Введение
На протяжении десятилетий повышенное внутриглазное давление (ВГД) признавалось ведущим фактором риска развития и прогрессирования глаукомной оптиконейропатии (ГОН) [1–3]. Однако в литературе имеется немало подтверждений тому, что заболевание может прогрессировать и при нормальном ВГД [4]. Среди прочих факторов риска прогрессирования ГОН упоминаются возраст [5, 6], пол [7, 8], сопутствующие соматические заболева-ния [9, 10], близорукость [11], раса [8, 12], применение бета-блокаторов в качестве местного гипотензивного лечения [13], биомеханические свойства роговицы [14, 15]. Следует, однако, подчеркнуть, что относительно влияния последнего фактора на течение ГОН существуют разные точки зрения. Так, если до недавнего времени большое внимание уделялось связи центральной толщины роговицы (ЦТР) с прогрессированием заболевания [16], то в настоящее время на первый план выходит такой параметр, как корнеальный гистерезис (КГ), отражающий вязкоэластичные свойства роговицы [1]. В литературе мы не встретили ни одной работы, в которой бы роль КГ в прогрессировании ГОН оценивалась в сравнении с другими морфофункциональными
показателями.
Цель: определить роль КГ как предиктора прогрессирования ГОН при проведении сравнительного анализа морфофункциональных показателей.
Материал и методы
Данное исследование носит характер ретроспективного когортного. С целью проведения данной работы из 2 тыс. наблюдаемых в Центре офтальмологии ФМБА больных с первичной глаукомой для данного исследования произвольно было отобрано 128 пациентов (173 глаза): 78 больных (108 глаз) со стабильным течением ГОН (группа 1) и 50 пациентов (65 глаз) с прогрессированием заболевания (группа 2).Критериями включения в исследование являлись: ПОУГ, ПЗУГ после периферической лазерной иридотомии (ПЛИТ) начальной, умеренной стадий, cфероэквивалент <6,0 дптр., астигматизм <2,0, открытый угол передней
камеры (УПК) — не менее 30°, отсутствие сопутствующей патологии органа зрения.
Критериями исключения являлись: глаукома нормального давления, пигментная глаукома, недостаточно прозрачные оптические среды глаза, отсутствие устойчивой фиксации, медикаментозный миоз, cфероэквивалент
>6,0 дптр., астигматизм >2,0 дптр., низкое качество снимка диска зрительного нерва (ДЗН), менее 5 протоколов периметрии в анамнезе, антиглаукомные операции в анамнезе, хронические системные аутоиммунные заболевания, сахарный диабет, болезнь Паркинсона, болезнь Альцгеймера, деменция.
Средний возраст больных составил 68 лет (44–88). Больные с впервые выявленными ПОУГ и ПЗУГ и псевдоэксфолиативной глаукомой (ПЭГ) находились под наблюдением в течение 7 лет.
Диагноз глаукомы был поставлен на основании характерных изменений ДЗН, выявляемых при офтальмоскопии (патологическое отклонение от нормы пропорций неврального ободка, глаукомная экскавация ДЗН, перипапиллярная атрофия, клиновидные дефекты в слое нервных волокон сетчатки, примыкающие к краю ДЗН, геморрагии по краю ДЗН), повышенного офтальмотонуса, выходящих за пределы нормы результатов стандартной автоматизированной периметрии (САП).
Во время данного исследования не проводились измерение флуктуации ВГД, а также определение пиков ВГД в течение суток.
Исследование проведено в соответствии с этическими принципами, заложенными Хельсинкской декларацией и отраженными в правилах качественной клинической практики (GCP) и нормативных требованиях. Протокол исследования утвержден этическим комитетом ФГБУ ГНЦ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России.
Объем обследования включал в себя измерение
роговично-компенсированного внутриглазного давления, КГ и фактора резистентности роговицы на анализаторе биохимических свойств роговицы ORA (USA). Также всем пациентам выполнялись авторефрактометрия, визометрия, гониоскопия, оптическая когерентная томография (ОКТ — протокол GCC, ONH), включая ОКТ переднего отрезка глаза c определением размеров УПК и исследование ганглиозного слоя сетчатки с определением толщины ганглиозного комплекса (GCC) и его характеристик: объема глобальных (GLV) и фокальных его потерь (FLV) на приборе Optovue, СA, пахиметрия (SP-100, Германия), биометрия (Lenstar LS 900, Haag-Streit Diagnostics, Швейцария). Проводили также стандартную автоматизированную периметрию по программе 24-2 SITA Standard (Humphrey Field Analyzer), исследование ДЗН с его фотографированием (Visucam 500, Германия).
