14–15 марта 2002 года состоялась Всероссийская школа офтальмолога, организованная Медицинским
центром Управления делами Президента РФ и Московским обществом офтальмологов. В ней приняли уча-
стие более 200 офтальмологов из разных регионов России. На конференции обсуждались современные принци-
пы хирургического и лазерного лечения различных заболеваний глаз. В этом выпуске журнала «Клиническая
офтальмология» мы продолжаем публиковать материалы Всероссийской школы офтальмолога.

Методы исследования внутриглазного
давления в амбулаторной практике
А.Р. Илларионова
МЦ УД Президента РФ

Illarionova A.R. Methods for intraocular pressure measurement in outpatient practice.
Author performed an estimation of existing methods of IOP measurement and showed advantages of transpalpebral tonometer.

Измерение ВГД – один из наиболее диагностически значимых методов в амбулаторной практике офтальмолога, в том числе и при скрининговых осмотрах. Выбор оптимального метода измерения ВГД имеет большое значение и при динамическом наблюдении больных глаукомой.
Тонометрия по Маклакову, обладая неоспоримыми достоинствами, имеет недостатки: кропотливость исследования, необходимость местной анестезии, продолжительность исследования.
Бесконтактный тонометр Грольмана позволяет провести измерение ВГД без анестезии, но при офтальмотонусе выше 30 мм рт.ст. занижает результат исследования. При патологии роговицы, нарушении фиксации взора возможно получение лишь ориентировочного результата измерения. Возможен разброс показателей офтальмотонуса при последовательном трехкратном измерении до 12 мм рт.ст. у 5% пациентов.
При детальном обследовании проводится наиболее точная эталонная тонометрия по Гольдману.
Контактный тонометр Дурхема–Лангхема применяется для оценки оротоклиностатической реакции. Тонометрическое давление выше Ро на 4–5 мм рт.ст.
Новый офтальмотонометр ТГДц–01 «ПРА», разработанный фирмой «Рамед» и изготовленный государственным Рязанским приборным заводом, обладает точностью и достоверностью измерений, подтвержденными при сравнительных исследованиях с тонометром Гольдмана.
Транспальпебральный тонометр ТГДц–01 «ПРА» имеет преимущества не только перед широко применяемыми тонометрами, но и по сравнению с новыми портативными зарубежными приборами (Tono–Pen «Mentor», Ocuton–S «EPT», механофосфен – тонометр): неинвазивность процесса измерения, простота и удобство методики без использования анестезии, минимальное время исследования.
Новые методы исследования
гемодинамики глаза и головного мозга
у больных первичной открытоугольной глаукомой
Е.Н. Комаровских, В.И. Лазаренко
Красноярская государственная медицинская академия
Komarovskih E.N., Lazarenko V.I. New methods of investigation of eye and brain hemodynamics in patients with primary open–angle glaucoma.
Authors analyzed possibilities of usage with diagnostic purpose of various methods of computer rheogram processing and registration of hemodynamic changes in the eye under the influence of local cooling in patients with POAG.

Роль интраокулярных гемодинамических нарушений в патогенезе глаукомы признавалась еще глаукоматологами конца XIX – начала XX веков. Однако и во второй половине XX века характер вазомоторных расстройств при глаукоме во многом оставался неизвестным. Стандартная реоофтальмография не позволяла с достаточной полнотой оценить функциональное состояние сосудов глаз. Возможность появилась при разработке реографической пробы с умеренной локальной гипотермией глаза. При этом проводится непосредственная реографическая регистрация гемодинамических изменений, происходящих в глазу под воздействием охлаждения. На основании 4–кратной записи реограмм определяется тип нейроваскулярной реакции (НВР), отражающий тонус интраокулярных сосудов.
Цели исследования:
• Изучение особенностей функционального состояния интраокулярных сосудов у больных начальной стадией ПОУГ.
• Разработка новых способов обработки реографических кривых с помощью искусственных нейронных сетей.
• Определение типа НВР у больных ПОУГ с помощью ИНС.
• Придание с помощью новых способов обработки диагностической ценности методам реоофтальмо– и реоэнцефалографии у больных ПОУГ.
Материалы, методы и результаты исследований. При обследовании больных начальной стадией открытоугольной глаукомы (162 глаза) было выявлено, что преобладает низкий сосудистый тонус – в 55,6% случаев отмечался гипотонический тип НВР. Из их числа 26,5% пришлось на волнообразный вариант гипотонического типа, 12% – на собственно гипотонический и 17,1% – на гипоперфузионный варианты. Нормотонический тип НВР отмечен в 33,3%, гипертонический тип НВР – в 11,1% случаев. Таким образом, было доказано, что у больных глаукомой в начальной стадии преобладает низкий тонус интраокулярных сосудов.
Тогда же были изучены взаимоотношения между уровнем системного артериального давления и особенностями церебрального и интраокулярного кровотока в зависимости от уровня внутриглазного давления и тонуса интраокулярных сосудов. Корреляционный анализ выявил высокий уровень ауторегуляции интраокулярного кровотока при нормо– и гипотонусе (кроме гипоперфузионного варианта гипотонического типа НВР) и независимость его от уровня ВГД. При гипоперфузионном варианте НВР отмечены самые неблагоприятные особенности гемодинамики глаза и головного мозга.
С помощью искусственных нейронных сетей (программного продукта «NeuroPro 0,3», Горбань А.Н., Царегородцев В.Г., 2000) мы предложили определение типа НВР глаз у больных ОУГ по двум реограммам – исходной и после гипотермии глаза. Правильное прогнозирование типа НВР глаз было в 60%. Таким образом, с помощью нейросетевого моделирования возможно упрощение методики функциональной реографии и определение типа НВР глаза.
Традиционно для обработки реографических кривых использовались количественный (математический) и качественный (визуальный) методы. Мы предположили, что при традиционных способах обработки теряется большой объем информации. Кроме того, реографические коэффициенты (показатели) не имеют диагностической ценности. Задачей исследования было максимально возможное полное использование информации, содержащейся в реографических кривых, с помощью спектральной и нейросетевой технологий. В качестве информативных параметров использовались коэффициенты разложения реографических кривых в ряд Фурье. С помощью разработанной программы «I See» (2000) были обработаны 800 реографических кривых. Разложенные в ряд Фурье 170 реоофтальмограмм и 215 реоэнцефалограмм использовались для создания базы данных для нейросетевых экспертных систем. Построение классификационных моделей производилось при помощи программы–нейроимитатора «NeuroPro 0,3».
Использование методики разложения в ряд Фурье и последующее нейросетевое тестирование позволяют обнаружить разницу между глаукомными и неглаукомными реограммами в 65–79% случаев, что свидетельствует о выявлении гемодинамических изменений, не обнаруживаемых при традиционном анализе.
В 2001 году была изучена возможность применения вейвлет–обработки реограмм. В нашем исследовании коэффициенты, полученные при вейвлет–разложении реограмм, использовались в качестве входных параметров нейросетевых классификационных моделей для распознавания глаукомы. Вейвлет–преобразование стремительно завоевывает популярность в разных областях, как новый перспективный метод цифровой обработки сигналов. С помощью разработанной программы «I Go» по вейвлет–разложению проведена обработка 167 реограмм. Для обработки реоофтальмо– и реоэнцефалограмм сформированы две базы данных с элементами в виде коэффициентов, полученных в результате прямого одномерного дискретного преобразования реограмм. Правильная идентификация примеров ИНС составила 65%. Кроме того, с помощью вейвлет–преобразования реограмма хорошо апроксимируется и может быть восстановлена с достаточно большой точностью.
Обсуждение. Углубленное исследование интраокулярного кровотока у больных начальной ОУГ выявило преобладание низкого тонуса сосудов глаз.
Применение искусственных нейронных сетей позволило различать реограммы, принадлежащие разным классам пациентов. Была доказана способность нейросетей правильно идентифицировать принадлежность их к здоровым или больным только по реографическим кривым.
Реограммы в виде коэффициентов разложения Фурье могут храниться в свернутом виде и при необходимости поддаются восстановлению в первоначальном виде с заданной точностью, что принципиально невозможно по стандартным реографическим показателям.
Новые методы обработки реографических кривых в сочетании с использованием ИНС позволили придать диагностическую ценность методу реографии в диагностике первичной открытоугольной глаукомы.
Полученные результаты позволяют рекомендовать реографическое исследование гемодинамики головного мозга и глаза в качестве одного из методов ранней диагностики ПОУГ.

