string(5) "19596"

Наиболее важным и широко распространенным методом коррекции внутриглазного давления (ВГД) при офтальмогипертензии и глаукоме является комплексная лекарственная терапия с использованием большого арсенала гипотензивных препаратов местного действия. Среди них наибольшей популярностью пользуются холиномиметики, симпатомиметики, b–адреноблокаторы, адреноагонисты, ингибиторы карбоангидразы, а также комбинированные препараты, имеющие различные механизмы действия на офтальмотонус и, как правило, взаимно дополняющие гипотензивный эффект друг друга.
К наиболее широко применяемым антиглаукоматозным препаратам относятся миотики. Основным их достоинством является патогенетическая направленность действия. Сужение зрачка с оттягиванием корня радужки от структур угла передней камеры и улучшением доступа водянистой влаги к дренажной системе глаза, натяжение трабекулярного аппарата глаза при миозе непосредственно улучшают отток внутриглазной жидкости (ВГЖ).
Среди миотиков уже более ста лет применяется пилокарпин, как стабильно эффективное средство для лечения глаукомы. Наиболее часто применяют 1 и 2% растворы. Продолжительность действия пилокарпина составляет от 4 до 8 часов. Сочетание пилокарпина с метилцеллюлозой или поливиниловым спиртом позволяет продлить действие препарата до 12 часов. Одной из форм пилокарпина пролонгированного действия является Офтан Пилокарпин (фирма SANTEN), представляющий собой 1% раствор пилокарпина гидрохлорида в сочетании с поливинилалкоголем. По результатам клинического применения Офтан Пилокарпина отмечена достаточно хорошая переносимость этой формы.
Глазные капли Офтан Пилокарпин при закапывании в глаз быстро проникают через роговицу. Офтальмотонус снижается через 2 часа в среднем на 6–7 мм рт.ст. Продолжительность действия Офтан Пилокарпина при умеренном офтальмотонусе превышает 6 часов (максимально до 8 часов), при высоком ВГД – не превышает 3–4 часов после однократной инстилляции. Максимальное сужение зрачка до 2 мм наступает через 40–60 мин после инстилляции и продолжается до нескольких часов. Спазм аккомодации наблюдается через час и уже через 2 часа проходит. При комбинации с симпатомиметиками, b–адреноблокаторами, ингибиторами карбоангидразы эффективность действия Офтан Пилокарпина повышается.
К побочным действиям пилокарпина отнесены стойкий миоз при длительном применении препарата, преходящая головная боль, фолликулярный конъюнктивит и др. Противопоказано применение пилокарпина при иритах, иридоциклитах и других воспалительных заболеваниях переднего отдела глаза, при поражениях роговицы.
Введение в офтальмологическую практику b–блокаторов позволило наряду с выраженным и длительным снижением офтальмотонуса при офтальмогипертензии и глаукоме избежать отрицательного влияния миотиков на аккомодацию и диаметр зрачка, существенно не изменять кровообращение в переднем отделе глазного яблока. Бета–адреноблокаторы эффективно ингибируют взаимодействие симпатомиметических нейромедиаторов с b1– и b2–рецепторами. Наиболее известен и распространен в офтальмологической практике неселективный b1,2–адреноблокатор тимолол малеат.
Одной из форм этого препарата является Офтан Тимолол (фирма SANTEN), который выпускается в виде 0,25% и 0,5% растворов глазных капель. Офтан Тимолол не действует на стабильность мембран. Он угнетает секрецию водянистой влаги, тем самым понижая внутриглазное давление. Действие Офтан Тимолола на отток водянистой влаги из глаза считается незначительным. Офтан Тимолол хорошо всасывается в глазу. Гипотензивный эффект наступает через 20 минут после инстилляции, достигает максимума через 2 часа, продолжается 12–24 часа. Большое значение имеет то, что препарат выравнивает суточную кривую ВГД, не допуская значительных колебаний офтальмотонуса в течение суток.
Местные и системные побочные явления могут наблюдаться у больных, одновременно применяющих пероральные b–блокаторы или блокаторы кальциевых каналов. К местным побочным реакциям относятся сухость глаза, отек эпителия роговицы. Редко встречается точечный поверхностный кератит (поверхностная точечная кератопатия), корнеальная анестезия. Чрезвычайно редко встречаются побочные явления общего характера: снижение артериального давления вплоть до коллапса, брадикардия, аритмия, головокружение, мышечная слабость. В последнее время приводятся данные об угнетающем влиянии препарата на психический статус. В редких случаях у чувствительных больных он может вызвать депрессию, психоастению.
Офтан Тимолол противопоказан больным с дистрофиями роговицы, сухими кератитами, бонхиальной астмой, хроническими легочными заболеваниями, синусовой брадикардией, сердечной недостаточностью. С осторожностью он должен использоваться у больных сахарным диабетом, особенно при лабильном течении. Не рекомендуется использовать первично при глаукоме с низким давлением.
Обычно Офтан Тимолол рекомендуется закапывать по 1 капле (30 мкл) 1–2 раза в день в пораженный глаз. Рекомендуется начинать лечение с закапывания 0,25% раствора. Если этого недостаточно, следует применять 0,5% раствор. Разница в гипотензивном действии 0,25 и 0,5% раствора составляет около 10–15%.
Глазные капли Офтан Тимолол можно комбинировать с другими средствами для лечения глаукомы, за исключением других местных b–блокаторов: холиномиметиками (пилокарпином), симпатомиметиками (адреналином, Офтан Дипивефрином), ингибиторами карбоангидразы (ацетазоламидом, дорзоламидом гидрохлоридом).
Несмотря на перечисленные эффективные механизмы воздействия на офтальмотонус, для b–блокаторов характерно отсутствие влияния на отток внутриглазной жидкости, что приводит к менее стойкому и продолжительному результату, чем гипотензивный эффект при улучшении оттока. Поэтому созданная комбинированная форма b–адреноблокаторов и пилокарпина обеспечивает большую эффективность лекарственной терапии. Наиболее оптимальным вариантом комбинированных препаратов можно считать сочетание препаратов тимолола и пилокарпина, выпускаемых фирмой SANTEN: Фотил и Фотил форте. Фотил выпускается в виде раствора, в 1 мл которого содержится 20 мг пилокарпина гидрохлорида и 5 мг тимолола. В 1 мл раствора Фотил форте содержится 40 мг пилокарпина гидрохлорида и 5 мг тимолола.
Трудность комбинирования тимолола с пилокарпином заключается в том, что для оптимальной стабильности и проникновения через роговицу необходима определенная величина pH буферного раствора. Буферный раствор в глазных каплях, содержащих тимолол, создает рН около 7, что делает пилокарпин нестабильным. И наоборот, буферные системы в глазных каплях пилокарпина создают рН между 4 и 5 – при этих величинах снижается поглощение роговицей тимолола. В комбинированных препаратах Фотил и Фотил форте все компоненты находятся в одном флаконе при рН около 5,3, когда оба компонента сохраняют стабильность. Метилгидроксипропилцеллюлозу добавляют в комбинированный препарат для увеличения вязкости и удлинения времени контакта с тем, чтобы нейтрализовать влияние рН на проникновение через роговицу.
Гипотензивное действие Фотила наступает через 30 мин после инстилляции и продолжается не менее 24 часов. Максимальное снижение офтальмотонуса наблюдается в сроки от 2 до 6 часов и составляет более 32% от исходного уровня. При этом отмечается характерное для действия пилокарпина сужение зрачка до 2–3 мм. Дозировка Фотила и Фотила форте при лечении глаукомы – 1 капля 2 раза в сутки. Фотил может быть использован для лечения практически всех форм глаукомы. При назначении Фотила следует отменить прием других применяемых для лечения глаукомы лекарственных средств.
Из побочных эффектов отмечены реакции, непосредственно связанные с действием на глаз: быстро проходящее чувство жжения и умеренно выраженная боль в глазу непосредственно после закапывания с продолжительностью от 30 мин до 1 часа, височная и надглазничная головная боль, затуманивание зрения до нескольких часов, спазм цилиарной мышцы, индуцированная миопия. Из системных побочных реакций могут наблюдаться тошнота, диарея, усиленное потоотделение, слюноотделение и падение артериального давления вследствие стимуляции парасимпатической нервной системы, приступы астмы, застойная сердечная недостаточность, аритмия и другие реакции, связанные с применением тимолола и пилокарпина.
Следует отметить, что применение комбинированных глазных капель Фотил и Фотил форте значительно улучшает качество жизни больных глаукомой и позволяет добиться стойкой компенсации ВГД. По нашим наблюдениям, около 70% больных, вынужденных закапывать несколько глазных капель одновременно, не соблюдают лечебный режим, что приводит к декомпенсации ВГД. Это связано с тем, что пациенты путают глазные капли, пропускают очередное закапывание, исключают одни глазные капли без консультации с врачом. При применении готовых к употреблению глазных капель Фотил и Фотил форте все вышеперечисленные трудности автоматически исключаются, и в большинстве случаев отмечается стойкая компенсация ВГД.
К группе препаратов, снижающих ВГД, относятся симпатомиметики. Они не вызывают спазма цилиарного тела, расширяют зрачок, снижают продукцию водянистой влаги, стимулируют увеосклеральный отток жидкости. Среди симпатомиметиков наиболее известен адреналин, который выпускается в виде гидрохлорида, бората и битартрата. Адреналин применяли для лечения глаукомы на протяжении более 40 лет; до 88% случаев первичной открытоугольной глаукомы поддаются лечению адреналином.
Несколько лет назад на рынке появилась альтернативная форма адреналина – дипивалиладреналин или дипивефрина гидрохлорид. Офтан Дипивефрин (фирма SANTEN) как симпатомиметическое средство стимулирует b–рецепторы в цилиарных отростках, снижает продукцию и усиливает отток внутриглазной жидкости. Состав и форма выпуска: 1 мл глазных капель содержит дипивефрина гидрохлорида 1 мг, а также бензалкония хлорид, натрия эдетат, маннит, натрия хлорид, соляную кислоту до рН 3; прозрачный, бесцветный раствор, поставляемый в белых пластмассовых флаконах–капельницах по 5 мл, в коробке 1 шт.
Офтан Дипивефрин, являясь предшественником адреналина, относится к группе препаратов, которые подвергаются биотрансформации с образованием исходного соединения, после чего они становятся фармакологически активными. Это альтернативная форма адреналина образована посредством этерификации адреналина с двумя молекулами пивалиловой кислоты, т.е. с добавлением двух пивалил–цепей и образованием дипивалиладреналина. Пивалильные группы усиливают липофильность адреналина, улучшая его способность проникновения в переднюю камеру глаза. Способность дипивефрина растворяться в жирах в 100–600 раз больше, чем у адреналина, а его способность проникать через роговицу – в 17 раз выше. Благодаря этому Офтан Дипивефрин можно применять в значительно меньших концентрациях, чем адреналин.
Соединения сложного эфира дипивефрина подвергаются гидролизу в передних тканях глаза, уже в роговице и в эндотелии кровеносных сосудов, и адреналин (активный действующий компонент) восстанавливается. Практически все ткани содержат ферменты, способные подвергать гидролизу соединения сложного эфира дипивефрина.
Адреналин увеличивает содержание циклического аденозинмонофосфата (цАМФ) в трабекулярной диафрагме угла передней камеры глаза, состояние которой определяет уровень сопротивления оттоку ВГЖ.
После местного применения Офтан Дипивефрина отток медленно увеличивается и достигает своего максимума через 2 часа. Элевация поддерживается в течение 12–20 часов.
Влияние на продукцию водянистой влаги связано со стимуляцией b–рецепторов ресничных отростков цилиарного тела и имеет двухфазный характер. В начальной фазе происходит увеличение продукции внутриглазной жидкости, которое является незначительным и кратковременным (1 час). В то же самое время уровень цАМФ возрастает в беспигментных эпителиоцитах. В течение второй фазы, хотя содержание цАМФ уже восстановлено, снижается чувствительность адренергических рецепторов. Это изменение в рецепторах, как полагают, вызывает уменьшение продукции внутриглазной жидкости. Дело в том, что адреналин удаляется быстрее из ресничных отростков, чем из трабекулярной ткани, прежде всего из–за оттока водянистой влаги. Совокупное воздействие изменений продукции ВГЖ и ее оттока на ВГД включает начальное кратковременное (менее 1 часа) увеличение давления, за которым следует его уменьшение, продолжающееся дольше (12 часов) и четырехкратно превосходящее по величине первоначальное кратковременное увеличение. Первоначальное увеличение ВГД часто является незначительным.
Данная форма адреналина сводит побочные эффекты адреналина к минимуму, усиливает терапевтическую эффективность при уменьшении концентрации препарата и снижении риска глазных и системных побочных эффектов.
Офтан Дипивефрин обладает гипотензивным действием в таких малых концентрациях, как 0,025%. В концентрации 0,1% Офтан Дипивефрин по эффективности равен 1–2% раствору адреналина. Снижение ВГД при применении 0,1% раствора Офтан Дипивефрина сравнимо с действием 0,5% раствора бетаксолола. Низкая концентрация значительно снижает риск развития побочных эффектов – как местных, так и системных, реже развиваются аллергические реакции.
Офтан Дипивефрин эффективен при длительном применении, в том числе и в комбинации с другими антиглаукомными препаратами. Наиболее эффективно применение Офтан Дипивефрина в сочетании с пилокарпином, т.к. дипивефрин нивелирует выраженное сужение зрачка, вызванное пилокарпином. При данной комбинации усиливается гипотензивный эффект обоих препаратов, а размер зрачка остается практически нормальным. По эффективности Офтан Дипивефрин не уступает 2% раствору адреналина, но при этом значительно легче переносится больными.
Глазные капли Офтан Дипивефрин рекомендовано применять при открытоугольной глаукоме, повышении внутриглазного давления при инфекционных заболеваниях глаз, гипертензии глаза, вторичной глаукоме. Офтан Дипивефрин можно применять для альтернативного лечения начальной стадии открытоугольной глаукомы в случаях, когда противопоказаны b–блокаторы.
Офтан Дипивефрин практически не вызывает системных побочных эффектов. Крайне редко при длительном применении встречаются местные побочные эффекты (мидриаз, макулопатия, аллергический конъюнктивит, чувство жжения и острой боли); и общие (головная боль, тахикардия, экстрасистолия).
Первый опыт применения препаратов адреналина в нашей клинике был более 35 лет назад (Брикман В.Г., 1968). Тогда начинали изучать секрецию и отток ВГЖ при действии эпинефрина. Установлено, что гипотензивный эффект препарата связан с улучшением оттока при уменьшении секреции ВГЖ.
Мы применяли Офтан Дипивефрин у больных первичной открытоугольной глаукомой, с повышенным офтальмотонусом, в раннем послеоперационном периоде в случаях развития реактивной послеоперационной гипертензии у больных после антиглаукоматозных вмешательств, после экстракции катаракты (ЭК), в т.ч. в сочетании с имплантацией ИОЛ. Нами наблюдались 49 больных (74 глаза) в возрасте от 52 до 83 лет, мужчин – 26, женщин – 23. Выделено 2 группы больных. Из них 34 больных с послеоперационной гипертензией: 14 больных после экстракции катаракты, в т.ч. 6 после ЭК в сочетании с имплантацией ИОЛ; и 20 больных глаукомой после антиглаукоматозных операций. Вторую группу составили 15 больных глаукомой, в т.ч. 7 больных с первичной открытоугольной формой глаукомы, 5 больных с комбинированной и 3 больных с вторичной глаукомой. До применения Офтан Дипивефрина больные получали парасимпатомиметики, препараты группы тимолола, ингибиторы карбоангидразы, общие гипотензивные средства. При этом нормализации и стабилизации ВГД достигнуто не было.
При обследовании были использованы традиционные и специальные офтальмологические методы исследования, включающие визометрию, биомикроскопию, офтальмоскопию, электронную тоно– и сфигмографию, периметрию, цветовую кампиметрию.