Большое внимание уделялось качеству исследуемых протоколов. Так, исключали протоколы с потерей фиксации более 30%, ложнонегативными ошибками, а также более 15% ложноположительных результатов. Прогрессирование ГОН оценивалось по данным периметрии, а именно по изменению индекса поля зрения (VFI, Visual Field Index), который отражает потенциал поля зрения в процентном выражении [17, 18]. Скорость прогрессирования (ROP, дБ/год) оценивалась по данным GPA (Glaucoma Progression Analysis) методом САП [19], при этом снижение светочувствительности определялось как «возможное» (possible progression) и как «вероятное прогрессирование» (likely progression), а регрессионный анализ осуществлялся на основании имеющихся как минимум двух базовых тестов. В дальнейшем повторные обследования проводились каждые полгода. В общей сложности за весь период наблюдения было выполнено не менее 14 периметрий у каждого пациента.
С целью открытия угла передней камеры пациентам с ПЗУГ первым этапом проводилась ПЛИТ.
Всем пациентам с гипотензивной целью назначались местные препараты (рис. 1) и/или выполнялась селективная лазерная трабекулопластика. Для оценки влияния вида местной гипотензивной терапии на характер течения ГОН учитывали те группы препаратов, которые назначались в период основного срока наблюдения (более половины) в каждом конкретном случае, в т. ч. в течение последних 3 лет.
Статистическая обработка данных. Для сравнения групп больных не по независимым выборкам, а по полным данным применялись методы, учитывающие корреляцию наблюдений для парных глаз. Применяли обобщение Rosner — Glynn — Lee и критерий ранговых сумм Mann — Whitney — Wilcoxon в случаях кластеризованных наблюдений; обобщение Obuchowski оценки AUC (оценка площади под характеристической ROC-кривой) на случай кластеризованных наблюдений. Для вычисления использовались пакеты clusrank, Exact языка R и программа funcs clustered ROC.R. Cutoff score рассчитывался на основе Youden’s index (MedCalc, версия 11.5.1). Числовые данные представлены как среднее ± SD. Статистическая обработка полученных результатов проводилась с использованием стандартного пакета программ статистического анализа SPSS 15.0 for Windows. Значения p<0,05 считались статистически значимыми.
Результаты исследования
Клиническая характеристика пациентов, принимавших участие в исследовании, представлена в таблице 1.Результаты показали, что из трех форм глаукомы у наблюдаемых пациентов в группе с прогрессированием ГОН преобладали больные с ПЭГ. Прогрессирование ПЗУГ в 2 раза превосходило таковое при ПОУГ (табл. 2). Анализ также показал, что периметрические индексы (MD, PSD), толщина слоя нервных волокон (RNFL), объем фокальных потерь (FLV), КГ и возраст пациента имеют статистически достоверное влияние на развитие ГОН (табл. 3). Из рисун-ка 2 видно, что КГ в группе с прогрессированием ГОН существенно отличался от такового в группе без прогрессирования, и это отличие было более выраженным, чем для основных морфофункциональных показателей.
Обсуждение
Результаты настоящей работы впервые показали, что КГ имеет столь же существенное значение в качестве предиктора прогрессирования ГОН, как и исходная степень глаукомного поражения, в частности выражаемая данными периметрии. Однако если учесть существование «препериметрической» глаукомы, то становится очевидной диагностическая важность параметров, позволяющих прогнозировать течение глаукомного процесса в условиях отсутствия глаукомных дефектов полей зрения. Такими параметрами традиционно считаются морфометрические показатели, изменения которых опережают появление функциональных дефектов [20–22]. Результаты настоящего исследования показали, что прогностическая значимость КГ на момент выявления заболевания не уступает таковой для наиболее важных морфометрических показателей: толщины слоя нервных волокон сетчатки или характеристики ее ганглиозного слоя (см. табл. 2).Вопросам влияния биомеханических свойств роговицы на течение ГОН уделяется большое внимание в литературе. В частности, было выявлено значительное снижение КГ в группе больных глаукомой по сравнению с таковым у здоровых обследуемых [23] и лиц с офтальмогипертензией [24]. Как было показано в предыдущих наших исследованиях, КГ является маркером препериметрической стадии глаукомы [20].
Примечательно, что в настоящем исследовании толщина роговицы в ее центральной части не вошла в число достоверно значимых предикторов прогрессирования ГОН. Это совпадает с результатами, полученными другими авторами. Так, в одном из таких исследований, похожих по дизайну на нашу работу (срок наблюдения за больными — 5 лет, 230 глаз), было показано, что ведущую роль в прогрессировании ГОН играет отнюдь не ЦТР, а именно низкий КГ [25]. F. Medeiros et al. [26] также отмечают, что КГ играет важную роль в прогрессировании глаукомы. В ходе однофакторного анализа ими было установлено, что каждому миллиметру рт. ст. КГ соответствовало ухудшение индекса полей зрения на 0,25%/год (p<0,001). В многофакторном анализе было установлено, что роль ВГД в прогрессировании ГОН опосредована через КГ. Риск прогрессирования был более высоким в глазах с повышенным уровнем ВГД и низким КГ. К аналогичному выводу пришли и другие авторы [27]. В то же время в ряде исследований было показано, что ЦТР связана с тяжестью глаукомы и является фактором риска прогрессирования ГОН [21, 28, 29]. Однако если говорить о значимости показателей КГ и ЦТР в развитии ГОН в сравнительном аспекте, то большее «предпочтение» авторы отдают именно КГ. Так, по данным De Moraes et al., в 17,4% случаев скорость прогрессирования ГОН была ассоциирована с исходно низкими показателями КГ, в то время как с ЦТР — лишь в 5,2% [27]. Следует отметить, что при проведении данного исследования статистически достоверного влияния ЦТР на прогрессирование ГОН выявлено не было. Ретроспективный анализ серий снимков ДЗН в динамике, проведенный Chee et al. [30], показал прямую связь между КГ (но не ЦТР или ВГД) и прогрессированием ГОН.
Также следует упомянуть, что КГ, по данным литературы, может играть важную роль в повышении восприимчивости зрительного нерва к глаукоматозному повреждению. Так как фиброзная капсула глаза (роговица и склера) является структурой, играющей ведущую роль в поддержании механической целостности глаза, то логично предположить, что при изменении ее жесткости изменяется и степень ее деформации при определенном уровне ВГД [32]. Следовательно, механические свойства фиброзной капсулы глаза оказывают влияние и на биомеханику ДЗН [32, 33]. Эластичные свойства склеры могут служить в качестве буферирующего механизма для микрообъемных изменений в глазу, что защищает его от флуктуаций ВГД [32].
Результаты настоящей работы показали, что исходно низкое значение толщины слоя нервных волокон (RNFL) и объем потерь ганглиозного слоя сетчатки также ассоциировались с прогрессированием заболевания (см. табл. 2, рис. 2), что совпадает с данными литературы [33].
Исходный уровень ВГД в настоящем исследовании не вошел в число достоверно значимых предикторов прогрессирования ГОН, это мы объясняем тем фактом, что всем больным сразу было назначено гипотензивное лечение. В то же время было замечено, что в группе больных с отсутствием прогрессирования ГОН число пациентов, находящихся на лечении аналогами простагландинов (АП), в 2 раза превышало таковое в группе больных с прогрессированием ГОН.
АП относятся к препаратам первого выбора в лечении глаукомы. Однако данных об их влиянии на прогрессирование заболевания в литературе пока немного. Впервые это было показано в недавнем исследовании UKGTS, где авторы продемонстрировали, что риск развития глаукомы на фоне лечения латанопростом был ниже, чем в группе плацебо [34]. Следует подчеркнуть, что это отличие было достоверным только на втором году наблюдения. Таким образом, наше исследование является первым, в котором пусть и косвенно, но указывается на значимость лечения АП с целью предупреждения прогрессирования ГОН, причем эти результаты получены при наблюдении, в 3 раза превосходящем по длительности UKGTS.
Результаты настоящего исследования показали более частое применение α2-адреномиметиков в группе больных с прогрессированием ГОН, несмотря на известный факт нейропротекторной активности бримонидина [35]. Однако это мы объясняем возможным нарушением режима закапывания препарата вследствие его побочных эффектов [36].
Выводы
Исходно низкий уровень КГ (но не исходное ВГД)ассоциируется с прогрессированием ГОН.
Другие значимые факторы — возраст больных и степень глаукомного поражения, характеризуемая периметрическими индексами и толщиной слоя нервных волокон сетчатки, а также объемом фокальных потерь ее ганглиозного слоя.
Сведения об авторах: 1Курышева Наталия Ивановна — д.м.н., профессор, руководитель консультативно-диагностического отдела; 2Шаталова Екатерина Олеговна — врач-офтальмолог; 1Лепешкина Людмила Вячеславовна — врач-офтальмолог. 1ФГБУ ГНЦ РФ ФМБЦ им. А.И. Бурназяна ФМБА России. 123098, Россия, г. Москва, ул. Гамалеи, д. 15. 2ООО «Клиника Доктора Шаталова». 1426113, Россия, Московская обл., г. Орехово-Зуево, ул. Набережная, д. 10а. Контактная информация: Курышева Наталия Ивановна, e-mail: e-natalia@list.ru. Прозрачность финансовой деятельности: никто из авторов не имеет финансовой заинтересованности в представленных материалах или методах. Конфликт интересов отсутствует. Статья поступила 16.09.2018.
About the authors: 1Natalia I. Kurysheva — MD, PhD, Professor, Head of the Clinical Diagnostic Department; 2Ekaterina O. Shatalova — ophthalmologist; 1Ludmila V. Lepeshkina — ophthalmologist. 1Burnazyan Federal Medical Biophysical Center of Federal Medical Biological Agency. 15, Gamalei str., Moscow, 123098, Russian Federation. 2LLC “Doctor Shatalov Clinic”. 10A, Naberezhnaja str., Orekhovo-Zuyevo, Moscow region, 1426113, Russian Federation. Contact information: Natalia I. Kurysheva, e-mail: e-natalia@list.ru. Financial Disclosure: no author has a financial or property interest in any material or method mentioned. There is no conflict of interests. Received 16.09.2018.