1%) существенно снижается (в 2 и 1,5 раза соответственно).
В отличие от МФА при анализе результатов ПЦР отмечено повышение частоты выявляемости геномов герпесвирусов в конъюнктивальном соскобе: 95,5% случаев при остром течении, 93,2% случаев при рецидивирующем течении и 91,2% случаев – при хроническом течении.
Следует отметить, что у всех пациентов, у которых был обнаружен антиген или геном ВПГ в конъюнктивальном соскобе (33,1% случаев методом МФА и 46,9% случаев методом ПЦР) в 23,1% случаях был обнаружен ВПГ–IgM в периферической крови. При всех случаях выявления антигена или генома ЦМВ в соскобе с конъюнктивы (32,3% и 46,2% методами МФА и ПЦР соответственно), в 26,2% отмечена активизации ЦМВИ в крови. Это указывает на возможную корреляционную связь этиологии инфекционного агента с индикатором первичного заражения или реактивации латентной инфекции.
Таким образом, герпес-вирусное микст–инфицирование обусловлено хроническим носительством ВПГ и ЦМВ в периферической крови на фоне изолированного поражения глаз. При этом один из герпес-вирусов является инфекционным агентом воспалительной офтальмопатологии и пусковым фактором, провоцирующим основное инфекционное заболевание на различных стадиях его развития. Очевидно, длительная персистенция антигенов герпес-вирусов в тканях глаза при хронизации воспалительного процесса повышает риск рецидивирования и способствует осложненному течению заболевания.
В результате проведенных исследований установлено, что проявление клинической симптоматики герпес–цитомегаловирусных микст–ифекций зависит от этиологии выявляемого в конъюнктивальном соскобе инфекционного агента. Так, при обнаружении в соскобе с конъюнктивы ВПГ было отмечено преимущественное поражение переднего отдела глаза с развитием кератоиридоциклитов в 44,9% случаев. При наличии в соскобе с конъюнктивы ЦМВ характерным явилось поражение заднего отдела глазного яблока с развитием нейрохориоретинитов в 42,6% случаев. Необходимо отметить, что в 20% случаев инфекционный процесс имел диссеминированный характер с вовлечением в процесс переднего и заднего отделов глазного яблока и стекловидного тела, что указывает на возможную роль герпес-вирусов в генерализации патологического процесса.
Таким образом, герпес-вирусное микст–поражение глаз вызвано несколькими этиологическими факторами, один из которых является фоном основного инфекционного процесса, а другой–пусковым провоцирующим фактором. При этом инфекционным агентом офтальмопатологии является только один из герпес-вирусов, который обуславливает характерную для него клиническую симптоматику в забарьерном органе.
Выводы
1. Микст–заболевание глаз сочетанной герпес–цитомегаловирусной природы вызвано исключительно одним из герпес-вирусов на фоне хронического носительства ВПГ и ЦМВ при активизации или реактивации одного из вирусов.
2. Установлена прямая корреляция обнаружения антигена или генома герпес-вирусов в конъюнктивальном соскобе с маркерами первичного заражения или реактивации хронической инфекции (IgM) в периферической крови.
3. Клиническая картина микст–офтальмопатологии обусловлена симптоматикой одного из герпесвирусов, являющегося инфекционным агентом поражения глаз, и характеризуется хроническим рецидивирующим течением (56,9%) со склонностью к генерализации (20%) и билатерилизации (41,5%) воспалительного процесса.







Литература
1. Анджелов В.О., Кричевская Г.И., Слепова О.С. Значение персистентных вирусных инфекций в этиопатогенезе эндогенных увеитов у детей: Метод. пособие для врачей .–М., 1996.–10с.
2. Анджелов В.О., Кричевская Г.И. Лабораторная диагностика офтальмоинфекций // Русский Офтальмологический журнал.–№1.– 2001.–C.5–9.
3. Воробьева О.К. Диагностика, лечение, реабилитация больных с внутриглазным герпесом (ВПГ) I типа // Тезисы докладов VIII съезда офтальмологов России.–М., 2005.–С.99.
4. Долгих Т.И. Актуальные оппортунистические инфекции: Автореф. диссЕ.д.м.н.–Омск., 2000.–47 с.
5. Зайцева Н.С,.Кацнельсон Л.А. Увеиты. –М.:Медицина.– 1984г.–320 с.
6. Кагиров И.М., Бабушкин А.Э.. Зайнутдинова Г.Х. О динамике этиологической структуры увеитов// Материалы ХII Научно–практической конференции Екатеринбургского центра МНТК «Микрохирургия глаза».–Екатеринбург, 2004.–С.45–47.
7. Калибердина А.Ф., Теплинская Л.Е.. Розанова Е.Б. Случаи герпетических и цитомегаловирусных поражений глаз // Вестник офтальмологии.–2003.–№ 6.–C.43–44.
8. Каспаров А.А. Офтальмогерпес.–М.:Медицина.–1994.–224.
9. Катаргина Л.А., Хватова А.В. Эндогенные увеиты у детей и подростков.–М.:Медицина, 2000.–319 с.
10. Кацнельсон Л.А.,Танковский В.Э. Увеиты.–М.:4 филиал Воениздата 2003.–285с.
11. Кричевская Г.И., Анджелов В.О. Патогенетическое и прогностическое значение активизации герпесвирусной инфекции у детей с эндогенными увеитами // Актуальные вопросы детской офтальмологии.–М., 1997.–С. 138–140.
12. Кричевская Г.И. Иммуноглобулины класса М к цитомегаловирусу при воспалительных заболеваниях глаз // «Новости «Вектор–Бест».–2003.–№2.–С. 9–11.
13. Кричевская Г.И., Анджелов В.О., Катаргина Л.А. Реактивация персистентных герпесвирусных инфекций как фактор патогенеза эндогенных увеитов у детей // Вестник офтальмологии. – 2005. – №2. – С. 22–24.
14. Литвиненко А.Г., Иванова Н.В. Диагностические особенности этиологии эндогенных увеитов // Офтальмология на рубеже веков: Сборник научных статей.–Санкт–Петербург.–2001.–С. 372
15. Мальханов В.Б. Офтальмогерпес хронического течения: Автореф. диссЕ. д.м.н.– Самара, 1997.–48с.
16. Панова И.Е. Клинико–иммунологические особенности микст–поражений глаз //Актуальные проблемы инфекционной патологии глаз: Материалы науч.–прак.конференции.–Уфа.–14октября.–1999г.–С.48–49.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak