Новообразования кожи в офтальмологической практике и современные методы их лечения лазерной установкой на парах меди «Яхрома–Мед»

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 16.02.2005 стр. 23
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Ключарева С.В. Новообразования кожи в офтальмологической практике и современные методы их лечения лазерной установкой на парах меди «Яхрома–Мед» // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2005. №1. С. 23

Skin neoplasm in ophthalmologic practice and modern methods of their treatment with copper vapour laser «Yahroma–Med»

S.V. Kluchareva
St.–Petersburg State Medical Academy of I.I. Mechnikov
This article presents results of own observations, reflecting the actuality of problem of diagnostics and treatment of skin neoplasm (SN) in ophthalmologic practice.
According to modern statements of etiopathogenesis and possible outcomes of this disease, there are listed clinical descriptions of the main nosologic forms of SN, most often discovered in eye region.
Advantages and perspectives of laser photo destruction using as main method of SN are clearly showed. Concrete practical recommendations of the most optimal using of various types of lasers with consideration of morphologic differences of separate tumors are given.
Реформа здравоохранения нашей страны ставит перед практическим врачом целый ряд новых задач, решение которых должно способствовать улучшению качества оказания медицинской, и в том числе специализированной помощи населению за счет повышения уровня знаний врача–специалиста как в своей области, так и в смежных клинических областях. В связи с чем расширение понятий о диагностике и терапии новообразований кожи (НОК), весьма часто локализующихся и во вспомогательном аппарате глазного яблока и в непосредственной близости от него, представляется весьма актуальной задачей для офтальмологической практики [3].
Не секрет, что именно кожные новообразования зачастую служат причиной обращения больных в глазные клиники и амбулатории, поскольку их наличие в этой зоне может быть не только несовместимым с представлениями об эстетике, но и нести серьезную опасность для функции данного органа. Поэтому наличие базовых знаний о причинах возникновения НОК, клинических особенностях, возможных исходах, осложнениях и, наконец, о современных методах их лечения позволит практикующему офтальмологу избежать серьезных тактических просчетов. К сожалению, нам неоднократно приходилось наблюдать, как даже в самых высококвалифицированных и оснащенных по последнему слову техники офтальмологических клиниках пациентам с кожными новообразованиями в области глаза неверно устанавливается диагноз, применяются устаревшие, травматичные методы лечения, включая традиционную хирургию, а то и просто отказывают в помощи [6].
За последние годы в арсенале врачей всех специальностей появилось множество новых инструментов и средств, позволяющих максимально быстро и эффективно осуществить весь комплекс диагностических и лечебных действий, соответствующий базовому объему мероприятий, предусмотренных программой обязательного медицинского страхования. Справедливо это и в отношении офтальмологии, настоящий этап развития которой, как одной из наиболее передовых и наукоемких отраслей современной медицины, уже невозможно представить без внедрения в практику новых аппаратных технологий, в частности, лазерной техники. Но в данном случае речь идет не об использовании эксимерного лазера, уже ставшего рутинным инструментом в руках окулиста–оператора, а о лазерных аппаратах других типов воздействия, предназначенных для решения задач, в большей мере отвечающих представлениям о хирургии как таковой [1,2,7].
Лечение НОК посредством воздействия на них лазерного излучения абляционного и неабляционного типа мы считаем наиболее оправданным и с точки зрения безопасности, и с точки зрения эффективности процедуры, подразумевая под этим такие понятия, как атравматичность, безрецидивность, эстетичность. Однако огромные перспективы и преимущества лазеротерапии могут быть реализованы только при условии обоснованного и адекватного применения этой техники специалистом, хорошо разбирающимся в вопросах патологической анатомии кожи и рационально использующим возможности того конкретного аппарата, с которым он работает. Такая работа возлагает особую ответственность на врача, поскольку осложнения от непрофессионально выполненной лазерной процедуры могут быть необратимыми.
