Методы: в группу наблюдения вошли пациенты с ПОУГ с различными стадиями заболевания и степенью компенсации ВГД. Срок наблюдения за пациентами составил 1 год. В дооперационном периоде были проведены стандартное офтальмологическое исследование, а также компьютерная периметрия и ОКТ переднего отрезка, динамическая двунаправленная аппланация роговицы (ORA).
Результаты: в исследование включили 35 пациентов (35 глаз) с ПОУГ: 19 мужчин и 16 женщин, средний возраст составил 65,7±15,9 года. Средний уровень ВГД накануне операции был равен 29,3±9,26 мм рт. ст. Абсолютная гипотензивная эффективность микрошунта Ex-PRESS при его имплантации в качестве стартового хирургического вмешательства при наблюдении в течение 1 года составила 51,4%. Относительная эффективность дренажа, характеризующаяся компенсацией ВГД, достигнутой дополнительным вмешательством (нидлинг, медикаментозный режим), составила 88,6%. В 11,4% случаев не было достигнуто нормализации ВГД.
Заключение: проведенные исследования показали эффективность микрошунта Ex-PRESS, имплантируемого в качестве стартового антиглаукомного хирургического вмешательства.
Ключевые слова: глаукома, внутриглазное давление, Ex-PRESS микрошунтирование.
Abstract
Microshunting procedure as a primary surgery in POAG
Erichev V.P., Asratyan G.K.
Scientific Research Institute of Eye Diseases of the Russian Academy of Medical Sciences, Moscow
Purpose: to study hypotensive efficiency of microshunt Ex-PRESS as a method of a primary surgery in patients with POAG.
Меthods: into the main group patients with different stages of POAG and different IOP level were enrolled. Period of observation lasted 1 year. In preoperative period standard ophthalmologic examinations, OCT , dynamic bidirectional applanation of cornea were carried out.
Results: 35 patients (35 eyes) with POAG, 19 men and 16 women, average age 65,7±15,9 years old, were enrolled into the study. Average IOP level before the surgery was 29,3±9,26 mm Hg. Absolute hypotensive efficacy of Ex-PRESS was 51,4%. Relative efficacy of surgery with additional “needling” and medicamental treatment resulted in 88,6%. In 11, 4% of cases normal IOP level was not reached.
Conclusion: Ex-PRESS microshunting procedure was efficient as a primary surgery in glaucoma patients.
Key words: glaucoma, IOP level, Ex- PRESS microshunting procedure.
Офтальмологи рассматривают хирургическое лечение глаукомы как наиболее надежный способ достижения стойкой нормализации внутриглазного давления (ВГД). Такой подход становится тем более актуальным, если принять во внимание распределение больных по стадиям на этапе первичного выявления и частоту прогрессирования этого заболевания. Тем не менее успех хирургического лечения, под которым чаще всего понимают длительность гипотензивного эффекта, зависит от многих факторов: стадии и длительности заболевания, характера предыдущего лечения, сопутствующих системных и местных заболеваний и др. Одной из причин неуспеха хирургического лечения является рубцовая блокада вновь созданных путей оттока камерной влаги, возникающая в разные сроки после операции [2]. Предупреждением избыточного рубцевания могут быть как хирургические приемы, изменяющие технологию операции, так и применение разнообразных дренажей, имплантатов, дренажных устройств [1].
Арсенал дренажных устройств довольно широк. Проблема заключается в определении показаний и корректности выбора того или иного устройства. При определении показаний следует принимать во внимание рекомендации Европейского глаукомного общества, смысл которых заключается в том, что дренажную хирургию как метод лечения целесообразно рассматривать лишь тогда, когда ранее выполненная трабекулэктомия (с применением антиметаболитов) оказалась неэффективной.
Этот не лишенный логического смысла тезис очень важен для принятия основанного на принципе целесообразности решения об имплантации того или иного дренажа или дренажного устройства.
В последние годы в специализированной литературе обсуждается вопрос об эффективности и безопасности микрошунтирующего устройства Ex-PRESS [3–5].
Цель: изучить гипотензивную эффективность микрошунта Ex-PRESS в качестве стартового хирургического вмешательства.
Методы
В группу исследования вошло 35 пациентов (35 глаз). По гендерному признаку распределение было следующим: 19 мужчин и 16 женщин. Средний возраст пациентов составил 65,7±15,9 года. Распределение пациентов по стадиям глаукомы представлено в таблице 1.
Критериями отбора для установки Ex-PRESS шунта являлись ранее не оперированная глаукома в артифакичных глазах, открытый угол передней камеры. Срок наблюдения за пациентами составил 1 год. В дооперационном периоде были проведены общие базисные офтальмологические и клинические исследования, включавшие в себя сбор анамнеза, определение остроты зрения, тонометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, гониоскопию и специальные методы: компьютерную периметрию и ОКТ переднего отрезка.
Гипотензивную эффективность дренажа оценивали по степени компенсации ВГД методом динамической двунаправленной аппланации роговицы (ORA). В ряде случаев результаты ORA сопоставляли с данными флоуметрии. Стабилизацию полей зрения при продолжительном наблюдении оценивали с помощью анализатора полей зрения Humphreу Visual Field Analyzer II (HFA II) 750i (Германия). В зависимости от исходной остроты зрения и степени нарушения зрительных функций применяли скрининговую или пороговую программы исследования. При оценке центрального поля зрения всем пациентам осуществляли коррекцию остроты зрения вблизи. По данным ОКТ оценивали размер и объем фильтрационной подушки.
Сроки наблюдения в послеоперационном периоде составили 1 нед., 1, 2, 3, 6 и 12 мес. В 1-ю нед. после операции ВГД снизилось по сравнению с дооперационным на 19 мм рт. ст. и в среднем составило 10,59±5,64 мм рт. ст. У одного из пациентов через 10 дней ВГД повысилось до 26,1 мм рт. ст., был проведен курс нидлинга, однако снижение давления достигалось на непродолжительное время, в связи с чем была назначена медикаментозная терапия, что привело к компенсации ВГД.
Через 6 мес. после операции среднее значение ВГД составило 16,51±3,91 мм рт. ст. В 1-ю нед. после операции отмечалась контролируемая гипотония в пределах 8–10 мм рт. ст. К 7-му дню после операции уровень офтальмотонуса составлял в среднем 10,9 мм рт. ст. В дальнейшие сроки наблюдения (от 1 до 12 мес.) ВГД повышалось на 2–2,5 мм рт. ст., особенно в 1-й мес. после операции. К 30-му дню наблюдения его уровень составил в среднем 14,27 мм рт. ст. Затем повышение ВГД не было таким существенным, и со 2-3-го мес. уровень ВГД оставался практически стабильным. К окончанию срока наблюдения оно составило в среднем 16,9 мм рт. ст. Динамика ВГД в течение 1 года представлена на рисунке 1.
Представляет интерес частота прироста ВГД в течение всего срока наблюдения у больных с шунтом Ex-PRESS. Как видно на графике (рис. 2), в основном повышение уровня офтальмотонуса происходило в 1-й мес. после операции, затем число пациентов с повышением ВГД значительно сократилось, и примерно с 60-го дня наблюдения этот показатель стал стабильным.
У одной пациентки с миопией высокой степени через 6 мес. после операции возникла отслойка сетчатки. Была проведена витрэктомия, после чего наблюдалось повышение ВГД, компенсацию которого удалось достичь медикаментозной терапией.
У 4-х пациентов (11,4%) через 3 мес. после операции отмечалась декомпенсация ВГД, видимой причиной которой было рубцевание в зоне фильтрационной подушки. 2 пациентам была назначена транссклеральная лазерная циклодеструкция, после чего была достигнута нормализация давления. 3-му пациенту был назначен медикаментозный режим, однако в связи с ярко выраженной аллергической реакцией на глазные капли было принято решение о повторной антиглаукомной операции, которая привела к желаемому результату. У 4-й пациентки даже после назначения максимального медикаментозного режима отмечалась декомпенсация давления, стабилизированного после ревизии путей оттока.
Характер осложнений был типичен для любых фистулизирующих операций. В раннем послеоперационном периоде у 5 пациентов (14,3%) отмечалась ЦХО, которая потребовала дополнительного лечения.
Острота зрения в течение всего периода наблюдения оставалась стабильной.
Заключение
Абсолютная эффективность микрошунта Ex-PRESS при его имплантации в качестве первого хирургического вмешательства при длительном наблюдении в течение 1 года составила 51,4%. Относительная эффективность дренажа, характеризующаяся компенсацией ВГД, достигнутой дополнительным вмешательством (нидлинг, медикаментозный режим), составила 88,6%.
В 11,4% случаев не было получено нормализации ВГД, что потребовало дополнительного вмешательства.
Проведенные исследования показали эффективность имплантируемого микрошунта Ex-PRESS в качестве стартового антиглаукомного хирургического вмешательства.
Литература
1. Бессмертный А.М. Факторы риска избыточного рубцевания у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2005. № 3. С. 34–37.
2. Еричев В.П. Рефрактерная глаукома: особенности лечения // Вестн. офтальмологии. 2000. Т. 116. № 5. С. 8–10.
3. Кисилева О.А., Филиппова О.М., Бессмертный А.М. Минишунт Ex–PRESS – новые возможности микроинвазивной хирургии глаукомы // Российский офтальмологический жунал. 2010. Т. 3. № 4. С. 19–24.
4. Ates H., Palamar M., Yagci A., Egrilmez S. Evaluation of Ex-PRESS mini glaucoma shunt implantation in refractory postpenetrating keratoplasty glaucoma // J. Glaucoma. 2010. Vol. 19. № 8. Р. 556–560.
5. Sarkisian S.R. The Ex-PRESS mini glaucoma shunt: technique and experience // Middle East. Afr. J.Ophthalmol. 2009. Vol. 16. № 3. P. 134–137.
