string(5) "29396"

     ВМД – прогрессирующее заболевание, характеризующееся поражением центральной зоны сетчатки. При ВМД отмечается наличие хронического дегенеративного процесса в ПЭС, мембране Бруха и хориокапиллярном слое. ВМД – социально значимое заболевание: среди лиц работоспособного возраста первичная инвалидность отмечается в 11% случаев, лиц старше 60 лет – в 28% случаев [1, 2]. Степень тяжести процесса и потери центрального зрения в большой степени зависит от формы ВМД и близости патологического процесса к центральной ямке сетчатки. Замечено, что парный глаз поражается не позднее чем через 5 лет после заболевания первого. 
     ВМД, по данным ВОЗ, является ведущей причиной снижения зрения у населения экономически развитых стран и вторым по значимости заболеванием в мире, приводящим к нарушениям зрения и слепоте [3, 4]. Ситуация с распространенностью ВМД в России отражает общемировую тенденцию. Заболеваемость в нашей стране составляет более 15 человек на 1000 населения, а с возрастом количество лиц с проявлениями ВМД неуклонно увеличивается. Если ранние проявления патологии в возрасте 65–74 года составляют только 15%, то у лиц старше 85 – уже 30%. В случае поздних проявлений частота встречаемости возрастает от 1% в возрасте 65–74 года до 13% у лиц 85 лет и старше [5]. 
     Причины развития ВМД остаются невыясненными, несмотря на постоянно ведущиеся исследования в этой области. В публикациях последних лет обсуждается роль наследственных факторов в возникновении этого заболевания. Признаются аутосомно-доминантный тип наследования ВМД и возможное влияние на развитие заболевания полиморфизма фактора комплемента Н (CFH) Y402H. Кроме этого, выявлено около 20 генов, мутации которых могут играть роль в возникновении данной патологии [7–10]. Также получены данные о том, что при наличии заболевания у родственников первой степени родства увеличение риска развития ВМД составляет около 24% [11]. 
     Параллельно с исследованиями возможной этиологии ВМД сформировалось понятие об основных факторах риска, которые способствуют ее развитию. При метаанализе результатов 18 международных проспективных перекрестных исследований к наиболее значимым отнесли возраст, окислительный стресс в результате воздействия света, гиперхолестеринемию, удаление катаракты в анамнезе, наследственность, курение, атеросклероз и особенности диеты [12–14]. 
     Для «сухой», или начальной, формы ВМД характерны прогрессирующая атрофия ПЭС и хориокапиллярного слоя в макулярной зоне, образование дефектов ПЭС, перераспределение пигмента, формирование друз. Клиническое проявление «сухой» формы ВМД – образование друз, которые представляют собой внеклеточные депозиты между базальной мембраной ПЭС и мембраной Бруха. Материалом твердых друз служат отложения гиалина между внутренним и наружным коллагеновыми слоями мембраны Бруха, а мягкие друзы включают отложения аморфного эозинофильного материала между базальной мембраной ПЭ и внутренним коллагеновым слоем мембраны Бруха. Отложения, появляющиеся между ПЭС и мембраной Бруха, существенно ухудшают доставку питательных веществ от хориокапиллярного слоя к ПЭ и нейроэпителию сетчатки, что приводит к гипоксии и нарушению функций ПЭС и хориокапилляров. Гипоксия, в свою очередь, способствует увеличению экспрессии факторов роста и запуску процесса неоваскуляризации, т. е. перехода во «влажную», или экссудативную, форму ВМД. Особую значимость приобретают особенности патогенеза начальной формы ВМД, т. к. прогрессирование ранней стадии заболевания и формирование неоваскулярных изменений значительно осложняют возможную тактику лечения и ухудшают прогноз в отношении зрительных функций пациента.
     Механизм, посредством которого реализуется образование друз, инициируется в условиях окислительного стресса. Макула в силу своих функциональных и структурных особенностей выступает в качестве активно поглощающей свет зоны сетчатки. В результате активных окислительных процессов образуется избыточное количество свободных радикалов, оказывающих повреждающее действие на клеточные элементы. Особенно чувствительными к повреждению радикалами оказываются фоторецепторы. Способствуют этому содержание полиненасыщенных жирных кислот (ПНЖК) в их наружных сегментах, интенсивный обмен и фототоксическая активность продуктов обмена, образующихся в результате фагоцитоза наружных сегментов фоторецепторов. Фагоцитоз отработанных дисков фоторецепторных клеток сетчатки – одна из функций ПЭ. Друзы в большей степени образуются в центральной зоне сетчатки, что обусловлено током жидкости в субретинальном пространстве от периферии к центру из-за особенностей распределения градиента плотности хориокапилляров. В результате клетки ПЭ получают нагрузку в виде дисков фоторецепторов не только центральной области, но и с периферии сетчатки. Не переработанные в результате избыточного поступления продукты обмена накапливаются и способствуют образованию друз [15, 16]. Один из их компонентов – липофусцин, или «пигмент старения». Накапливаясь в цитоплазме клеток ПЭ, липофусцин способен в условиях длительной экспозиции видимого света (400–700 нм) образовывать свободные радикалы — токсичные активные формы кислорода, повреждающие клеточные мембраны. Окислительные процессы включают целый каскад реакций, в результате которых нарушается баланс процессов фагоцитоза и обновления фоторецепторов и накапливается все большее количество продуктов обмена. В норме существует сложная структура клеточной защиты от фотоповреждения и окислительного стресса. Кроме антиоксидантного компонента макулярную область защищают несколько оптических фильтров (роговица, хрусталик, макулярный пигмент, меланин), ограничивая коротковолновое излучение. Основная его часть поглощается хрусталиком, а также меланином ПЭ. Супероксиддисмутазу, глютатионпероксидазу, каталазу, аскорбиновую кислоту, альфа-токоферол, ретинол, каротиноиды объединяют под общим названием «система антиоксидантной защиты» [19]. Особое место в этом перечне занимают каротиноиды. Эти вещества не синтезируются в организме и поступают только с пищей. Каротиноиды лютеин и зеаксантин формируют желтый макулярный пигмент, или макулярный ксантофилл. Прежде чем лучи света активируют светочувствительные наружные сегменты фоторецепторов, они сначала должны пройти через желтый пигмент хрусталика и центральной зоны сетчатки. Лютеин и зеаксантин поглощают голубой свет и нейтрализуют синглетный кислород и пероксинитрит. Лютеин и зеаксантин способствуют увеличению контрастной чувствительности, снижению аберраций на сетчатке. 
     Плотность макулярного пигмента определяется содержанием лютеина и зеаксантина. Ряд исследователей рассматривает снижение оптической плотности макулярного пигмента (ОПМП) как показатель увеличения риска развития ВМД [21–23]. Было установлено, что уровень лютеина и зеаксантина при ВМД примерно на 30% ниже, чем у здоровых лиц, а регулярный прием каротиноидов коррелирует с увеличением ОПМП [22]. Также наблюдалось достижение стабильного уровня ОПМП после регулярного приема каротиноидов в течение 40–50 дней. Для установления связи между содержанием антиоксидантов в клетках сетчатки и риском развития ВМД было проведено несколько масштабных мультицентровых исследований. В 2007 г. были опубликованы результаты исследования LUNA: добавление к рациону лютеина, зеаксантина, витаминов С, Е, цинка и селена приводит к значительному повышению ОПМП в радиусе 0,5 мм от центра сетчатки у большинства людей, включая больных с ВМД [20]. Исследование CARMA установило достоверное улучшение контрастной чувствительности через 36 мес. после начала лечения, а также тенденцию к улучшению показателей остроты зрения и состояния сетчатки при более высоких концентрациях лютеина в сыворотке крови [25]. Дополнительно в исследовании LUTEGA было зафиксировано повышение концентрации лютеина в плазме крови, подтвердилось увеличение плотности макулярного пигмента при его применении в виде пищевых добавок [24].
     В период с 1992 по 2005 гг. в 11 клинических центрах США проводилось исследование AREDS (Age Related Eye Disease Study). Его целью было оценить влияние добавок, содержащих высокие дозы витаминов С и Е, микроэлементов цинка и меди, а также -каротина на прогрессирование ВМД и остроту зрения у 4757 пациентов 55–80 лет. Были сформированы 4 группы пациентов, которым назначали антиоксиданты, оксид цинка и оксид меди, антиоксиданты + оксид цинка и оксид меди и плацебо. В результате было доказано, что прием пациентами формулы AREDS в течение 10 лет (витамин С (500 мг), витамин Е (400 МЕ), -каротин (15 мг), 80 мг оксида цинка, 2 мг оксида меди), сопровождалcя 25% снижением частоты развития поздней стадии ВМД, а риск снижения остроты зрения на 3 и более строчек уменьшился на 19% [26]. Однако после анализа результатов AREDS исследователи проследили увеличение риска развития рака легких у курильщиков и бывших курильщиков и его связь с назначением -каротина в составе формулы AREDS. Было также отмечено, что прием цинка в дозе 80 мг способствовал росту числа госпитализаций пациентов с заболеваниями органов мочеполовой системы. Это дало основание спланировать и провести в 2006–2012 гг. второй этап исследования (AREDS2), чтобы оценить возможные преимущества замены -каротина на лютеин/зеаксантин и снижения дозировки цинка до 25 мг. При приеме именно такой дозы оксида цинка сохраняется максимальный уровень его абсорбции. Целями AREDS2 было изучение влияния комбинации лютеин/зеаксантин и омега-3-ПНЖК, а также исключения -каротина из оригинальной формулы AREDS и/или снижения содержания цинка до 25 мг на развитие и прогрессирование поздних стадий ВМД. Исследование проводили в 82 клинических центрах с участием 4203 пациентов с риском прогрессирования и развития поздней стадии ВМД. Результаты продемонстрировали отсутствие профилактического эффекта при ВМД при назначении омега-3-ПНЖК. Прием лютеина/зеаксантина приводил к снижению риска развития поздних стадий ВМД на 10%, неоваскуляризации – на 11%. Замена -каротина в формуле AREDS на лютеин + зеаксантин дополнительно, по сравнению с результатами AREDS, уменьшала риск развития поздних стадий ВМД с 34 до 30%. Прием лютеина и зеаксантина в составе формулы AREDS2 снижал вероятность прогрессирования ВМД на 20% в группе пациентов с изначально низким содержанием в рационе лютеина и зеаксантина [27]. На основании результатов исследования комбинированная формула AREDS2 с лютеином и зеаксантином была рекомендована к широкому клиническому применению при промежуточной стадии ВМД или любой стадии заболевания на лучшем глазу при наличии далеко зашедшей ВМД на парном глазу. Усовершенствованная формула AREDS2 включала в себя витамин С 500 мг, витамин Е 400 МЕ (268 мг), лютеин 10 мг, зеаксантин 2 мг, оксид цинка 25 мг, оксид меди 2 мг. Роль лютеина и зексантина, омега-3-ПНЖК в предупреждении ВМД у пациентов группы риска (в сравнении с контрольной группой с аналогичной предрасположенностью к развитию заболевания, но не принимавших перечисленные нутриенты), была доказана в исследовании Rotterdam Study [28]. На основе исследований AREDS и AREDS2 был разработан состав продукта Ретинорм. 
     Ретинорм содержит все компоненты формулы AREDS2 в оптимальных дозировках. В его состав входят 500 мг витамина С, 150 г витамина Е, 10 мг лютеина, 2 мг зеаксантина, 25 мг цинка, 2 мг меди и дополнительно 0,1 мг селена. С учетом единых санитарно-эпидемиологических и гигиенических требований доза витамина Е была уменьшена с 268 до 150 мг. В то же время формула AREDS2 в Ретинорме была усилена селеном для компенсации уменьшения дозировки витамина Е, т. к. селен обладает выраженными антиоксидантными свойствами. Селен предохраняет от повреждений нуклеиновые кислоты и обладает синергизмом с витаминами Е и С, предупреждая процессы клеточного окисления. Ряд исследований подтвердили необходимость применения селена для нормального состояния сосудистой стенки сетчатки и его роль в предупреждении токсического повреждения клеточных мембран [29, 30]. В настоящий момент Ретинорм представляет собой продукт, состав которого максимально приближен к усовершенствованной формуле AREDS2, при этом дополнительные преимущества обусловлены включением в его состав селена. 
     Лечение ВМД включает сложные и дорогостоящие методы, особенно на поздних стадиях заболевания. Поэтому  на первый план выходит профилактика прогрессирования и появления осложнений ВМД. Учитывая патогенетические механизмы развития ВМД, следует отметить, что средства, усиливающие собственную антиоксидантную защиту сетчатки, являются основой комплексного лечения и профилактики осложнений данного заболевания. s