Материалы и методы. В клинике дерматологии СПбГМА в 2004 г. на лечении находилось 184 пациента с различными нозологическими формами НОК, локализовавшихся в области глаза.
В качестве основного инструмента для лечения НОК данной локализации был использован лазер на парах меди «Яхрома–Мед», разработанный Физическим институтом имени П.Н. Лебедева. Лазер на парах меди излучает видимый свет с двумя длинами волн: зеленая (511 нм), которая активно поглощается меланином, и желтая (578 нм), которая совпадает с пиком поглощения оксигемоглобином. Длительность импульса – 20 нс, интервал между импульсами – 60 мкс. Максимальная средняя мощность на выходе фокусирующей насадки – до 2 Вт. Диаметр световода и светового пятна на коже пациента – 600 мкм. Аппарат с такими характеристиками может избирательно лечить сосудистые или пигментные дефекты кожи с минимальным повреждением окружающей ткани [4].
Собственные исследования
Группу больных с папилломами составили 85 человек. Папилломы – наиболее часто встречающееся новообразование кожи эпителиального происхождения. В свою очередь, эпителиальные новообразования кожи представляют собой наиболее распространенную и многообразную по своим клиническим проявлениям гистогенетическую группу опухолей кожи человека. Они могут появляться в любом периоде жизни человека и иметь разнообразную локализацию. Папиллома представляет собой доброкачественное новообразование, формирующееся из плоского покровного и переходного эпителия. Чаще наблюдаются у лиц пожилого возраста, хотя в настоящее время встречаются и у молодых людей. Характеризуется медленным развитием и доброкачественным течением. Клиническая картина проявляется возникновением бородавчатоподобного образования, чаще единичного, реже – множественного, возвышающегося над уровнем кожи, с широким основанием либо на ножке, подвижного (за исключением длительно существующих кератопапиллом), диаметром до 1–2 см (иногда и более) розоватого, бурого или грязно–серого цвета, округлой или неправильной формы. Поверхность новообразования ворсинчатая, сосочковидная. Очаги поражения могут располагаться на любом месте, излюбленная локализация – лицо, веки (рис. 1А, 2А).
Лечение папиллом проводилось лазером «Яхрома–Мед» на желтой длине волны 578 нм; мощность: 0,6–0,7 Вт; время экспозиции 0,2 с.
После однократной лазерной терапии эффект наступал в 100% случаев – рис. 1А и Б; 2А и Б.
Группу больных с себорейным кератозом (Keratosis seborrheic) – синоним: себорейная кератома, себорейная бородавка, старческая бородавка – составили 25 человек.
Считается, что это заболевание наследственно обусловлено и что в его развитии имеют значение генетические факторы. Себорейный кератоз чаще наблюдается у лиц пожилого возраста, но нередок он и у молодых людей, подростков и даже детей. В начале заболевания очаг себорейного кератоза клинически выглядит, как небольшое плоское пятно (0,5–1,0 см в диаметре) серой, желтоватой или буроватой окраски с резко ограниченными краями, обычно овальной или округлой формы. В таком виде может сохраняться годами, не претерпевая видимых изменений и не беспокоя пациента. Однако чаще наблюдается медленная эволюция пятна – оно увеличивается в размерах (до 3,0–6,0 см в диаметре), темнеет, поверхность его становится шероховатой, шелушащейся, иногда покрывается жирными, плотными, трескающимися корками, ощутимо возвышающимися над поверхностью здоровой кожи. Роговые массы легко отделяются, но так же быстро образуются вновь. В практической деятельности более чем 50% случаев обращения обусловлены наличием очагов себорейного кератоза на лице, в том числе и на веках. Реже очаги солитарные, но, как правило, множественные (но не сливные), причем находящиеся в разной стадии формирования.
Считается, что себорейный кератоз переходит в злокачественный лишь в исключительных случаях, однако в последнее время мы наблюдаем тенденцию к трансформации себорейного кератоза в базально–клеточный рак кожи.
Абсолютными показаниями к лазерному удалению очагов себорейного кератоза мы считаем вариант «раздраженного» кератоза, молодой возраст, травмоопасную локализацию, сопутствующую кожную патологию с элементами атопии.
Лечение себорейного кератоза проводили лазером «Яхрома–Мед» на желтой длине волны 511 нм; мощность: 0,7–0,8 Вт; время экспозиции 0,2 с.
Лазером обрабатывается вся поверхность элемента до изменения цвета, импульсы кладут плотно, наслаивая друг на друга, расстояние 0,1 мм. На месте повреждения образуется корочка, которая отторгается на 3–6–й день после лечения. Повторная процедура не требуется – см. рис. 3А и Б.
Остроконечные кондиломы (Condylomatis acuminatem). Мелкие сосочкоподобные папулы на тонкой ножке с остроконечной поверхностью, мягкие, нитевидные телесного или розоватого цвета, со временем могут темнеть. При длительном существовании разветвляются, разрастаются и сливаются, образуя очаги, напоминающие петушиный гребень. Обычно локализуются на наружных половых органах, в пахово–бедренных, межъягодичных складках и в области ануса. Под нашим наблюдением находилось 3 пациента, у которых остроконечные кондиломы локализовались на коньюктиве, причем следует обратить внимание, что ни в одном случае этот диагноз в офтальмологической клинике верифицирован не был.
Лечение: комплексная терапия – сочетание метода лазерной деструкции с противовирусной и патогенетической терапией (препараты, подавляющие жизнедеятельность вирусов, иммуностимуляторы) – рис. 4А, Б.
Контагиозный моллюск (molluscum contagiosum) наблюдался у 12 пациентов в периорбитальной области.
Заболевание вызывается вирусом контагиозного моллюска (MCV), являющегося неклассифицированным типом вируса группы оспы. Идентифицированы два типа вируса: MCV–1 и MCV–2. Тип 1 вызывает 96,6%, а тип 2–3,4% заболеваний. Связи между типом вируса, морфологией высыпных элементов и их локализацией не отмечается. Является исключительно заболеванием человека. Инфекция передается прямым контактным путем от больного к здоровому, либо опосредованно – через предметы обихода. Чаще заболевают дети, особенно в коллективах при несоблюдении норм личной гигиены. Инкубационный период составляет от 2 недель до полугода. Клиническая картина болезни характеризуется возникновением единичных или множественных безболезненных полусферических папул округлой формы розовой, серо–розовой, перламутрово–белой окраски, иногда блестящих, с пупкообразным вдавлением в центре. С течением времени папулы увеличиваются в размерах, достигая 5–10 мм в диаметре за 1–3 мес. Элементы иногда могут ороговевать (ороговелая форма), сливаться, образуя гигантские моллюски (агминантная форма) или диссеминировать (генерализованная форма). В отдельных случаях после травмы, нерационального лечения или спонтанно папулы могут нагнаиваться и изъязвляться. Характерным клиническим симптомом, помогающим в диагностике заболевания, является выделение творожистой массы из центра узелка при надавливании на него с боков. Однако в запущенных и атипичных случаях этот классический признак может отсутствовать.
Лечение: наиболее рациональна лазеротерапия, которая проводилась лазерным аппаратом «Яхрома–Мед», использовались следующие параметры лазерного воздействия: мощность 0,7–0,9 Вт, время экспозиции 0,2 с. Длина волны 578 нм.
Сосудистая патология кожи в практике офтальмолога чаще всего может быть представлена гемангиомой (Нaemangioma) – син.: ангиома, невус сосудистый – доброкачественная опухоль, возникающая на основе врожденного порока развития кровеносных сосудов и обычно выявляющаяся с момента рождения (около 30% гемангиом видны при рождении, остальные 70% становятся заметными через 1–4 нед. после рождения). Гемангиомы составляют более 50% всех опухолей детского возраста. Соотношение частоты возникновения этих опухолей у девочек и мальчиков составляет 5:1. На долю гемангиом приходится до 22% всех доброкачественных опухолей человека и 46% всех опухолей мягких тканей.
