Модифицированная тоннельная экстракция в хирургии осложненных катаракт

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 02.04.2008 стр. 6
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Оренбуркина О.И. Модифицированная тоннельная экстракция в хирургии осложненных катаракт // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2008. №1. С. 6

Modified tunnel extraction in surgery of complicated catatract

of complicated catatract
I.O. Orenburkina
Ufa NII of Eye Diseases
Purpose: increase of efficacy of complicated cataract surgery in patients with diabetes mellitus by modified tunnel cataract extraction (MTCE).
Materials and methods: main group included 68 patients (68 eyes) with cataract. MTCE was performed in all patients. First control group consisted of 62 patients (62 eyes). Cataract extraction was made by ultrasound phacoemulsification (method “Phaco chop” by Nagahara). Second control group included 64 patients (64 eyes) with diabetes mellitus of II type (approximately during last 9 years), in which cataract extraction was made by mechanical phaco fragmentation.
Results and conclusion: MTCE causes less trauma of eye tissues, takes less time of ultrasound impact and surgery. MTCE allows increasing of efficacy of cataract extraction of thick and big-sized lens nucleus because of lowering of postoperative complications and can be recommended as selection method for patients with diabetes mellitus.

Актуальность проблемы. Современная хирургия катаракты базируется на преимущественном использовании малотравматичных технологий малых разрезов [1,7,9,11]. Арсенал методов чрезвычайно широк и отличается не только по разрушающей хрусталик энергии (ультразвуковая, механическая), но и по многочисленным вариантам выполнения хирургического вмешательства [3,4,5,7,10].
Факоэмульсификация в настоящее время является базовым методом хирургии практически всех видов катаракт. Тем не менее факт отрицательного воздействия ультразвука (особенно его длительная экспозиция) на структуры глаза сохраняет свою значимость. Возможность неблагоприятного воздействия ультразвуковой энергии важно учитывать, приступая к удалению осложненных катаракт, в том числе у больных СД, в условиях исходного нарушения гидро– и гемодинамики глаза, изменений сетчатки и зрительного нерва [2,6,8].
Недостатком способа механической фрагментации является его травматичность для тканей глаза при удалении больших ядер (более 8 мм) через разрез 3,5–4 мм, так как основные манипуляции по фрагментированию ядра, хотя и разделенного в задней камере на 2 части, приходится проводить все же в передней камере глаза. Увеличение же разреза до 5–6 мм требует наложения дополнительного шва для исключения послеоперационного астигматизма. На наш взгляд, эффективным способом ЭК с плотным средним или крупным ядром через разрез 3,5–4 мм является сочетание ультразвукового и механического воздействия на структуры глаза.
В связи с изложенным нами предложен способ экстракции плотных катаракт (Патент РФ на изобретение №2281742 от 20.08.2006 г.). При этом фрагментацию ядра на 2 (при средних ядрах) либо на 4 половины (при крупных ядрах) производят с помощью ультразвукового наконечника факоэмульсификатора в задней камере глаза при небольшой длительности экспозиции ультразвука. Обра­зо­вавшиеся 2 либо 4 фрагмента ядра удаляют через операционный разрез пинцетом.
Цель работы – изучение эффективности предложенного нами способа модифицированной тоннельной экстракции катаракты у больных сахарным диабетом.
Материал и методы исследования
Основную группу составили 68 пациентов (68 глаз) с катарактой. Женщин 39 (57,4%), мужчин 29 (42,6%). Средний возраст пациентов 73,1±1,4 года. Всем пациентам этой группы проведено удаление катаракты модифицированным способом тоннельной ЭК (МТЭК) по предложенной нами технологии (рис. 1). Ане­сте­зию, формирование тоннеля, введение вискоэластика, капсулорексис, гидродиссекцию и делиниацию проводили по стандартной методике. Далее с помощью ультразвукового наконечника образовывали борозду на весь диаметр ядра хрусталика, при ядрах менее 8 мм в диаметре, либо две перпендикулярные борозды при ядрах более 8 мм, затем тоннельный разрез продлевали до 3,5–4 мм (в зависимости от вида имплантируемой интраокулярной линзы) и производили механическое удаление оставшихся частей ядра с помощью предложенного нами пинцета (патент РФ на полезную модель №44490 от 27.03. 2005 г.), состоящего из двух жестко соединенных пружинящих бранш с рабочими губками на концах. Губки расположены к браншам под тупым углом, одна из губок имеет зуб по всей длине губки, а другая – два зуба по всей длине для захода между ними зуба противоположной бранши (рис. 2).
Использование пинцета предложенной конструкции обеспечивает максимальный захват ядра хрусталика по всей длине во время операции, что облегчает процесс как фрагментации, так и эвакуации частей ядра, уменьшает травматичность окружающих тканей и сокращает время операции.
Первую контрольную группу составили 62 пациента (62 глаза) с катарактой; из них женщин 37 (59,7%), мужчин 25 (40,3%). Возраст оперированных больных составил в среднем 69,7±1,7 лет. Удаление катаракты проводилось путем ультразвуковой факоэмульсификации (ФЭК) по методике “Phaco chop” по Nagahara. Для этого использовался аппарат «Legacy 20000» фирмы «Alcon».
Вторую контрольную группу составили 64 пациента (64 глаза) с катарактой, из них женщин 36 (56,3%), мужчин 28 (43,7%). Средний возраст 70,7±1,3 лет. Удаление катаракты выполнено методом механической факофрагментации (МФФ), предложенной О.Б. Фе­чиным (2003).
У больных всех 3 групп в анамнезе имелся сахарный диабет 2 типа. Длительность СД составила в среднем 6,7 лет во всех группах.
Результаты и обсуждение
Результаты клинических исследований базируются на анализе клинико–функциональных результатов у пациентов с катарактой на фоне сахарного диабета до и после проведения факоэмульсификации, механической фако­фрагментации и модифицированной тоннельной ЭК.
Сравнение результатов проводили по следующим критериям: острота зрения при выписке, через 1, 6 месяцев и 1 год после операции, наличие интра– и послеоперационных осложнений, степень индуцированного астигматизма.