Методика лечения заключалась в инстилляции Офтан Дипивефрина в конъюнктивальную полость: Дипивефрин применяется по 1–2 капли в пораженный глаз 2 раза в сутки. У 40 больных – в сочетании с 1% раствором Офтан Пилокарпина, 0,5% раствором арутимола, ингибиторами карбоангидразы, а также в комплексе с другими антиглаукомными препаратами и средствами, используемыми для лечения послеоперационных изменений глаза. Сроки применения Офтан Дипивефрина – от 2 до 36 суток.
У наблюдавшихся больных характер послеоперационного периода был следующим.
Среди больных с реактивной гипертензией, перенесших антиглаукоматозные операции, в раннем послеоперационном периоде у 3 больных отмечена взвесь эритроцитов в передней камере, в 1 случае развилась реактивная гипертензия слабой степени. В позднем послеоперационном периоде у 2 больных выявлена плоская цилиохориоидальная отслойка, купированная медикаментозно.
В группе больных, оперированных по поводу катаракты, отмечались отек эпителия роговицы у 1 больного, явления десцеметита у 2 больных, ригидный узкий зрачок у 5 больных.
Установлено снижение уровня ВГД через 1 час после инстилляций Дипивефрина в среднем на 4 мм рт.ст., через сутки – на 5 мм рт.ст. Длительный гипотензивный эффект достигнут у 27 больных глаукомой и 14 больных катарактой с реактивной гипертензией. Среди больных глаукомой 13 человек имели начальную стадию открытоугольной глаукомы, остальные при более углубленном исследовании были отнесены к развитой стадии глаукомы с выраженными дистрофическими изменениями иридокорнеальной зоны. У них стабилизация ВГД и зрительных функций была достигнута при сочетании Дипивефрина с другими гипотензивными препаратами. У больных вторичной глаукомой применение Дипивефрина было малоэффективным. В эту группу в основном входили больные с выраженной органической патологией основного дренажного пути оттока ВГЖ: гониоскопически у них выявлялись рубцовые изменения корнео–склеральной зоны и зоны оперативного вмешательства, облитерация или выраженная пигментация синуса, обширные плоскостные гониосинехии, а также синехии в зрачковой зоне радужки.
Применение Офтан Дипивефрина при повышении ВГД в раннем послеоперационном периоде после экстракции катаракты и гипотензивных вмешательств имело положительный эффект во всех случаях. Инъекция сосудов уменьшалась на 1–2 сутки у больных после антиглаукоматозных операций, на 2–3 сутки после экстракции катаракты и имплантации интраокулярной линзы. Со стороны роговицы отмечена положительная динамика изменений под влиянием инстилляций Офтан Дипивефрина: сокращалась площадь отека эпителия, уменьшились явления десцеметита в первые трое суток. Динамика геморрагических осложнений в раннем послеоперационном периоде была следующей: взвесь эритроцитов, мазки крови на радужке, гифема сокращались после инстилляций препарата в первые 40 минут. Зрачок умеренно расширялся, приобретал круглую правильную форму, глубина передней камеры нормализовывалась. Инстилляции Офтан Дипивефрина не влияли на возникновение цилиохориоидальной отслойки.
Побочных действий Офтан Дипивефрина за период наблюдения не выявлено. Противопоказаний для назначения глазных капель Офтан Дипивефрин не было.
Таким образом, Офтан Дипивефрин улучшает течение послеоперационного периода, купирует реактивную послеоперационную гипертензию после плановых операций экстракции катаракты, ЭК в сочетании с ИОЛ, антиглаукоматозных операций, уменьшает воспалительную реакцию, способствует более быстрому рассасыванию геморрагий.
Выявлена избирательность действия Офтан Дипивефрина при различных формах глаукомы. Наиболее эффективен препарат при начальной стадии открытоугольной глаукомы и в ранние сроки (первые 2–7 дней) послеоперационной гипертензии. Возможно сочетание Офтан Дипивефрина с другими гипотензивными препаратами, а также в комплексе с рядом препаратов, используемых для купирования реактивного синдрома глаза.
Целесообразно дальнейшее изучение действия Офтан Дипивефрина и широкое применение в практике.