Встречаются гемангиомы различной локализации: кожи и подкожной клетчатки, слизистых оболочек, паренхиматозных органов. Наибольший интерес для нас, безусловно, представляют гемангиомы кожных покровов и слизистых, которые к тому же занимают первое место по частоте распространения. Локализация гемангиом на коже самая разнообразная, но наиболее часто они обнаруживаются на волосистой части головы, лице (периорбитально) и шее (60–85% случаев наблюдений). Эти опухоли могут достигать значительных размеров, захватывать значительную, а иногда и большую часть той анатомической зоны, в которой они расположены, и приводят к тяжелым косметическим и функциональным потерям.
Группу больных с капиллярными гемангиомами (земляничный невус) кожи (пятнистая, простая, плоская) составили 25 человек. Клинически гемангиома характеризовалась наличием ограниченных плоских, либо несколько выступающих над поверхностью кожи пятен розового, пурпурного, синюшно–багрового цвета, бледнеющих при надавливании и частично меняющих свой цвет либо исчезающих при диаскопии. Вариантом капиллярной гемангиомы является телеангиэктатическая (звездчатая) гемангиома – рис. 5А и Б.
Сосудистые дисплазии имеют целый ряд отличий от гемангиом. Сам термин «дисплазия» или дисгенезия подразумевает под собой неправильное развитие и нарушение нормального строения. Это понятие охватывает все случаи неправильного роста и развития тканей и органов независимо от времени и причины их возникновения.
Сосудистая дисплазия – это нарушение организации кровеносного сосуда, выражающееся чаще всего в виде недоразвития, дегенерации или даже отсутствия одного или нескольких морфологических составляющих сосудистой стенки вследствие прямого или опосредованного воздействия на нее факторов внешней или внутренней среды, и проявляющееся расстройствами функции и макроскопического строения, чаще всего в виде дилатации последнего. Под нашим наблюдением и лечением находилось 18 человек.
Для лечения капиллярных гемангиом и первичных сосудистых дисплазий применялся лазерный аппарат «Яхрома–Мед», параметры: желтая длина волны 578 нм; мощность: 0,6–0,7 Вт; время экспозиции 0,2 с. Благодаря тому, что у этого прибора размер пятна 0,6 мм, имеется возможность лечения вблизи ресничного края, буквально по краю век, что делает этот прибор уникальным для терапии в периорбитальной области – рис. 6А и Б.
Результаты фотокоагуляции сосудов проявляются непосредственно во время сеанса.
И, наконец, последнюю группу больных составили 26 пациентов с базально–клеточным раком кожи (БКРК), направленные в лазерный центр Академии им. Мечникова онкологами. Следует отметить, что основная причина таких направлений – расположение очагов базалиомы в непосредственной близости от глаза, когда все остальные методы лечения (хирургический, рентгенотерапия, криохирургия, фотодинамическое лечение) неспособны обеспечить должную радикальность вмешательства либо неминуемо повлекут за собой серьезные косметические и функциональные потери. В области нижнего века очаги опухоли были обнаружены у 12 пациентов – рис. 7А и Б. У 14 – базалиомы располагались в периорбитальной зоне.
Базалиома – злокачественная эпителиальная опухоль из базалоидных клеток. Согласно Гистологической классификации ВОЗ это заболевание представляет собой базально–клеточный рак, возникающий в эпидермисе или волосяных фолликулах, клетки которого сходны с базальными клетками эпидермиса.
БКРК в общей структуре онкопатологии занимает первое место (около 22%) и является наиболее распространенным опухолевым поражением кожи; она составляет до 50%, а по некоторым данным и до 90% всех злокачественных эпителиальных опухолей данной локализации. Частота встречаемости ее в популяции также чрезвычайно высока – в США до 1000 на 100000 населения, в нашей стране несколько меньше – 350–500 на 100000 (по данным собственных наблюдений) [5].
Более чем в 80% случаев опухоль возникает на открытых участках тела, причем до 90% ее локализации приходится на область лица (исключая область губ), волосистой части головы и шеи.
Клинические признаки базалиомы весьма разнообразны. В соответствии с ними условно принято выделять следующие формы опухоли: поверхностную, опухолевую, язвенную, пигментную, склеродермоподобную. Следует иметь в виду, что четко идентифицировать конкретную опухоль в соответствии с вышеобозначенными клиническими формами удается далеко не всегда, отсюда в литературе часто можно встретить такие термины, как «узелково–язвенная», «поверхностно–узловая», «пигментно–узловая» базалиома. Эти формы наиболее часто встречаются в периорбитальной области.
Клинически БКРК характеризуется образованием ограниченного очага поражения в виде бляшки овальных, округлых или неправильных очертаний с плоской поверхностью и каймой из мелких, плотных узелков «кожных жемчужин» по периферии, сливающихся между собой и образующих приподнятый над поверхностью кожи валикообразный край с незначительным западением в центре. Центральная зона покрывается сухими плотно прилегающими чешуйками и корочками (при попытках удаления – кровоточит), под которыми может быть виден истонченный кожный покров с телеангиэктазиями. Со временем опухоль медленно увеличивается в размерах, становится несколько болезненной, приобретает темно–розовую, серую окраску, с изъязвлением в центре.
Для успешного лечения данной патологии предпочтительно применять лазеротерапию (рис. 8А и Б, 9А и Б). Нами использовался лазер на парах меди «Яхрома–Мед» при длине волны 578 нм. Параметры лазерного воздействия: мощность 1,2 Вт, время экспозиции 0,3 с.
Рецидивов заболевания в сроки от 3 мес. до 1,5 года отмечено не было.
Заключение
Таким образом, использование различных вариантов лазерного высокоэнергетического воздействия при лечении пациентов с НОК, расположенными в непосредственной близости от глаз, позволяет существенно расширить спектр услуг, предоставляемых врачами–офтальмологами в клинической и амбулаторной практике. Применение лазеров неабляционного типа воздействия, в частности, лазера на парах меди, в амбулаторных условиях обеспечит этому методу лечения НОК целый ряд преимуществ, способствующих его внедрению в повседневную медицинскую практику (процедура занимает мало времени, бескровна, не требует анестезии). Мы убеждены в том, что абластические свойства лазерного излучения с длиной волны 578 нм, минимальная зона термического повреждения, отсутствие раневой поверхности и, следовательно, минимальные косметические потери предоставят ему значительные преимущества перед другими методами терапии новообразований. Это особенно актуально с учетом возможности использования метода импульсного лазерного излучения во всех возрастных группах, а также у пациентов, обремененных сопутствующей соматической патологией.







Литература
1. Беренбейн Б.А., Студницин А.А. Дифференциальная диагностика кожных болезней. – М.: Медицина, 1989. – 672 с.
2. Беренбейн Б.А., Коган М.Г., Кусов В.В. Комплексный метод лечения предраковых дерматозов и эпителиальных новообразований кожи с использованием криогенного воздействия и лазерных лучей. //Вестник дерматологии и венерологии. – 1995. – №5. – С.46–47.
3. Кубанова А.А., Панова О.С. Оценка качества оказания квалифицированной медицинской помощи в дерматокосметологической практике. //Медицинская косметология. – 2002. – № 1. – С.72–76.
4. Ключарева С.В. Лечение эпиталиальных образований кожи лазерным медицинским аппаратом на парах меди «Яхрома–Мед». С.Петербург, 2004. – 52 с.
5. Снарская Е.С., Молочков В.А. Базалиома. – М.: Медицина, 2003. – 136 с.
6. Шумай Н.И. Эпидемиология опухолей кожи. //Вестник дерматологии и венерологии. – 1993. – № 5. – С.26 – 31.
7. Antony du Vivier. Dermatology in practice. – Philadelphia: J.B.Lippincott Compahy, 1990. – 253 c.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak