Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №3 от 11.08.2001 стр. 114
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Новодережкин В.В. Лазерная коррекция фибриноидного синдрома в послеоперационном периоде после экстракции катаракты // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2001. №3. С. 114

Laser correction of fibrionoid syndrome in postoperative period after the cataract extraction

Novoderezhkin V.V.
Our cumulated experience of dealing with early postoperative complications and prolonged observations let us get positive result in patients, in which complications manifested in later period. Laser operations started to be carried out more frequently if slowly proceeded inflammation is detected. It allowed to make sure that the reason for such complication is fibrin. And it is often not detected by routine methods. But the test with concussion with YAG–laser let to specify the diagnosis. Following fibrin fragmentation and active anti–inflammatory and fibrinolytic treatment allow to reach the stable clinical effect.

В послеоперационном периоде после экстракции катаракты нередко наблюдается выраженная фибринозная экссудация. Известно, что фибрин в полости глаза стимулирует миграцию клеток пигментного эпителия и вызывает их трансформацию в фибробластоподобные клетки. Считают также, что сгусток фибрина является матриксом для пролиферации клеток пигментного эпителия и глиальных клеток. Это может приводить к формированию эпиретинальных, трансвитреальных и циклитических контрактильных мембран с последующей отслойкой сетчатки, цилиарного тела и развитием субатрофии.
В зависимости от особенностей патологического процесса можно выделить 3 нозологические подгруппы больных с фибриноидным синдромом после экстракции катаракты – больные с выраженными преципитатами, фибрином, сгустками крови, пигментом в просвете зрачка и на ИОЛ; пациенты со зрачковым блоком; больные с формирующимися синехиями.
Фибрин может иметь различные анатомические формы: в виде облака, полога или паруса и нитей. Облаковидный фибрин в области зрачка может быть грибовидным, в области разреза в виде сферы или удлиненной «сардельки». Полог обычно тянется от зрачкового края или радужки к разрезу. Нити могут занимать любое положение, но сохраняется тенденция натяжения от зрачка или радужки к разрезу или соединению края зрачка. Может встречаться сочетание этих форм. В процессе накопления и рассасывания происходит переход одной формы в другую. При накоплении фибрина идет приближение к облаковидной, при инвалюции – к пленчатой или нитевидной. Фибрин может рассасываться полностью (благоприятное течение) или «высыхать» с образованием пленки или тяжа, обладающих огромным тракционным эффектом. Цвет варьирует от полной прозрачности до различных по насыщенности оттенков серого и коричневого (с напылением пигмента на поверхности).
По выраженности фибрин можно разделить на три группы. I – обнаружить фибрин не удается, определить его присутствие можно только с помощью ИАГ–лазера или заподозрить по клиническим проявлениям. II – фибрин с трудом визуализируется или определяется только при гониоскопии. III – когда фибрин определяется при осмотре щелевой лампой без затруднения.
Работа со свежими случаями фибриноидного синдрома позволяет получить хорошие клинические результаты. Назначение адекватной консервативной терапии способствует рассасыванию пленки. В тех случаях, когда наблюдается большое количество фибрина или уже имеется тенденция к организации конгломерата, применение ИАГ–лазера для фрагментации позволяет избежать образования сращений и восстановить функциональную полноценность. Быстрее стихает воспаление, восстанавливается зрение, ликвидируются анатомические дефекты.
Но часто воспаление носит слабо выраженный характер. В этом случае послеоперационный период протекает внешне гладко. Больной выписывается из стационара с достаточно высоким зрением, умеренными признаками воспаления, которые, по мнению врача, адекватно должны долечиваться амбулаторно. У пациентов после экстракции катаракты глаз выглядит удовлетворительно. Имеется небольшая инъекция конъюнктивы, роговица почти спокойна, влага передней камеры прозрачна, радужка умеренно отечна, зрачек округлый.
При контрольном же осмотре через 1–2 месяца у части пациентов наблюдается совсем другая картина. Наиболее наглядно это проявляется на глазах с экстракцией катаракты. Зрачок подтянут вверх и деформирован, радужка припаяна к зоне разреза, формируется вторичная катаракта, зрение снижено, может быть повышено ВГД. Подобные явления регулярно наблюдаются и в позднем послеоперационном периоде через 6–12 и более месяцев. При тщательном сборе анамнеза выявляется, что изменению в глазу предшествовали: переохлаждение, обострение хронического заболевания (артриты, гаймориты и т.д.), перенесенные вирусные инфекции.
Накопленный нами большой опыт работы с ранними послеоперационными осложнениями и длительные наблюдения позволили получить положительный результат и у пациентов, у которых осложнения появились в более позднем периоде. Лазерные вмешательства стали проводить более широко в случаях подозрения на наличие вялотекущего воспалительного процесса. Это позволило убедиться в том, что причиной таких осложнений является фибрин. При этом чаще всего он не визуализируется обычными методами. Но проба с сотрясением ИАГ–лазером позволила уточнять диагноз. Дальнейшая фрагментация фибрина и активная противовоспалительная и фибринолитическая терапия позволяют получить устойчивый клинический эффект.
Лечение фибрина имеет несколько направлений – консервативное, лазерное и хирургическое, второе и третье обязательно подкрепляются первым. Лазерное лечение сводится к дисцизии фиброзных масс или их фрагментации. Иногда применяется коагуляция аргоновым или другим излучателем, особенно если фибрин имеет включения крови или покрыт сгустками крови.
Техника проведения операции дисцизии фибринозных масс. Под эпибульбарной анестезией на глаз ставится линза Абрахама с контактной средой. Дисцизия проводится с помощью ИАГ–лазера. Пилотный луч наводится на поверхность фибрина или перед ней. Энергия подбирается конкретно для каждого случая (от минимальной до достаточной). В процессе операции энергия обычно повышается, т.к. прозрачность сред падает из–за фрагментов, плавающих во влаге передней камеры. Такая методика применима при локализации фибрина в области зрачка или на радужке.
Самым простым способом является работа без применения оптических приборов. Лазерное воздействие осуществляется непосредственно через роговицу. Данная методика имеет и другое преимущество: не всегда нужно проводить эпибульбарную анестезию (что достаточно актуально при растущей аллергизации населения). Кроме того, при эпибульбарной анестезии часто наблюдается эпителиопатия и подсыхание, мешающие нормально работать. Но методика не позволяет работать в углу передней камеры.
Лазерная коррекция осложнений после имплантации интраокулярных линз применяется нами при:
n вторичной пленчатой катаракте;
n отложении пигментных преципитатов на поверхности ИОЛ;
n формировании экссудативной капсулы на поверхности ИОЛ;
n эктопии ИОЛ.
Вторичная катаракта развивается после экстракции катаракты из субкапсулярного эпителия, оставшихся хрусталиковых масс, пигментных клеток, мигрировавших в капсуле при рассасывании масс. Вторичная (пленчатая) катаракта приводит к снижению зрения, а иногда сводит на нет результаты после экстракции.
При исследовании глаза боковым освещением вторичная катаракта имеет вид неоднородной серовато–белой, иногда пигментированной пленки. При проходящем свете удается видеть тусклый рефлекс глазного дна. При биомикроскопии отчетливо видны передняя и задняя капсулы с бесформенными массами хрусталика, заключенными между листками капсулы.
Как бы не иссекалась передняя капсула хрусталика во время экстракапсулярной экстракции катаракты экваториальная герминативная зона субкапсулярного эпителия остается в глазу. Обладая достаточно высокой регенеративной способностью, субкапсулярный эпителий продуцирует хрусталиковые волокна. Они редко достигают зрелости, подвергаются гидротическому перерождению, превращаясь в клетки–шары, которые заполняют межкапсулярное пространство сначала по периферии, а затем и в центре. Перерожденные клетки достигают больших размеров. При биомикроскопическом исследовании они отчетливо видны и напоминают лягушачью икру. Несмотря на кажущуюся прозрачность, клетки–шары снижают зрение из–за неправильного преломления лучей.
Вторичная катаракта требует хирургического лечения. Современный инструментарий и операционный микроскоп позволяют через двухмиллиметровый транслимбальный разрез произвести чистку задней капсулы хрусталика до полной ее прозрачности. При фиброзном перерождении задней капсулы требуется ее рассечение – капсулотомия. С большим успехом для рассечения капсулы используются лазеры.
Лазерная факодеструкция производится с помощью ИАГ–лазера с модуляцией добротности при наличии остатков хрусталиковых масс после экстракапсулярной экстракции катаракты. Глыбки размером до 1 мм в диаметре измельчаются, для чего луч лазера фокусируется на поверхности хрусталиковых частиц, постепенно разрушая их на более мелкие пылевидные фрагменты. После этого наблюдается их полная резорбция более чем у 90% пациентов. Энергия импульса подбирается индивидуально в пределах 1–4 мДж. Лазерное вмешательство производится под прикрытием интенсивной противовоспалительной терапии.
Задняя капсулотомия на глазах с артифакией имеет принципиальное отличие в случае контакта задней капсулы с задней поверхностью оптической части линзы. В этих случаях заднюю капсулотомию необходимо производить через линзу Абрахама в области периферии оптической части. Фокусируя ИАГ–лазер на границе ИОЛ и задней капсулы, добиваются образования газового пузырька в этой зоне, который, по мере увеличения, отслаивает капсулу от ИОЛ. Затем смещают фокус лазера на заднюю капсулу и рассекают ее. После этого, отслаивая капсулу расфокусированным излучением с помощью гидродинамического воздействия, поэтапно разрушают ее. Повреждение оптики линзы происходит только на ее периферии и не сказывается на оптических результатах операции. Энергия импульса 2–4 мДж.
Для устранения пигментных наложений и преципитатов с оптической поверхности ИОЛ наиболее безопасна технология их удаления с помощью расфокусированного излучения ИАГ–лазера. Для этого луч лазера фокусируют в точку, лежащую на расстоянии 0,5–0,7 мм от поверхности линзы под углом конвергенции не менее 12°. При использовании энергии в 1,0–2,0 мДж, благодаря действию ударной волны наложения смываются с поверхности линзы.
При тяжелом послеоперационном иридоциклите ИОЛ может оказаться замурованной в экссудативную капсулу. В этом случае применяют методику поэтапной передней и задней капсулотомии. Сначала в течение 1–3 сеансов проводят переднюю капсулотомию по окружности зрачка, постепенно обнажая оптическую часть линзы. Затем на фоне противовоспалительной терапии через 1–14 дней производится задняя капсулотомия за 1–2 сеанса.
При эктопии ИОЛ, вызванной передними синехиями или витреороговичными тяжами, производим переднюю синехиотомию или передний витреолиз под прикрытием противовоспалительной терапии.
Таким образом, лазерная коррекция фибриноидного синдрома и связанных с ним осложнений, возникающих в послеоперационном периоде, улучшает визуальные результаты операции.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak