string(5) "19720"

Эксимерлазерные вмешательства на сегодняшний день являются наиболее распространенным и одновременно самым перспективным хирургическим способом изменения преломляющей силы роговицы, повышающим качество зрительной жизни пациента (состояние зрительного анализатора по клиническим, функциональным и профессиональным параметрам) [1]. Уникальное сочетание микрохирургических приемов и лазерного луча позволило предложить целый ряд технологий, среди которых основными считаются лазерный интрастромальный кератомилез (ЛАСИК) и способ фоторефракционной кератэктомии (ФРК). Однако при использовании данных методик, наряду с безусловной эффективностью и заслуживающими уважения результатами, констатируются негативные явления: дислокация лоскута роговицы, развитие вторичной глаукомы и кератоконуса после проведения интрастромального кератомилеза; при ФРК в ближайший послеоперационный период – роговичный синдром, вызывающий физические страдания пациентов; отсроченное осложнение – формирование помутнения роговой оболочки («поздний» флер/haze), что представляется результатом эпистромальных пролиферативных процессов и приводит к снижению остроты зрения [2, 3]. Внимательного отношения и тщательного исследования, по нашему глубокому убеждению, требует и проблема развития реактивной офтальмогипертензии, возникающей тотчас же после начала работы лазера и сохраняющаяся до нескольких суток после окончания манипуляции. Тема эта является малоизученной, но признается актуальной и европейскими лазерными хирургами[4].
Многообразие вариантов осложнений при ФРК и ЛАСИК обусловлено принципиальными отличиями технологий этих операций: лазерный кератомилез проводится интрастромально и приводит к истончению роговой оболочки; при фоторефракционной кератэктомии абляции подвергаются поверхностные слои роговицы (эпикорнеальная манипуляция). Вследствие этого ФРК широко используется нами для коррекции эметропий как более физиологичная процедура.
В настоящее время нет единого взгляда на причины возникновения осложнений после фоторефракционной кератэктомии, поэтому нет и единого мнения о возможности медикаментозного лечения этих явлений. Учитывая вышеизложенное, цель нашей работы – оптимизация эффективности эксимерлазерного вмешательства на роговице при миопии и разработка патогенетически обоснованных способов ведения пациентов в ближайшем и отсроченном послеоперационных периодах.
Материалы и методы работы
Пациенты были рандомизированы в 4 группы по 10 человек, 20 глаз в каждой, подвергшиеся следующим способам эксимерлазерной коррекции миопии и вариантам медикаментозного ведения: 1. Стандартные метод ФРК и протокол медикаментозной поддержки: деэпителизация роговой оболочки под местной анестезией, лазерная абляция; инстилляция бактерицидных капель, селективного блокатора b1–адренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорида(два дня до вмешательства и три дня после трижды в день), аппликация желе солкосерила.
2. Стандартный метод ФРК и модифицированный протокол медикаментозной поддежки: замена бетаксолола гидрохлорида 1,0% раствором суспензии бринзоламида (сохранение алгоритма два дня до вмешательства и три дня после трижды в день).
3. Модификация метода ФРК и стандартный протокол медикаментозной поддержки: аппликационная анестезия по оригинальной методике, удаление поверхностного эпителия на ножке в зоне предстоящей манипуляции специальным скарификатором, фотоабляция по стандартной методике, репозиция лоскута поверхностного эпителия на роговичное ложе, его равномерное расправление во всех меридианах и фиксация коллагеновым покрытием; стандартный протокол медикаментозной поддерки.
4. Модификации метода ФРК и протокола медикаментозной поддержки.
Критерием включения в исследуемые группы явилась диагносцированная стационарная миопия II ст.; критериями исключения стали соматические заболевания (ревматоидные состояния, сахарный диабет) и болезни глаз (катаракта, глаукома, воспалительные процессы). Операция проводилась с предварительным получением письменного согласия пациентов. Инструментальное обследование органа зрения состояло из авторефрактометрии, пахометрии, биомикроскопии, офтальмоскопии, пневмотонографии, проведении пробы Ширмера. Все исследуемые приняли участие в открытом анкетном исследовании, основанном на опросе, с целью оценки интенсивности роговичного синдрома (степени от 0 до 3; 0 = нет симптомов и жалоб, 1 = легкие, 2 = умеренные, 3 = выраженные жалобы на светобоязнь, чувство инородного тела и слезотечение. Сроки послеоперационного наблюдения составляли 1, 3, 7, 14, 21 день; 1, 2, 3, 6 и более месяцев
Результаты исследований и их обсуждение
Длительный срок наблюдений за пациентами позволил выявить различные осложнения в ранний и отсроченный периоды после эксимерлазерного вмешательства.
Через 1,5 часа после операции (ожидаемое время завершения действия анестетика) были получены следующие данные:
В 1 группе (стандартные метод ФРК и медикаментозная поддержка) развитие роговичного синдрома в 100% случаев (20 глаз): 80% (16 глаз) 3 балла; 20% (4 глаза) 2 балла. Уровень внутриглазного давления (ВГД) колебался от 26 до 30 мм Hg.
Во 2 группе (стандартный метод ФРК и модификация медикаментозной поддержки инстилляцией раствора бринзоламида) роговичный синдром констатировался также 100% пациентов, однако внутри группы отмечалась иная интенсивность клинических проявлений: 40% (8 глаз) 3 балла; 50% (10 глаз) 2 балла; 10% (2 глаза) 1 балл. Значения ВГД от 23 до 26 мм Hg.
Данные исследования 3 группы пациентов ( модификация ФРК и стандартный протокол медикаментов): жалобы, характерные для роговичного синдрома, предъявлялись 50% ( 5пациентов, 10 глаз); из них 2 пациента оценил симптомы как равные 2 баллам, 3 пациента – 1 баллу. Остальные 50% испытуемых отметили полное отсутствие раздражения. Колебания ВГД от 23 до 28 мм Hg.
В 4 группе (модификация ФРК и использование раствора бринзоламида) 50% (5 пациентов, 10 глаз) жалоб не предъявляли; 50% отметили дискомфорт интенсивностью в 1 балл. Амплитуда изменений ВГД 24 – 26 мм Hg .
Через 4 часа после вмешательства вследствие утери коллагенового покрытия 1 пациентом(1 глаз) из 3 группы произошло смещение лоскута с одновременным развитием роговичного синдрома интенсивностью в 3 балла. Повторное расправление лоскута с фиксацией привело к полному купированию симптомов раздражения.
Спустя 24 часа после эксимерлазерной операции в 1 и 2 группах роговичный синдром отмечался у 70% (14 глаз) и 50% (10 глаз) исследуемых соответственно. У пациентов 3 и 4 групп кинические проявления роговичного синдрома отсутствовали. Уровень ВГД в 1 и 2 группах составлял 24–26 мм Hg, в 3 и 4 являлся нормальным (21–24 мм Hg).
Анализ состояния пациентов 4 исследуемых групп показывает более благоприятное течение послеоперационного периода у пациентов, подвергшихся модифицированной фоторефракционной кератэктомии, проведенной по оригинальной методике, о чем свидетельствует данные клинических результатов. Включенный в общепринятые схемы ведения пациентов селективный блокатор b–адренорецепторов цилиарного тела бетаксолола гидрохлорид в целом хорошо себя зарекомендовал, но не решил проблему повышения офтальмотонуса пациентов с развивающейся реакцией гиперсекреции при одновременном прекращении трабекулярного оттока внутрикамерной влаги вследствие сдавливания дренажной системы в течение процедуры лазерного вмешательства и ее отека. Нам представляется, что «роговичный синдром», вызывающий страдания пациентов в ближайший послеоперационный период после ФРК, и воспринимаемый офтальмологами как естественное и неотъемлемое клиническое проявление искусственно сформированной в ходе фотоабляции эрозии роговицы, в большой степени обусловлен влиянием импульсов нервных окончаний раздраженного цилиарного тела, а также реакцией роговичной ткани на механическое растяжение, возникающее вследствие роста ВГД. В связи с этим примененный нами новый селективный ингибитор карбоангидразы бринзоламид показал большую эффективность по сравнению со стандартными схемами борьбы с офтальмогипертензией после ФРК.
Выводы и практические рекомендации
1. Разработанная модификация ФРК, подразумевающая формирование по оригинальной методике эпителиального лоскута на ножке с последующим его возвращением на роговичное ложе по окончании фотоабляции роговицы и фиксацией коллагеновым покрытием, позволяет в ближайшем послеоперационном периоде уменьшить интенсивность и продолжительность роговичного синдрома; в отсроченном периоде – избежать развития клинически значимых помутнений роговой оболочки.
2. К включению в стандартные схемы ведения пациентов при эксимерлазерной коррекции зрения для купирования транзиторной офтальмогипертензии в пред и послеоперационный период рекомендуются инстилляции селективного ингибитора карбоангидразы бринзоламида.