Неврологические аспекты патогенеза прогрессирования глаукоматозной оптической нейропатии при первичной открытоугольной глаукоме с компенсированным внутриглазным давлением
М.В. Кузнецова, Н.В. Шаготова
Казанская государственная медицинская академия

Kuznetsova M.V., Shagotova N.V. Neurologic aspects of pathogenesis of progress of glaucomatous optic neuropathy in primary open–angle glaucoma with compensated intraocular pressure.
The retrospective analysis of case histories of patients with compensated POAG was carried out. In some patients lowering of the visual functions was registered during observation period (2–8 years). While performing angiologic study authors revealed reliable decrease of linear blood flow speed in vertebral artery in patients with unstable course of glaucomatous process.

Несмотря на значительные успехи, достигнутые в изучении вопросов этиологии и патогенеза первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ), современные методы лечения не всегда позволяют предупредить прогрессирование глаукоматозной оптической нейропатии (ГОН). Нормализация офтальмотонуса не приводит к компенсации и сохранению зрительных функций.
Цель исследования: выяснить роль неврологических и церебральных сосудистых нарушений в стабилизации ПОУГ.
Материалы и методы. Проведен ретроспективный анализ 550 амбулаторных карт диспансерных больных глаукомой. Из них отобрано 110 пациентов в возрасте от 48 до 70 лет, без сопутствующей глазной патологии (диабетической ретинопатии, макулодистрофии, катаракты, кератопатии) и с компенсированным медикаментозными и хирургическими методами ВГД. Среди них было 158 глаз с начальной, 53 глаза с развитой и 9 глаз с далекозашедшей ПОУГ. В контрольную группу вошли 20 практически здоровых людей того же возраста.
При динамическом наблюдении в течение 2–8 лет у 48 пациентов отмечалось снижение зрительных функций.
Всем больным было проведено комплексное офтальмоневрологическое обследование с включением дополнительных методов диагностики. Для изучения церебральной и региональной гемодинамики глаза проводили реоэнцефалографию и допплерографию церебральных и окулярных сосудов. Состояние зрительного анализатора оценивалось также по данным исследования зрительных вызванных корковых потенциалов (ЗВКП).
Результаты исследования. При неврологическом обследовании из 62 пациентов со стабилизированным течением ПОУГ у 38 больных (61%) выявлена вегето–сосудистая дистония; среди 48 пациентов с нестабилизированным течением ПОУГ у 19 больных (39,5%) обнаружена дисциркуляторная энцефалопатия I–II стадии, обусловленная гипертонической болезнью (27%), атеросклерозом церебральных сосудов (12,5%), у 29 больных (60,5%) – шейным остеохондрозом.
Проведенный нами анализ динамики глаукоматозного процесса показал достоверную связь прогрессирующего сужения поля зрения с показателями кровотока.
В группе больных с нестабилизированным течением ПОУГ линейная скорость кровотока (ЛСК) в позвоночной артерии была достоверно снижена с 11,8±0,8 см/с до 8,09±0,8 см/с (p<0,001), а коэффициент асимметрии увеличен по сравнению с контрольной группой с 12% до 27%. У больных со стабилизированным течением ЛСК в позвоночной артерии почти совпадала с показателями контрольной группы. ЛСК в основной артерии соответствовала ЛСК в позвоночной артерии у больных с нестабилизированным течением ПОУГ, что свидетельствует о субкомпенсации кровотока в вертебрально–базилярном бассейне.
Значительно менее выраженными были изменения каротид. ЛСК в общих сонных артериях у больных соответствовала аналогичным показателям у лиц контрольной группы (18,5±0,8 см/с). Однако коэффициент асимметрии был достоверно увеличен у больных с нестабилизированным течением, что, по–видимому, отражало процесс компенсации асимметрии кровотока в системе вертебрально–базилярного бассейна.
Исследование ЛСК в глазничной артерии выявило ее резкое снижение в группе больных с нестабилизированным течением – с 9,5±0,8 см/с до 5,8±0,8 см/с (p<0,001).
По данным РЭГ–исследования у больных с нестабилизированным течением ПОУГ отмечалось снижение объемного кровотока в бассейнах внутренних сонных (в среднем с 0,134±0,005 Ом до 0,117±0,004 Ом) и позвоночных артерий (с 0,16±0,007 Ом до 0,13±0,006 Ом) с выраженной асимметрией кровенаполнения всех церебральных сосудов. Причем функциональные пробы свидетельствовали о вертеброгенном характере нарушений церебральной гемодинамики у 61%.
Обсуждение. Анализ данных допплерографии и РЭГ больных с нестабилизированным течением ПОУГ свидетельствует о нарушениях в системе церебральных и глазничных артерий. У большинства из них это обусловлено патологией в шейном отделе позвоночника – шейным остеохондрозом, реже – гипертонической болезнью (27%), атеросклерозом церебральных сосудов (12,5%).
Выводы. Нестабильное течение ПОУГ характерно для больных с церебральными сосудистыми нарушениями.
Наиболее частой причиной неполноценности мозгового кровотока является вертеброгенная патология.
Все пациенты с нестабильным течением ПОУГ должны обследоваться и лечиться у вертебрологов.
Особенности гуморального иммунитета
у больных юношеской глаукомой
и прогрессирующей близорукостью
О.Н. Кулешова, А.Н. Трунов, Т.А. Чехова
Филиал ГУ МНТК «Микрохирургия глаза», Новосибирск
Kuleshova O.N., Trunov A.N., Chehova T.A. Peculiarities of humoral immunity of the patients with juvenile glaucoma and progressive myopia.
Serum of 84 adolescents was examined. Participants were divided into 2 groups: 1 group (42 patients) included patients with juvenile glaucoma and progressive myopia, 2 group included patients with progressive myopia. Authors found out that in the first group of patients the activation of humoral immunity was more pronounced and was followed by reliable increase of IgA and CIC.

Частота встречаемости юношеской глаукомы у близоруких больных составляет от 2 до 4% (Лапочкин В.И., 1998). Диагностика этого заболевания на фоне прогресcирующей приобретенной миопии вызывает значительные затруднения, поздняя постановка диагноза приводит к необратимой потере зрительных функций и инвалидизации (Левченко О.Г., 1985; Булошник Г.Л., 1991). Учитывая большую патогенетическую значимость аутоантител к нативной и денатурированной ДНК (ААТ к н– и дДНК), циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и IgA в возникновении и развитии аутоиммунных процессов, а также взаимосвязь этих показателей с воспалением и поддержанием иммунологического гомеостаза, нами было проведено тестирование уровней IgA, ЦИК и уровней ААТ к н– и дДНК в сыворотке крови у больных с юношеской глаукомой на фоне прогрессирующей близорукости.
Цель работы: выявить особенности иммунологического статуса больных с юношеской глаукомой в сочетании с прогрессирующей приобретенной близорукостью для разработки дополнительных диагностических критериев заболевания.
Материалы и методы. Проведено исследование сыворотки крови у 84 больных. Основную группу составили 42 пациента с начальной стадией юношеской глаукомы в сочетании с прогрессирующей миопией. Средний возраст – 15,6 лет. В группу сравнения вошли 42 пациента с прогрессирующей миопией. Средний возраст – 16,3 лет.
В работе использовались метод иммуноферментного анализа для определения IgA, метод жидкостной преципитации для определения ЦИК, уровень ААТ к н– и дДНК определялся с помощью тест–системы «ДНК–тест» производства ПМЦ Сибмедприбор. Материал обработан методом непараметрической статистики.
Результаты и обсуждение. «Средние» значения, полученные при определении концентраций IgА у больных основной группы, составили 1,7±0,14 г/л, что достоверно (p<0,001) превышало нормативные значения – 1,08±0,02 г/л и границу стимуляции показателя, равную 1,54 г/л. Концентрации IgА у больных группы сравнения составили 1,54±0,12 г/л, что также достоверно (p<0,01) превышало нормативные значения – 1,08±0,02 г/л, но не выходило за границу стимуляции показателя, что свидетельствует об отсутствии выраженной роли этого показателя при изучаемой патологии.
Медиана содержания ЦИК в основной группе составляла 136 усл.ед.опт.пл., что достоверно (p<0,01) отличается от нормативных значений и резко превышает границу активации, свидетельствуя об усиленной реакции антиген–антитело. Медиана содержания ЦИК в группе сравнения составляла 114 усл. ед. опт. пл., достоверно не отличаясь от нормы. При сравнении медиан изучаемого показателя этих двух групп также была выявлена достоверность различий (p<0,01).
При изучении уровней аутоантител к нативной и денатурированной ДНК были получены следующие результаты. Коэффициент нДНК в основной группе в среднем был равен 2,29±0,23, что достоверно превышало «среднюю» нормативных значений 1,14±0,03 (p<0,001) и границу стимуляции показателя. Коэффициент дДНК составил 3,22±0,19, что также достоверно превышало как «среднюю» нормативных значений 1,24±0,1 (p<0,001), так и границу стимуляции показателя. Коэффициент нДНК в группе сравнения в среднем был равен 1,98±0,16, что достоверно превышало норму (p<0,001) и границу стимуляции показателя. Коэффициент дДНК составил 3,26±0,15, что также достоверно превышало нормативные значения (p<0,001) и границу стимуляции показателя.
Заключение. Юношеская глаукома в сочетании с прогрессирующей приобретенной близорукостью сопровождается более выраженной активацией гуморального иммунитета с достоверным повышением концентрации IgА и уровня ЦИК, что подтверждает значимость иммунных механизмов в патогенезе юношеской глаукомы. Достоверно повышенные уровни аутоантител к нативной и денатурированной ДНК свидетельствуют о наличии выраженных деструктивно–дегенеративных процессов у больных с юношеской глаукомой в сочетании с приобретенной прогрессирующей близорукостью. Данные показатели могут быть использованы для дифференциальной диагностики.

Экстракапсулярная экстракция катаракты
с имплантацией ИОЛ у больных с различными
стадиями первичной открытоугольной глаукомы
В.В. Ляхович, Е.Ю. Мышкина,
Н.С. Веселова, А.А. Карпенко
Саратовский государственный медицинский университет
Lyahovich V.V., Myshkina E.Yu., Veselova N.S., Karpenko A.A. Extracapsular cataract extraction with AOL implantation in patients with various stages of primary open–angle glaucoma.
Authors carried out the analysis of postoperative period and functional results of EEC with AOL implantation in patients with compensated POAG. Authors suppose that risk of postoperative complications is higher and functional results are lower in patients with remote stage of glaucoma. Surgical operation on account of cataract didn’t lead to eye hydrodynamics changing.

У больных глаукомой катаракта встречается втрое чаще, чем у пациентов того же возраста без нее (4% и 1,4% соответственно), и прогрессирует, переходя из начальной стадии в зрелую, вдвое быстрее (в течение 2 лет у 25% и 11% больных соответственно). Часто (23,7–47%) отмечается возникновение и прогрессирование катаракты после антиглаукоматозных операций. Актуальной проблемой остается вопрос о способе коррекции афакии у больных с различными стадиями глаукомы. Предпочтительной является интраокулярная коррекция, позволяющая восстановить бинокулярное зрение. Успешное развитие микрохирургической техники, применение вискоэластиков, улучшение качества материала и моделей ИОЛ сделали технически возможной имплантацию ИОЛ при любой стадии глаукомы.
Целью исследования явилась оценка клинического течения послеоперационного периода и результатов экстракапсулярной экстракции катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ у больных с различными стадиями компенсированной ПОУГ.
Под наблюдением находились 47 пациентов с ПОУГ (47 глаз) в возрасте от 50 до 89 лет. Офтальмологическое обследование включало биомикроскопию, тонометрию, тонографию, гониоскопию, кинетическую периметрию, эхографию, электрофизиологические исследования (ритмическая электроретинография, вызванные зрительные потенциалы); в послеоперационном периоде – определение центральной остроты зрения (ЦОЗ), офтальмоскопию. Через 0,5–1 год после операции проводили биомикроскопию, тонометрию, тонографию, определение ЦОЗ, периметрию.
Распределение больных по стадиям глаукомы было следующим: начальная стадия – 13 (28%) глаз, развитая – 22 (47%), далекозашедшая –12 (25%) глаз. Компенсация ВГД была достигнута у 11 больных в результате проведенной ранее (от 4 до 0,5 лет назад) антиглаукоматозной операции, у 36 больных – благодаря местному применению b–адреноблокаторов. Средняя величина ВГД составляла 23 мм рт.ст., уровень ВГД от 17 до 24 мм рт.ст., Ро =16,02, С = 0,17, F = 1,37. Сопутствующая глазная патология включала миопию разной степени, центральную склеротическую хориоретинальную дистрофию, диабетическую ангиопатию, старческий ретиношизис.
Всем больным производилась экстракапсулярная экстракция катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ моделей Т–30, УФА–ленс, ЛИОЛ–30, us–optics с применением вискоэластика. На оперированных ранее по поводу глаукомы глазах производился роговичный разрез, на остальных – лимбальный. На не оперированных ранее глазах производилась задняя трепанация склеры. В 15 случаях проводилась предварительная лазерная капсулотомия, при необходимости – синехиотомия. Ядро удаляли гидромониторным способом, при ригидном зрачке – гарпунчиком. ИОЛ имплантировали методом ротации в капсульный мешок.
Осложнений во время операций не было. В раннем послеоперационном периоде у 24 больных (51%) отмечалось обычное течение. У 23 (49%) больных имелись особенности течения и осложнения. Они были выявлены у 23% больных с начальной глаукомой, у 50% с развитой и у 66% с далекозашедшей глаукомой. Особенности раннего послеоперационного периода и осложнения включали в себя: изменения роговицы у 8 больных; ирит и иридоциклит у 19 больных; сосудистые реакции в виде мазков, сгустков, взвеси крови у 6 больных (в том числе гифема, потребовавшая промывания передней камеры у 1 больного); несостоятельность корнеосклерального рубца у 1 больного; офтальмогипертензию от 2 до 6 суток у 4 больных.
Через 5–7 дней после операции центральная острота зрения 0,1 и ниже была у 5 (10%) больных; от 0,2 до 0,5 – у 27 (58%) больных; от 0,6 до 1,0 – у 15 (32%) больных. Взаимосвязь ЦОЗ и стадии глаукомы представлена в таблице.

При начальной стадии глаукомы у всех больных получена острота зрения от 0,2 до 1,0, у 95% больных с развитой стадией и у 67 % с далекозашедшей стадией глаукомы острота зрения составила 0,2–0,8. Острота зрения ниже 0,1 была в основном у больных с далекозашедшей глаукомой.
Через 0,5–1 год после операции у всех больных показатели гидродинамики оставались стабильными, уровень ВГД составлял 18–24 мм рт.ст. У всех больных с начальной и развитой глаукомой отмечено улучшение зрительных функций. У больных с далекозашедшей глаукомой острота зрения и поле зрения оставались прежними.
Таким образом, больным с компенсированной ПОУГ экстракапсулярную экстракцию катаракты с имплантацией заднекамерной ИОЛ возможно производить как при начальной, развитой, так и при далекозашедшей стадиях, при этом имплантация ИОЛ не ухудшала гидродинамику глаза и состояние зрительного нерва. У больных с далекозашедшей стадией глаукомы увеличивался риск возникновения ранних послеоперационных осложнений, у 1/3 из них были получены низкие зрительные функции. Возможно, пациенты этой группы должны самостоятельно принимать решение об имплантации ИОЛ.

Возможность лечения проксофелином больных
ПОУГ при недостаточном гипотензивном эффекте
сочетанного применения тимолола и пилокарпина
С.Л. Малинина,
В.Н. Ермакова, М.Ж. Абдулкадырова
Московский научно–исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца

Malinina S.L., Ermakova V.N., Abdulcadyrova M.Zh. Possibility of proxofelline treatment of the patients with POAG in the case of insufficient hypotensive effect after combined usage of timolol and pilocarpine.
Authors examined 34 patients with uncompensated POAG against a background of combined usage 0.5% timolol and 1% pilocarpine 2 times per day. After changing the regime to the proxofelline treatment 2 times per day the IOP was normalized in 26 patients. treatment. The additional decrease of IOP by proxofelline was 4.1 mm Hg, and it was connected with extension of the outflow easiness coefficient by 0.07.

Цель: изучить гипотензивное действие проксофелина (фиксированной комбинированной формы b1,2, a1–адреноблокатора проксодолола 1% и a2–агониста клофелина 0,25 %) у больных первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ), которым сочетанное лечение тимололом и пилокарпином не обеспечило нормализации ВГД.
Материал и методы. В данное исследование включено 34 больных (45 глаз) с ПОУГ, с 1 и 2–й стадиями заболевания, у которых длительное (6–18 месяцев) лечение тимололом 0,5% с пилокарпином 1% дважды в день не обеспечивало толерантного ВГД или суточные колебания офтальмотонуса превышали 4 мм рт.ст. Полное офтальмологическое обследование больных, включая тонографию, проводилось на указанном выше режиме лечения после отмены препаратов на 2–3 недели и через 4 недели после назначения проксофелина.
Результаты. Назначение проксофелина больным ПОУГ нормализовало ВГД у 26 больных (33 глаза). Влияние проксофелина на ВГД и показатели гидродинамики представлены в таблице. Применение тимолола в сочетании с пилокарпином снизило ВГД в среднем до 25,6±1,3 мм рт.ст., а при назначении проксофелина – до 21,5±2,5 мм рт.ст. (р<0,001). Таким образом, дополнительное снижение ВГД при переводе на проксофелин составило 4,1 мм рт.ст. (16%), что было статистически достоверно (р<0,001). Снижение Ро под влиянием проксофелина по сравнению с данными, полученными при отмене всех препаратов, составило 12,2±1,5 мм рт.ст., а от сочетания тимолола + пилокарпин – 6,0±0,6 мм рт.ст. По данным тонографии, механизм гипотензивного действия проксофелина связан с улучшением оттока внутриглазной жидкости и угнетением ее продукции. При назначении проксофелина коэффициент легкости оттока С увеличился на 0,07; коэффициент Беккера нормализовался и составил в среднем 78,0±15,8. Изменение всех показателей гидродинамики, кроме продукции водянистой влаги, при лечении проксофелином и сочетанием тимолола и пилокарпина было достоверным (p<0,001).

Обсуждение. Проксофелин обладает выраженным гипотензивным действием на офтальмотонус, что, очевидно, можно объяснить фармакологическим синергизмом действия составляющих его адренергических и антиадренергических веществ. Таким образом, при переводе на терапию проксофелином удалось добиться толерантного внутриглазного давления и нормализации КБ в течение месяца у подавляющего большинства (72%) обследованных и избежать лазерного или хирургического лечения.
Заключение. Данные результаты подтверждают целесообразность назначения больным ПОУГ сочетания различных классов антиглаукоматозных средств, выбор которых продолжает расти.

Непроникающая хирургия открытоугольной глаукомы: 10–летний опыт и перспективы
Т.В. Соколовская, Н.Т. Тимошкина,
Н.Н. Ерескин, Т.В. Козлова, Е.С. Иванова
ГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Фёдорова, Москва

T.V. Sokolovskaya, N.T. Timoshkina, N.N. Ereskin, T.V. Kozlova, E.S. Ivanova. Non–penetrating surgery of the open–angle glaucoma: 10–year experience and prospects.
Authors demonstrated advantages and carried out analysis of the reasons for lack of efficacy of nonpenetrating deep sclerectomia.

В ГУ МНТК «МГ» имени академика С.Н. Фёдорова проведено более 50 тысяч операций непроникающая глубокая склерэктомия (НГСЭ). Имеющийся опыт позволяет четко опредеa:2:{s:4:"TEXT";s:72303:"лить показания и противопоказания к НГСЭ. Анализ полученных результатов показал, что нормализация офтальмотонуса после НГСЭ достигается в 92% случаев. Риск осложнений минимален: отслойка сосудистой оболочки – 2% случаев, катарактогенный эффект практически отсутствует, инфекционных осложнений не было. Определены основные причины неэффективности НГСЭ:
• несоблюдение показаний к операции
• нарушение технологии проведения вмешательства
• интраоперационные осложнения
• избыточное рубцевание в зоне операции.
С целью пролонгирования гипотензивного эффекта НГСЭ разработаны различные виды дренажей (имплантатов) из коллагена и его сополимера. Технология изготовления дренажей обеспечивает пролонгированный период его резорбции и длительно поддерживает высокий уровень фильтрации камерной влаги в зоне вмешательства. Высокая биосовместимость дренажа с тканями глаза обеспечивает ареактивное течение послеоперационного периода. Положительный эффект НГСЭ с коллагенопластикой достигает 98%.
Для снижения раннего рубцевания в зоне НГСЭ изучено применение цитостатика – митомицина С. Экспериментальными исследованиями было доказано, что при НГСЭ цитостатик не попадает в переднюю камеру глаза, что позволяет избежать таких серьезных осложнений, как кератопатии, увеит, эндофтальмит.
Несомненно важным достоинством операции НГСЭ является возможность проведения УАУ лазерной десцеметогониопунктуры (ДГП) в зоне операции при ее недостаточной эффективности. Использование лазерной ДГП эффективно в 95% случаев, что позволяет пациенту избежать повторной операции.
В настоящее время разработана новая технология – эксимер–лазерной НГСЭ, при которой абляция (удаление) наружной стенки шлеммова канала и роговичной ткани до десцеметовой мембраны производится с помощью эксимерного лазера. Гипотензивный эффект вмешательства – более 90%. Процент послеоперационных осложнений не выше, чем при обычной НГСЭ.
Таким образом, операции непроникающего типа обеспечивают стойкую нормализацию офтальмотонуса, стабилизацию зрительных функций при минимальном риске осложнений. Несомненна целесообразность их применения уже при начальной открытоугольной глаукоме.

О патогенезе открытоугольной глаукомы
у лиц молодого возраста
Б.Х. Такоева, М.В. Шевченко
Самарская офтальмологическая клиническая больница им. Т.И. Ерошевского,
Самарский государственный медицинский университет

B.H. Takoeva, M.V. Shevchenko. About pathogenesis of open–angle glaucoma in young patients.
In 155 patients with juvenile glaucoma microcirculation analysis and complex of biochemical, morphological and echobiometrical studies were conducted. There were detected the changes of conjunctiva and periungual vessels and significant lack of tissue blood supply. Biochemical studies revealed abnormality of conjunctive tissue metabolism. Authors suppose that these 2 factors play the main role in pathogenesis of juvenile glaucoma.
Среди различных клинических форм глаукомы молодого возраста особое место занимает так называемая первичная глаукома молодого возраста, которая имеет ряд общих черт с аналогичной патологией у пожилых и протекает по типу открытоугольной глаукомы. Изучение особенностей ее патогенеза является особо актуальной и социально значимой задачей, так как потеря зрения угрожает пациентам работоспособного возраста, у которых впереди еще долгие годы жизни.
Целью данного исследования явилось изучение некоторых аспектов патогенеза открытоугольной глаукомы у лиц молодого возраста.
У 155 пациентов с глаукомой молодого возраста, кроме общепринятых офтальмологических методик, проведено изучение микроциркуляции и комплекс биохимических, морфологических и эхобиометрических исследований.
При биомикроскопии сосудов конъюнктивы, проведенной у 64 больных, были выявлены признаки нарушения гемомикроциркуляции. Основными из них были: изменение архитектоники лимба с появлением зон облысения, сужение артериол и капилляров и феномен агрегации эритроцитов. Капилляроскопические исследования околоногтевого ложа у этих пациентов также выявили значительные изменения сосудов (выраженный полиморфизм и деформация капиллярных петель, резкое сужение, спазм артериальных ветвей, расширение и извитость венозных ветвей). Таким образом, в капиллярах бульбарной конъюнктивы и околоногтевого ложа у больных глаукомой выявлены сходные изменения, свидетельствующие о дефиците кровоснабжения тканей. Эти изменения аналогичны описанным Т.С. Ильичевой (1978) у больных глаукомой пожилого возраста, но более интенсивны, особенно в начальной стадии заболевания. При сопоставлении изменений капилляров лимба и мелких сосудов глазного дна обнаружены однотипные дисциркуляторные расстройства. Дефицит кровоснабжения, выявленный на всех стадиях глаукомы, свидетельствует о том, что сосудистая патология является одним из важных факторов развития глаукоматозного процесса у молодых пациентов, и, видимо, не случайно частое сочетание юношеской глаукомы с артериальной гипотонией и вегето–сосудистой дистонией, которые наблюдались у 43,9% наших больных.
Биохимические исследования, проведенные у 30 наблюдаемых нами пациентов, обнаружили резкое нарушение метаболизма некоторых компонентов соединительной ткани. Содержание оксипролина в сыворотке крови и его экскреция с мочой оказались достоверно выше аналогичных показателей у здоровых молодых людей. Эти данные, подтверждая результаты клинических наблюдений о наличии выраженных явлений дистрофии и склероза в структурах глаза, содержащих элементы соединительной ткани, служат доказательством того, что патология соединительной ткани при «молодой» глаукоме может быть одним из звеньев ее патогенеза, возникающих в раннем периоде заболевания.
Таким образом, полученные данные свидетельствуют о том, что причиной возникновения юношеской глаукомы являются, вероятно, ранние возрастные изменения трабекулярной сети и шлеммова канала, которые были отмечены у всех обследованных больных, и дефицит кровоснабжения, выявленный во всех стадиях процесса. Помимо патологии соединительной ткани и сосудистой системы, в развитии заболевания важную роль, по нашему мнению, играют и отмеченные нами факторы риска (наследственность, гониодисгенез, миопическая рефракция, артериальная гипо– и дистония). На наш взгляд, является существенным, что у 87 человек из 155 (56,1%) имели место 2 и более факторов риска одновременно. Возможно, что эффект суммации факторов риска является одним из значимых элементов в патогенезе раннего проявления открытоугольной глаукомы у молодых пациентов.
Описанные аспекты патогенеза свидетельствуют об общности ряда изменений, формирующих открытоугольную глаукому у пациентов любого возраста, и свидетельствуют о необходимости комплексного подхода к лечению, воздействующего на максимально большее число его звеньев.

Опыт создания мониторинга пациентов
с диагнозом глаукома
Е.В. Фомина, Н.С. Курзаева, Н.А. Коновалова
ГЛПУ ТО «Областной офтальмологический диспансер», г.Тюмень

E.V. Fomina, N.S. Kurzaeva, N.A. Konovalova. Experience of monitoring development for glaucoma patients.
Authors presented data of computer program usage for monitoring of glaucoma patients.

«Термин «глаукома» объединяет большую группу заболеваний с преимущественно хроническим течением и серьезным прогнозом» (А.П.Нестеров, 1995 г.). Проблема глаукомы – одна из самых актуальных в современной офтальмологии: в связи с увеличением заболеваемости (от 3,4 до 5,8 на 1000 населения), высоким удельным весом в структуре первичной инвалидности (от 8,7% до 30%) (Е.С.Либман и соавт.; 1998 г.), множеством вариантов клинических форм, определенными трудностями выявляемости – уменьшением количества и снижением качества профилактических осмотров в связи с отменой приказа № 925 МЗ СССР от 1976 г., особенностями диагностики и лечения.
Планомерная организация эффективной работы с наиболее тяжелыми пациентами с глаукомой, взятыми на диспансерный учет, невозможна без анализа медико–статистической информации и постоянного контроля качества оказываемой медицинской помощи. Учитывая трудности и затраты при рукописном варианте, внедрение компьютерных технологий целесообразно для информационного обеспечения мониторинга пациентов с данным диагнозом.
Областной офтальмологический диспансер, являясь организационно–методическим центром и связующим звеном на этапах диспансеризации и медицинской реабилитации между поликлиниками, ЦРБ и глазными стационарами области, проводит централизованную обработку всей поступающей информации, достоверность которой обеспечивается отчетной документацией на бумажных носителях.
Нами разработан в СУБД Clipper 5.0 комплекс необходимых в работе программ. Компьютерные программы включают в себя модули: ввода данных, блока накопления и хранения, выдачи как сводного отчета, так и выборки по всем позициям. Программами в локальной сети объединена работа регистратуры, всех подразделений, клинико–экспертной комиссии. Информация состыковывается в вычислительном центре и располагается на одном файл–сервере. Сервер установленной локальной сети имеет сетевую оболочку фирмы Novell NetWare 3.11. В целях упорядочения и удобства хранения базы данных ежегодно архивируются. На начало 2002 г. в базе содержится информация о 650 пациентах с диагнозом глаукома, находящихся под динамическим диспансерным наблюдением.
В глаукомном отделении диспансера динамическому наблюдению подлежат пациенты: с подозрением на глаукому (срок наблюдения до 3 лет), с субкомпенсированной глаукомой; в послеоперационном периоде; после лазерных вмешательств (срок наблюдения до 6 месяцев), с глаукомой на единственном глазу (срок наблюдения – пожизненно). Остальные пациенты после консультации с рекомендациями направляются под наблюдение офтальмологов по месту жительства.
Идентификация пациента позволяет заполнять базы данных информацией, накапливающейся в процессе оказания ему диагностических и лечебных услуг в глаукомном отделении диспансера, соответственно группа наиболее тяжелых больных находится под постоянным контролем. Созданы возможности для слежения за состоянием диспансерных больных, получения информации за любой интервал времени.
Сведения о больных, взятых на диспансерный учет, переносятся с талона амбулаторного пациента под соответствующей нумерацией по схеме, включающей паспортную часть, социальный статус, основной диагноз и сопутствующие заболевания. Фиксируются сведения о дате взятия на учет, индивидуальные планы ведения пациентов, диспансерная группа на начало года, на конец года – для отслеживания перевода из группы в группу. Вносятся дата снятия с диспансерного учета, сроки госпитализации, курсы лечения в стационаре, в дневном стационаре, оперативные вмешательства, исходы, эпикризы, при необходимости протоколы запущенности.
Для контроля эффективности оказания медицинской помощи проводится трехступенчатая внутриведомственная экспертиза и анкетирование пациентов. Разработаны и внесены в программу локальные медико–экономические стандарты по данной нозологии с учетом многообразия клинических форм, ориентированные на материальную базу, оснащение глаукомного отделения диспансера.
Введение стандартов позволило проводить компьютерный анализ фактического объема медицинских услуг, сопоставлять его с нормативным, выявляя дефекты, что легло в основу внутренней экспертизы.
Учитывая отдельные негативные моменты всеобщей диспансеризации в прошлом (значительное число «оторвавшихся» больных и отсутствие информационной поддержки для обеспечения работы с большим массивом), необходимо совершенствование и дальнейшее развитие компьютерной системы мониторинга, что позволит качественно и наиболее полно анализировать проведенную работу и принимать соответствующие организационные решения.

Эффективность глубокой стромсклероэктомии
с применением гелеобразного дренажа из гидрогеля, обогащенного дексазоном и гликозаминогликанами
Ю.А. Чеглаков, И.А. Маклакова,
В.Ю. Чеглаков
г. Москва

Cheglakov Yu.A., Maklacova I.A., Cheglacov V.Yu. Efficacy of deep stromesclerectomia with the usage of gellike drainage of hydrogel, fortified with dexasone and glycoaminoglicanes.
Authors worked out the new method of antiglaucomatous operation with the usage of gellike drainage of hydrogel, fortified with dexasone and glycoaminoglicanes. 11 previously operated patients with uncompensated glaucoma were taken to surgery treatment. During the observation period, which consisted of 1–2.5 years, ophthalmotone was compensated without additional medicamental or surgical treatment.

Существующие способы лечения глаукомы, включая консервативные, лазерные и хирургические «ножевые» вмешательства, а также их сочетания с диатермокоагуляцией и криопексией цилиарного тела часто не дают ожидаемого результата и приводят глаз к гибели. Проведение антиглаукоматозных операций с применением трубчатых дренажей из гидрофобного силикона, по утверждению самих авторов, приводит к длительной гипотонии, синдрому мелкой передней камеры и высокому проценту цилиохориоидальных отслоек в раннем послеоперационном периоде и рецидиву подъема внутриглазного давления – в позднем.
Хирургические вмешательства с использованием ксенодренажей в форме трубки также не отличаются эффективностью. По мнению ряда офтальмологов, наиболее перспективными являются антиглаукоматозные операции с имплантацией гидрофильных пленчатых дренажей с высоким процентным содержанием воды.
В настоящей работе приведены результаты применения новой модификации глубокой склерэктомии с применением гелеобразного дренажа из гидрогеля с запрограммированным периодом биодеструкции.
Дренаж представляет собой гелеобразную субстанцию из гидрогеля с 92–97% содержанием воды, обогащенного дексазоном и гликоаминогликанами (далее с целью сокращения – гидрогелевая субстанция). Дренаж помещен в однограммовый шприц со специальной канюлей.
Методика операции. Отступив от верхнего лимба на 6 мм, выкраивают лоскут конъюнктивы, далее формируют поверхностный склеральный лоскут. Удаляют глубокие слои склеры и стромы роговицы до десцеметовой оболочки без вскрытия передней камеры в форме полоски 5,0і1,0 мм, расположенной перпендикулярно лимбу. Передний конец сформированного таким образом канала заходит на 1,0–1,5 мм на роговичную зону лимба и периферию роговицы. Обнаженную часть десцеметовой оболочки и цилиарного тела покрывают гелеобразной субстанцией, замещая удаленные ткани. Склеральный лоскут возвращают на свое прежнее место. Его углы фиксируют двумя узловыми швами из виржинского шелка, а на боковые стороны накладывают по одному конъюнктивальному–склеральному клапанному шву из нейлона. Операцию заканчивают наложением шва на конъюнктиву.
По данной методике прооперировано 11 пациентов (5 – с открытоугольной и 6 – с закрытоугольной) II–III В–С ранее неоднократно оперированной глаукомой. Период между двумя последними антиглаукоматозными операциями – 1,5–10 месяцев.
Период наблюдения за пациентами после предлагаемой операции с имплантацией гелеобразной субстанции – от 1 года до 2,5 лет.
В раннем послеоперационном периоде у 7 пациентов наблюдалась гипертензия (до 28 мм рт.ст.), которая самостоятельно прошла через 2–4 дня.
В отдаленном периоде наблюдения у двух пациентов (у одного с открытоугольной и одного с закрытоугольной формой глаукомы) для нормализации внутриглазного давления потребовалось проведение лазерной десцеметопунктуры в зоне операции. У остальных 9 пациентов отмечена стабильная нормализация ВГД и тонографических показателей. Зрительные функции (острота и поле зрения) за период наблюдения не изменились.
Предварительно проведенные экспериментальные исследования показали, что микрочасти гелеобразной субстанции находятся в зоне операции глаза кролика до 3,5 месяцев, сохраняя сформированные операцией пути оттока для внутриглазной жидкости. Последняя оттекает из передней камеры, проходя через десцеметову мембрану. Стабилизация путей оттока происходит за счет того, что биологически инертная гелеобразная субстанция, содержащая 92–97% воды (в роговице 80%, а склере – 66%) не имеет стационарной формы, полностью заменяет удаленные во время операции ткани, не позволяя строме роговицы «склеиваться» с десцеметовой оболочкой, а цилиарному телу – с поверхностным склеральным лоскутом. После стихания явлений воспаления, вызванных операционной травмой, гелеобразная субстанция рассасывается, переставая быть инородным телом в тканях глаза.
Таким образом, анализ полученных результатов позволяет считать целесообразным дальнейшую разработку и изучение предлагаемого эксплантодренажа в форме гелеобразной субстанции для лечения пациентов с тяжелым течением глаукомы.

Клинико–функциональные изменения
в глазах при миопии, как ранний признак глаукомы
Л.П. Чередниченко, В.А. Пашков
Ставропольская государственная медицинская академия
Научно–медицинское государственное учреждение «Клиника микрохирургии глаза», г. Ставрополь

L.P. Cherednichenko, V.A. Pashkov. Clinical and functional changes in the myopic eyes as early sign of glaucoma.
Authors examined patients with myopia of early degree. The decrease of intraocular fluid production, wide angle of anterior chamber, frequent existence of mesoderm, relief drawing of iris root and depigmentation were registered. In authors opinion, discovered decrease of fluid production might contribute for dystrophy of trabecular tissue and development of the glaucoma with low pressure.

До настоящего времени нет полного объяснения развитию глаукомы в глазах с миопией разной степени. Цель нашего исследования – оценка развития глаукоматозных признаков в глазах с миопией разной степени.
Материал и методы исследования. Исследование было проведено у 24 пациентов с миопией слабой степени, у 29 – со средней и у 11 человек с высокой миопией в возрасте от 8 до 62 лет. Всем пациентам проводилась визометрия, офтальмометрия, рефрактометрия, ультразвуковая эхобиометрия, В–сканирование, гониоскопия, тонография по Шиотцу.
Результаты исследований. Выявлена четкая тенденция к снижению продукции внутриглазной жидкости при всех 3–х степенях миопии. Средние показатели F соответственно степеням составили: 2,38±0,12; 2,52±0,15; 2,36±0,21. Коррелляции F с репрезентативной выборкой по возрасту нами не обнаружено. Гониоскопические исследования выявили более широкий угол передней камеры, частое наличие мезодермальной ткани, рельефный рисунок корня радужки, депигментацию. Вместе с тем нами не отмечено какого–либо влияния строения угла передней камеры на скорость оттока.
Обсуждение. Исследования показали, что несмотря на достаточно серьезные изменения в дренажной системе глаз при миопии, декомпенсации гидродинамики глаза не происходило. Снижение продукции внутриглазной жидкости при миопии со временем может способствовать дистрофии эндотелия трабекулы, избыточной гидратации ее каркаса и развитию глаукомы с низким давлением.
Заключение. Вышеизложенное, а также наши ранние сообщения (Чередниченко Л.П., Пашков В.А., 1996; Чередниченко Л.П., Пашков В.А., Чередниченко М.Л., 1999) прямо говорят о пусковых механизмах глаукомы. Железисто–аккомодационная недостаточность цилиарной мышцы в отдаленном периоде может явиться фактором развития глаукомы.

Сравнительный анализ иммунобиохимических показателей в слезной жидкости на стадии преглаукомы и развитой открытоугольной глаукомы
В.В. Черных, Т.А. Чехова,
О.Н. Кулешова, А.Н. Трунов
Новосибирский филиал ГУ МНТК «МИКРОХИРУРГИЯ ГЛАЗА»

V.V. Chernyh, T.A. Chehova, O.N. Kuleshova, A.N. Trunov. Comparative study of immunobiochemical indices of lacrymal fluid in the preglaucoma and advanced glaucoma stages.
On purpose to reveal changes of immunobiochemical indices of lacrymal fluid in the patients with preglaucoma and advanced stage of glaucoma and work out additional criteria which may make diagnostics on the early stage easier, immunoassay of tear of 122 patients was carried out. 82 patients were included in the main group with diagnosis of preglaucoma and 40 patients formed control group with the diagnosis of open–angle advanced glaucoma. Authors suppose that certain increase of autoantibodies levels to of native and denatured DNA testify to existence of marked destructive and degenerative processes in the patients with diagnosis of preglaucoma. In these cases preglaucoma is followed by pronounced activation of humoral immunity with reliable increase of CIC level in 70,4% of patients.

Проблема патогенетических механизмов глаукомного процесса – одна из самых актуальных в современной офтальмологии. Значительные успехи достигнуты в изучении этиологии и патогенеза этого заболевания, но и до настоящего времени глаукома остается одной из причин неизлечимой слепоты.
Цель исследования: выявить изменения иммунобиохимических показателей в слезной жидкости у пациентов с преглаукомой и развитой стадией первичной открытоугольной глаукомы и разработать дополнительные критерии, облегчающие постановку диагноза на ранней стадии заболевания. Для выполнения поставленной цели определяли уровни циркулирующих иммунных комплексов (ЦИК) и аутоантител к нативной и денатурированной ДНК (ААТ к н–ДНК и д–ДНК) в слезной жидкости.
Материал и методы. Выбор методов и объекта исследования определялся тем, что указанные показатели отражают наличие воспалительно–иммунологического и деструктивного процессов, а определение их в слезной жидкости, с нашей точки зрения, наиболее полно отражает изменения, происходящие в глазу.
Группу наблюдения составили 122 пациента в возрасте от 41 до 71 года, 82 из которых вошли в основную группу с диагнозом преглаукома. 40 больных составили группу сравнения с диагнозом открытоугольная развитая глаукома. Мужчин было 48 (39,3%), женщин 74 (60,7%).
У всех пациентов слеза отсасывалась микроканюлей из нижнего конъюнктивального свода обоих глаз в сухую герметичную пробирку без предварительной анестезии в количестве 0,5 мл.
Определение ЦИК проводилось методом ПЭК–6000 преципитации, 7,5% раствором на боратном буфере.
Определение уровня ААТ к н–ДНК и д–ДНК проводилось на коммерческих тест–системах производства «Сибмедприбор» по инструкции производителя.
Результаты и обсуждение. Патогенетические механизмы при глаукоме индуцируют выход ядерных межорганных антигенов, таких как н–ДНК и д–ДНК, которые вызывают развитие системного аутоиммунного ответа. Уровни ААТ к н–ДНК и д–ДНК у больных обследуемых групп и в норме представлены в таблице.

Как видно из таблицы, у больных обнаружены достоверно повышенные уровни аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК.
Анализ индивидуальных значений, полученных у больных на стадии преглаукомы, позволяет отметить наличие высокого ААТ к н–ДНК (у 60,9%) и к д–ДНК (в 62,2% наблюдений).
Медиана содержания ЦИК в основной группе составляла 35,32±2,63 усл. ед. опт. пл., что значительно превышало медиану нормативных значений (25,13±3,99 усл. ед.). Медиана содержания ЦИК в группе сравнения при развитой стадии глаукомы составляла 26,10±3,05 усл. ед. опт. пл. и достоверно не отличалась от нормы.
Выводы. Достоверно повышенные уровни аутоантител к антигенам нативной и денатурированной ДНК свидетельствуют о наличии выраженных деструктивно–дегенеративных процессов у больных с диагнозом преглаукома.
Преглаукома сопровождается выраженной активацией гуморального иммунитета с достоверным повышением уровня ЦИК у 70,4% больных.
Диагностический комплекс, включающий в себя определение наиболее значимых показателей слезной жидкости на стадии преглаукомы (ЦИК, ААТ к нативной и денатурированной ДНК) в сочетании с клиническими признаками, может быть использован для постановки диагноза глаукома на доклинической стадии, а также для оценки прогноза дальнейшего развития заболевания.

Формализованный бланк совместного ведения пациентов с диабетической ретинопатией эндокринологами и офтальмологами
А.А. Чечик, Ф.Е. Шадричев
Санкт–Петербургский городской диабетологический центр,
Эндокринологический центр Петроградского района Санкт–Петербурга

A.A. Chechik, F.E. Shadrishsev. Formalized form of joint management of patients with diabetic retinopathy by endocrinologists and ophthalmologists.
Authors presented data on formalized form usage for joint management of patients with diabetic retinopathy by endocrinologists and ophthalmologists.

Сахарный диабет (СД) – широко распространенное хроническое заболевание, требующее постоянного внимания со стороны эндокринолога и других специалистов. Для обеспечения единства лечебно–диагностического процесса необходимо создать поток адекватной и полной информации между специалистами различных учреждений.
Существующие способы передачи информации (амбулаторная карта, направление на консультацию, консультативное заключение) не всегда адекватно отражают состояние пациента, с трудом поддаются формализации (используются разные классификации патологического процесса, различен объем записи). В связи с этим возникают следующие проблемы:
– затруднена преемственность в лечении и оптимизация ведения конкретного пациента;
– сложна оценка результатов и качества лечения;
– имеются существенные проблемы с оперативным руководством работой каждого специалиста;
– затруднено сравнение результатов работы различных учреждений;
– невозможна оценка эффективности разных препаратов и методов лечения;
– трудно осуществима статистическая обработка данных по распространенности и заболеваемости.
При лечении осложнений СД необходимо добиваться преемственности и взаимодействия врачей различных специальностей и учреждений. Решением проблемы является создание формализованных бланков для каждого вида осложнений СД, которые будут соответствовать современным международным стандартам и представлять информацию в таком виде, чтобы был возможен прямой перенос данных в карты DiabCare и карту Федерального регистра больных СД. Конечным этапом работы будет формализованная история болезни больного СД, которая легко может быть перенесена на компьютер.
Поражение глаз при СД занимает особое место, так как существенно влияет на качество жизни больного. Причем из всех клинических проявлений диабетического поражения глаз наибольшую опасность представляет ретинопатия – она является причиной прогрессирующего и безвозвратного снижения зрения вплоть до слепоты.
В диагностике и лечении диабетической ретинопатии должны участвовать эндокринологи и офтальмологи поликлиник, диабетологических центров, а также офтальмологи лазерного центра и специализированных офтальмологических стационаров. При анализе записей за несколько лет требуется много времени для того, чтобы найти и рассортировать информацию, а также сложно оценить динамику процесса и адекватность проведенной терапии.
Ретинопатия выбрана в качестве первого этапа создания формализованной истории болезни больного СД, так как полностью удовлетворяет критериям отбора Всемирной Организации Здравоохранения для скрининговых программ. Кроме этого:
– поражения глаз при СД широко распространены и часто служат причиной инвалидизации пациентов [Klein R. et al., 1984; Астахов Ю.С. с соавт., 1997];
– патологические изменения сетчатки хорошо изучены и классифицированы [Porta M. et al., 1991];
– критерии диагностики ретинопатии просты и надежны [WHO/IDF, 1990];
– эффективность лечения (лазеркоагуляция сетчатки) достаточно высока [Witkin S.R. et al., 1984; Астахов Ю.С. с соавт., 2000; Шадричев Ф.Е. с соавт., 2001];
– потребность в лазеркоагуляции недооценивается в связи с неполными статистическими данными [WHO/IDF, 1994].
При создании бланка использованы разработки ВОЗ и Международной диабетической федерации [Porta M. et al., 1991; WHO/IDF, 1990]. Бланк составлен в соответствии с классификацией диабетической ретинопатии E.M.Kohner и M.Porta (1991), которая применяется в большинстве европейских стран.
Карта состоит из следующих разделов:
– направление заинтересованного врача (с указанием причины направления);
– диагностические данные (с детализированным описанием глазного дна и указанием метода осмотра);
– формализованный диагноз;
– лечебно–профилактические мероприятия;
– рекомендации по ведению пациента;
– блок взаимодействия и преемственности.
Признаки диабетического поражения сетчатки расположены в порядке нарастания тяжести процесса. Несколько граф в описании глазного дна необходимы для диагностического наблюдения за пациентом в короткие временные промежутки и должны заполняться только офтальмологом, проводившим первичный осмотр.
В принятой в 1989 г. Сент–Винсентской декларации поставлена задача снижения на одну треть и более числа новых случаев слепоты, обусловленной диабетом [WHO/IDF, 1990]. Ежегодное заполнение данного бланка будет способствовать раннему выявлению диабетической ретинопатии, а следовательно – своевременному выполнению лазеркоагуляции. Это позволит существенно уменьшить количество пациентов с новыми случаями слепоты. Кроме этого, предлагаемая карта дает возможность врачу–эндокринолгу получить непосредственный доступ к информации о состоянии глазного дна больного СД и оптимизировать ведение пациента.

Медленные потенциалы головного мозга
у больных глаукомой и миопией
Е.А. Чудопал, С.М. Чудопал,
X.А. Курданов, В.Ф. Фокин
Северо–Кавказское отделение Международного центра астрономических
и медико–экологических исследований при Президиуме РАН (Нальчик),
НИИ мозга РАМН (Москва).

E.A. Chudopal, S.M. Chudopal, H.A. Kurdanov. Slow potentials of the brain in patients with glaucoma and myopia.
Having examined healthy people, patients with myopia and glaucoma, authors revealed lowering of constant cerebrum potentials in ophthalmologic patients.

Единственным достоверным электрофизиологическим критерием, позволяющим оценить энергозатратные процессы головного мозга, на сегодняшний день считается уровень постоянного потенциала головного мозга (УПП). Все процессы, происходящие в мозге и обеспечивающие его нормальное функционирование, требуют определенных затрат энергии. По колебаниям уровня медленного потенциала мозга, который характеризует церебральные энергозатратные процессы, можно судить о функциональной активности определенного участка мозга. Достоверное повышение УПП указывает на увеличение функциональной активности этого участка. Снижение же УПП в какой–либо зоне коры головного мозга свидетельствует о резком уменьшении функциональной активности в этой области. Зрительные потенциалы являются важной составляющей в формировании информационных процессов в мозге. Количественной мерой, определяющей поток зрительных импульсов в ассоциативные корковые центры, в определенной степени может служить острота зрения. При различных офтальмологических заболеваниях, приводящих к частичной или полной потере зрения, естественно снижается количество зрительных импульсов, поступающих в кору головного мозга. Происходит уменьшение либо искажение зрительной информации. Связь энергетического обмена с информационными процессами известна.
Целью данной работы было изучение взаимосвязи УПП и степени снижения остроты зрения у больных глаукомой и миопией.
Материал и методы. Офтальмологическое и нейрофизиологическое обследование прошли 20 больных миопией и 12 больных глаукомой в возрасте 20–75 лет. Средний возраст в группе больных миопией составил 42,6±16,4, в группе глаукомных больных 55,8±13,4. Контрольную группу составили 15 здоровых человек. Средний возраст 48,9±9,5. Возникновение миопии 16 больных отмечают с детского возраста, у 4 – врожденная близорукость. Глаукома диагностирована у всех больных после 45 лет. Врожденной глаукомы в нашем исследовании не отмечено. Все обследованные – праворукие. При миопии у всех выявлено заболевание обоих глаз, при глаукоме у 7 больных заболевание двустороннее, у 3 поражен только правый глаз, у 2 больных– левый. У всех обследованных ведущим был правый глаз. Диагноз ставился на основании объективного определения остроты зрения, рефракции, офтальмоскопии, периметрии, тонометрии. Нейрофизиологическое исследование состояло из определения уровня постоянного потенциала головного мозга по методике, разработанной в НИИ мозга, и проводилось на аппаратно–компьютерном комплексе «Нейроэнергон–1». Измерение УПП проводили в состоянии спокойного бодрствования при помощи хлорсеребряных электродов, накладываемых вдоль сагиттальной линии в лобной, центральной, затылочной и височных областях. Активные электроды накладывали на влажные тампоны, смоченные 30% раствором NaCl. Афферентный электрод накладывался на правое запястье. В целях снижения кожного сопротивления снятие показаний проводилось через 5 минут после наложения тампонов. В ходе исследования специальными методами контролировался уровень кожных потенциалов.

Результаты работы и их обсуждение. Средний УПП, межполушарная разница и значение УПП по всем монополярным отведениям у больных миопией и глаукомой представлены в таблице. В ходе исследования выявлено достоверное (р<0,01) снижение среднего УПП у офтальмологических больных по сравнению с контрольной группой. В группе больных миопией он составил 3,22±0,2, в группе больных глаукомой 8,08±1,1 .В контрольной группе здоровых средний УПП равен 11,3±1,2. Снижение среднего УПП при заболевании органа зрения может быть связано со снижением количества зрительной афферентной информации, поступающей в корковые центры. В данном случае клиническим проявлением миопии и глаукомы является снижение остроты зрения, что влечет за собой уменьшение потока зрительных импульсов в высокоспециализированные центры височной, теменной, затылочной долей головного мозга. В нашем исследовании отмечено более значимое (р<0,05) снижение среднего УПП при миопии, чем при глаукоме. По–видимому, это можно объяснить возникновением близорукости чаще в детском возрасте, когда еще непрочны ассоциативные связи в коре головного мозга и снижение потока зрительных импульсов оказывает свое влияние на функциональную активность различных зон мозга. Глаукома – это заболевание зрелого возраста, когда ассоциативные связи устойчивы и влияние недостатка зрительной информации на функциональную активность участков мозга не столь значительно, как при миопии.
Межполушарная разница УПП, которая определяется вычитанием значения УПП левого височного отведения из значения УПП правого височного отведения, оказалась равной –1,1±0,4 у больных миопией, 3,7±0,9 у больных глаукомой. В группе здоровых этот показатель составил –1,8±0,6. Таким образом, при миопии не выявлено каких–либо нарушений в формировании межполушарной асимметрии. Это может быть связано с тем, что в нашем исследовании при миопии всегда поражены оба глаза и степень снижения остроты зрения на обоих глазах примерно одинаковая. У больных глаукомой отмечено как одностороннее поражение, так и двустороннее заболевание. Причем при поражении обоих глаз отмечается разная степень снижения остроты зрения у одного больного.
Для изучения взаимосвязи УПП и степени снижения остроты зрения нами был применен корреляционный анализ. Высокая корреляция с остротой зрения отмечена при миопии в правом височном и затылочном отведении (r=0,78 и r=0,83 соответственно). При глаукоме с остротой зрения коррелируют значения УПП в височных и затылочном отведении. Коэффициент корреляции равен для правого височного отведения 0,83, для левого височного 0,91 и для затылочного 0,86. Эти данные подтверждают наличие тесной взаимосвязи информационных процессов и энергетического обмена головного мозга.
Таким образом, для оценки функционального состояния ЦНС при офтальмологической патологии целесообразно использовать определение УПП.
Выводы
Выявлено достоверное снижение среднего УПП у больных миопией и глаукомой.
Установлено наличие прямой корреляционной связи остроты зрения с УПП височных и затылочного отведения при глаукоме, правого височного и затылочного отведения при миопии.
При глаукоме преобладающим является правое полушарие, при миопии не выявлено нарушений функциональной межполушарной асимметрии.
Достоверные различия по ряду показателей при исследовании УПП у больных миопией и глаукомой подтверждают значимость методики в оценке функционального состояния головного мозга у офтальмологических больных.

Клинические особенности глаукомного процесса
при иридо–корнеальных эндотелиальных синдромах
М.В. Шевченко
Самарский государственный медицинский университет

M.V. Shevchenko. Clinical peculiarities of glaucomatous process in iridocorneal endothelial syndromes.
Conducted case history analysis of the patients with various types of iridocorneal endothelial syndrome showed out a number of regularities of glaucoma process: hyposecretory type of hydrodynamics, high tolerance of optical nerve to ophthalmotone increase at the early stages of glaucoma, malignant character of the disease at the remote stages and l