Большинство пациентов всех 3 групп до операции имели остроту зрения от светоощущения с правильной проекцией до 0,1 с коррекцией.
При удалении катаракты и выборе того или иного метода большое значение придавали размерам и плотности ядра хрусталика. В нашем исследовании во всех группах имели место катаракты с II, III, IV и V степенями плотности.
Ядра были разделены на три группы: мелкие – до 6 мм в диаметре, средние – 6–8 мм, крупные – более 8 мм.
Пациенты основной и контрольных групп были разделены на три подгруппы в зависимости от размеров ядра (табл. 1).
В основной группе (МТЭК) для формирования борозды в ядре хрусталика время работы ультразвукового наконечника составило в I подгруппе в среднем 15,0±1,5 с, во II подгруппе – 21,1±2,1 с, в III подгруп­пе – 32,6±2,7 с.
В 1 контрольной группе (ФЭК) время ультразвукового воздействия составило: в Iа подгруппе – 21,7±1,8 с, во IIа подгруппе – 35,8±2,2 с, в IIIа подгруппе – 77,3±6,8 с (рис. 3).
Соответственно увеличению времени происходило увеличение мощности ультразвука. При формировании борозды в основной группе средняя мощность ультразвука составила: мелких и средних ядер – 27,5±1,9%, крупных ядер – 37,5±2,1%. В первой контрольной группе в ходе проведения эмульсификации мелких ядер средняя мощность ультразвука составила 23,3±1,9%, средних ядер 31,2±2,1%, крупных – 50,8±3,8%.
Таким образом, для формирования борозды в основной группе требовались меньшие значения времени и мощности ультразвукового воздействия, чем при факоэмульсификации ядер хрусталика в 1 контрольной группе.
Следует также отметить, что у пациентов 1 контрольной группы для удаления крупных ядер потребовались значительно большие значения экспозиции и мощности ультразвука, чем при факоэмульсификации ядер малого и среднего диаметра. Кроме того, в 4 случаях (6,45%) крупных (9,0–10,0 мм) и бурых ядер при превышении работы ультразвука более 120 с пришлось перейти на механическое удаление оставшихся частей ядра с целью уменьшения травматизации эндотелия роговицы.
При проведении операций во всех трех группах интраоперационных осложнений отмечено не было.
В раннем послеоперационном периоде в большинстве случаев (80%) отмечалось неосложненное течение. Отек роговицы наблюдался преимущественно при удалении крупных бурых ядер. В 2 случаях в основной группе (2,9%), в 5 случаях (8,1%) в 1 контрольной группе и в 4 случаях (6,25%) во 2 контрольной группе.
Транзиторная офтальмогипертензия и воспалительная реакция отмечены по 1 случаю в основной группе, в 1 контрольной в 4 (6,45%) и 2 (3,2%) случаях, во 2 контрольной – в 3 (4,7%) и 2 (3,1%) случаях соответственно (табл. 2).
Таким образом, ранние послеоперационные осложнения наблюдались во всех группах. Однако наименьшее количество их наблюдалось в основной группе.
Анализ результатов остроты зрения на 7 день после операции показал, что в основной и контрольных сравниваемых подгруппах острота зрения 0,4 и выше была достигнута: при мелких ядрах в 83,5% случаев после МТЭК, в 87,2% после ФЭК, в 80,2% после МФФ; при средних ядрах – в 69,7% случаев после МТЭК, в 75,1% случаев после ФЭК и в 63,7% случаев после МФФ. В подгруппе больных с крупными ядрами после ФЭК и МФФ этот показатель был значимо ниже (58,3% в обеих группах) по сравнению с подгруппой больных, которым проводили МТЭК (78,6%). Эти данные представлены на рисунке 4.
Небольшое количество пациентов с остротой зрения 0,7 и выше во всех группах объясняется наличием сопутствующей диабетической ретинопатии.
В отдаленном периоде (6 мес.) отмечается относительное выравнивание данных остроты зрения во всех исследуемых группах (рис. 5).
Сопоставление значений индуцированного астигматизма после операции не выявило статистически достоверной разницы в основной и контрольных группах, а также в подгруппах по размеру ядра. Эти данные говорят об отсутствии влияния способа удаления катаракты на проявление индуцированного астигматизма как в раннем, так и в позднем послеоперационном периоде. На 7–е сутки этот показатель составил в среднем –1,8Д в основной группе, 1,6Д и 1,9Д в контрольных группах. Анализ послеоперационных данных показал значительное уменьшение значений к 6–12–му месяцу во всех исследуемых группах (табл. 3).
Через 1 год после операции обследовано 133 пациента (133 глаза). Из них после МТЭК 47 человека, ФЭК – 41 че­ловек, МФФ – 45 человек. Достоверно значимых изменений в функциональном состоянии глаз не было ни в одной группе. Также мы не выявили таких осложнений, как гемофтальм, вторичная глаукома, эндотелиально–эпи­те­лиальная дистрофия роговицы. У тех больных, у которых имелся отек роговицы в раннем послеоперационном периоде, при контрольном осмотре отмечена абсолютно прозрачная роговица во всех группах.
Следует отметить, что всем пациентам, независимо от способа проведенной операции, проводилось консервативное, а при необходимости и лазерное лечение диабетической ретинопатии 2–4 раза в год. Поэтому прогрессирования диабетической ретинопатии в течение 1 года наблюдения не было выявлено ни в одной группе.
Данные остроты зрения 0,4 и выше с коррекцией через 1 год после операции отражены на рисунке 6.
Таким образом, проведенное исследование дало возможность изучить функциональные результаты разработанного нами способа модифицированной тоннельной экстракции катаракты при удалении ядер различного диаметра и различной степени плотности. Полученные ре­зуль­таты соответствуют данным, полученным при удалении ядер малого и среднего диаметра, проведенным современными передовыми методами экстракции катарак­ты – факоэмульсификации и механической факофрагментации. При удалении крупных плотных ядер достигнуты более высокие функциональные результаты с меньшим числом послеоперационных осложнений при проведении модифицированной тоннельной экстракции катаракты по сравнению с факоэмульсификацией и механической фа­ко­фрагментацией.
Вывод. Предложенный способ модифицированной тоннельной экстракции катаракты позволяет повысить эффективность экстракции плотных катаракт с большим ядром за счет снижения послеоперационных осложнений, уменьшения травматизации тканей глаза, сокращения времени ультразвукового воздействия и в целом длительности оперативного вмешательства, в связи с чем может являться методом выбора в хирургии осложненных катаракт.





Литература
1. Азнабаев Б.М. Ультразвуковая хирургия катаракты – факоэмульсификация.– М.– 2005.–129 с.
2. Балашевич Л.И., Бржеский В.В., Измайлов А.С. Глазные проявления диабета.– СПб.– 2004.– 382 с.
3. Волков В.В., Бржеский В.В., Ушаков Н.А. Офтальмохирургия с использованием полимеров.–. СПб. – 2003. – 416 с.
4. Кувандыкова Д.Г. Оптимизация хирургической техники и профилактика интраоперационных осложнений факоэмульсификации катаракты.– Автореф. дис…канд. мед. наук..– Уфа.–2003.– 21 с.
5. Малюгин Б.Э. Медико–технологическая система хирургической реабилитации пациентов с катарактой на основе ультразвуковой факоэмульсификации с имплантацией интраокулярной линзы.– Автореф. дис…канд. мед. наук. М.–2002.– 33 с.
6. Тахчиди Х.П., Егорова Э.В., Толчинская А.И. Интраокулярная коррекция в хирургии осложненных катаракт – М., 2004.– 176 с.
7. Фечин О.Б. Технология механической факофрагментации в хирургии катаракты. Автореф. дис…канд. мед. наук. М.–2003.– 27 с.
8. Федоров С.Н., Ронкина Т.И., Явишева Т.М. Эндотелий роговицы человека.– М.,1993–125с.
9. Юсеф Н.Ю. О новых возможностях усовершенствования современной факоэмульсификации при различных видах катаракт.– Автореф. дис…канд. мед. наук. М.–2003.– 27 с.
10. Buratto L. Extracapsular cataract microsurgery/–NY: Mosby. 1997.– 345p.
11. Soscia W., Howard J.G., Olson R.J. Bimanual phacoemulsification through 2 stab incisions. A wound temperature study// J. Cataract Refract. Surg.– 2002.–Vol.28.–P.1039–1043.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak