an increase of diagnostic value of perimetry
O.A. Rumyantseva, A.P. Nesterov, E.A. Egorov, V.V. Baranov, N.N. Karaka, S.M.KleninRussian State Medical University
Center «Sustances analysis»
Authors give e review of technical parameters and diagnostic possibilities of new facility for evaluation of visual field condition.

Периметрия – одна из наиболее информативных диагностических методик в офтальмологии. Она позволяет судить не только о характере распределения светочувствительности в каждом глазу по площади сетчатки, но и об уровне поражений зрительно–нервного пути по совокупности нарушений в обоих глазах. Кинетическая и статическая периметрия – две взаимно дополняющих друг друга техники периметрии, имеют свои достоинства и недостатки, которые в определенной степени связаны с конструкцией периметров [4].
Существующие дуговые и полусферические периметры для кинетической периметрии позволяют определять периферические границы поля зрения и локальные его выпадения, определять поля зрения на цвета, менять яркость тест–объектов и их размеры; при этом определенная последовательность исследуемых меридианов снижает диагностическую точность исследования. Имеющиеся в арсенале офтальмологов периметры для статической периметрии («Rodenstock», «Humphrey», «Octopus», «Периком» и др.) тестирующий объект не перемещают и не меняют в размерах, а предъявляют в заданных по той или иной программе точках экрана периметра с переменной яркостью.
Кроме этого, исследование периферического зрения на указанной аппаратуре представляет собой стационарные методы, требующие специальное помещение, крупногабаритную, дорогостоящую аппаратуру, не пригодную для обследования лежачих больных и проведения динамического контроля в условиях офтальмологических кабинетов районных поликлиник и, тем более, на дому.
На результаты периметрии влияют следующие факторы: слишком глубокое расположение глазного яблока в глазнице из–за особенностей лицевого черепа, высокая переносица; суженная глазная щель из–за приспущенности верхнего века, особенно при пристальном взгляде на точку фиксации взора или из–за национальной специфики; попадание стимула в область крупного сосуда вблизи диска зрительного нерва; высокая степень аметропии, помехи от очковой оправы и некоторые другие.
При том, что сетчатка анатомически представляет собой по форме бокал и имеет площадь чуть более полусферы, имеющимися на сегодняшний день методиками границы полей зрения определяются не в виде круга, а в виде эллипса, что объясняется анатомическими структурами лицевого черепа. Поэтому при кинетической периметрии верхняя, внутренняя и нижняя граница ограничена примерно 60°, а наружная имеет максимальное значение в 90°. Для некоторой патологии такое искусственное сужение границ поля зрения имеет существенное негативное значение. При статической периметрии в основном оценивается светочувствительность зоны сетчатки в пределах 60° от точки фиксации.
Особая чувствительность латеральных отделов сетчатки к нарушению трофики объясняется спецификой кровоснабжения этой зоны. При дихотомическом делении ветвей ЦАС во внутренней ее половине отмечаются сосуды 2–3 порядка, а в наружной половине – 3–4 порядка.
Соответственно калибр сосудов на крайней периферии латеральной половины сетчатки значительно у’же, что объясняет большую чувствительность этих отделов к нарушению гемодинамики на фоне, например, повышения внутриглазного давления или при прогрессировании осевой миопии.
На используемых в практике приборах невозможно оценить чувствительность крайних отделов наружной половины сетчатки, формирующей внутренние поля зрения, из–за механической преграды в виде носа, надбровья и скуловой кости. Хотя функциональное состояние этих отделов является часто определяющим при ранней диагностике многих заболеваний сетчатки.
Так, например, при развитии глаукомной оптической нейропатии наиболее рано начинают сужаться именно внутренние границы полей зрения, что фиксируется, как появление «носовой ступеньки». Это означает, что патогномоничным для глаукомного процесса будет выпадение нижне– или верхневнутреннего квадрантов поля зрения. Диагностика этих изменений при использовании имеющихся периметров запаздывает. Определение стадии глаукомы по степени сужения поля зрения часто не соответствует более значительному изменению диска зрительного нерва. Поэтому зачастую стадия заболевания уточняется в сторону прогрессирования глаукомного процесса именно по состоянию головки зрительного нерва, что больше соответствует уровню нарушения трофики сетчатки и ее проводящих путей.
В такой ситуации естественно возрастает диагностическая ценность выявления изменений полей зрения в парацентральных его отделах (парацентральная скотома в зоне Бьеррума), что говорит о нарушении кровоснабжения центральных отделов сетчатки, получающих питание из сосудов такого же калибра, как и крайняя периферия.
Известен способ ранней диагностики открытоугольной глаукомы (патент на изобретение RU 2220644 С1 от 10.01.2004 г.), только частично решающий проблему увеличения поля зрения перемещением на поверхности сферы периметра точки фиксации взора и поворотом головы обследуемого пациента, что позволяет произвести некоторую коррекцию границ, суженных влиянием выдающихся отделов глазницы и носа [1].
Для ранней диагностики нарушения функции крайней периферии сетчатки необходима специальная аппаратура и методика, позволяющая получить ответ на раздражение светом самых крайних по своему месторасположению светочувствительных элементов сетчатки глаза.
В последние годы усовершенствование диагностической аппаратуры для исследования периферического зрения проводится в направлении разработки портативного прибора, который одновременно повысил бы диагностическую ценность метода периметрии.
Одно из таких устройств (патент на изобретение №950305 А 61 В 3/02 от 15.08.82 г.) может фиксироваться на голове пациента, а регистрация полей зрения производится на схеме, нанесенной на свисающем перед его лицом прозрачном экране, по которому двигается предъявляемый объект. В этой конструкции не решается проблема разобщения глаз и расширения полей зрения, суженных выступающими частями орбиты и носом [5].
Другое устройство (SU 1528434 А 1 от 15.12.89 г.), представляющее собой шаровой сегмент, установленный перед глазом больного, позволяет методом статической периметрии определить периферическое границы поля зрения опять–таки в традиционных размерах: кверху–55°, книзу – 65°, кнутри – 55° и кнаружи – 90°. Метод предлагается использовать в военно–полевых условиях и у лежачих больных для обследования поля зрения каждого глаза в отдельности [2].
Предлагаемый нами прибор – портативный сферопериметр ПСП–01 (патент № 2285440 от 06.12.2004 г.) для исследования поля зрения благодаря своим оптимальным конструктивным размерам и физиологически оптимальной форме корпуса (рис. 1) и демонстрационного экрана со световыми точечными тест–объектами позволяет использовать его для проведения как статической, так и кинетической периметрии. Опытная апробация устройства выявила определенные преимущества сферообразной формы корпуса прибора, которая максимально коррелирует с естественной физиологической конфигурацией и размерами лица человека и позволяет наилучшим образом размещать предложенное устройство относительно лица пациента.
Для проведения статической периметрии ПСП–01 содержит (рис.2) корпус «1» сферообразной формы с ручкой «2», на которой расположена клавиша «3» для ответа пациента «тест–объект виден». В центральной части корпуса «1» выполнено смотровое окно «4» для наблюдения пациентом световых точечных тест–объектов – диодов «7», расположенных за перфорациями «6» во внутреннем сферообразном экране «5» при фиксации взора в центре «9» этого экрана. Размеры смотрового окна «4» определены, исходя из естественных физиологических размеров глазницы человека [3] и с учетом геометрической формы и размеров сферического демонстрационного экрана. Через многоразрядную шину «8» прибор соединяется с персональным компьютером и устройством, печатающим результаты исследования.
Предлагаемый нами прибор имеет ряд преимуществ:
1. Прибор повторяет профиль сетчатки (немного более полусферы).
2. Исключается влияние выступающих отделов орбиты и носа.
3. Границы поля зрения расширяются и определяются со всех сторон по 90°.
4. Возможна комплектация сфер с цветными тест–объектами (красный, зеленый, белый) для диагностики патологии зрительного анализатора и некоторых неврологических заболеваний.
5. Программа предусматривает измерение не только фактической светочувствительности сетчатки, но и ее порога чувствительности при изменении яркости тест–объектов (статическая периметрия), а также время сенсомоторной реакции пациента, что характеризует состояние нервной проводимости сетчатки.
6. Момент появления тест–объекта в поле зрения фиксируется пациентом нажатием кнопки на рукоятке сферы.
7. Возможно подключение к домашнему компьютеру при наличии программы исследования.
8. Возможна проверка полей зрения у лежачих больных и при проведении профосмотров (скрининг–исследование).
9. В модификации прибор ПСП–01 может производить кинетическую периметрию для выявления явного сужения полей зрения и его выпадения (скотом).
10. Прибор может быть дополнен фиксатором для удержания перед глазом коррегирующей очковой линзы в случаях резко сниженной остроты зрения на фоне выраженной аномалии рефракции.
Значительным достоинством прибора ПСП–01 является его портативность, удобство использования и экономичная цена, что делает его доступным практически для всех медицинских учреждений и частных пользователей.
Периметр ПСП–01 может найти себе применение в программе «Домашний доктор» для динамического наблюдения за течением глаукомного процесса в сочетании с «индикатором ВГД».

Статья принята в печать 7 февраля 2007 г.

Литература
1. Ахметшин Р.Ф., Булгар С.Н. «Способ ранней диагностики первичной открытоугольной глаукомы», патент № 2220644 С1 от 10.01.2004 г.
2. Немцев Г.И., Манукян С.Г., Амирбекян Г.Г., Казарян Ф.А., Амарян С.А. «Способ исследования поля зрения», патент № 1528434
А 1 от 15.12.1989 г.
3. Пономаренко В.Н., Басинский С.Н. «Клиническая анатомия органа зрения», Благовещенск, 1989 г., стр.7
4. Шамшинова А.М., Волков В.В. «Функциональные методы
исследования в офтальмологии», Москва, 1999, стр.89–105
5. Эниня Г.И., Годлевска М.А., Смелтере Э.С. «Устройство для
определения границ поля зрения», патент(дополнение) № 950305
А 61 В 3/02 от 15.08.1982 г.