string(5) "19613"

A.Ye. Yegorov, G.B. Yegorova
Dry eye syndrome is rather wide spreaded ocular disorder. The main cause of the syndrome is tear production disfunction of different etiology. Using of artificial tear for corneal protection is the main way to treat such patients. The comparision of different artificial tears presented on russian pharmaceutical market has been evaluated. Results of clinical trial of new artificial tear «Oftagel®» are presented.

В настоящее время в офтальмологической практике все большее значение приобретает раннее выявление и лечение синдрома сухого глаза (ССГ).
Это связано с довольно большой распространенностью этого заболевания.
По данным некоторых авторов, симптомы данного заболевания можно выявить у 30% больных при первичном обращении к офтальмологу. Однако диагностика этого синдрома не всегда точна и своевременна, а информация об эффективных методах лечения не всегда достаточна.
Причины возникновения ССГ:
1. Атрофия и фиброз ткани слезных желез в результате инфильтрации мононуклеарными клетками, что служит причиной различных клинических форм заболевания
• сухой кератоконъюнктивит с нарушением функции только слезных желез
• первичный синдром Сьегрена, при котором сухой кератоконъюнктивит сочетается с нарушением функции слюнных желез
• вторичный синдром Сьегрена, при котором симптомы сухого кератоконъюнктивита сочетаются с различными системными заболеваниями, такими как ревматоидный артрит, системная красная волчанка, псориатический артрит, полимиозит, тиреоидит Хашимото, первичный биллиарный цирроз печени, амилоидоз и др.
2. Другие причины возникновения ССГ:
• деструкция ткани слезной железы опухолями, саркоидами или в результате хронического воспаления (псевдотумор, дистироидная офтальмопатия)
• дисфункция мейбомиевых желез, в результате которой нарушается стабильнось слезной пленки
• отсутствие слезных желез, врожденное или в результате экстирпации в связи со злокачественной опухолью
• блокада выводящих канальцев слезных желез в результате резко выраженного рубцевания конъюнктивы
• неполное смыкание век или чрезмерное открытие глазной щели в результате рубцового или паралитического лагофтальма, экзофтальма различного генеза, офтальмопатии и буфтальма
• наследственная дисфункция вегетативной нервной системы (синдром Райли–Дэя), некоторые диэнцефальные расстройства и др.
• выраженный авитаминоз А
• нарушение иннервации слезной железы при поражениях лицевого нерва, рассеянном склерозе и др.
• хронические конъюнктивиты и блефароконъюнктивиты, заболевания роговицы, протекающие с нарушением целостности эпителия
• длительное применение некоторых фармакологических препаратов (a– и b–адреноблокаторов, антидепрессантов, адреномиметиков, оральных контрацептивов и др.), в том числе и глазных капель (тимолол, дикаин, атропин, гоматропин, скополамин).
В основе возникновения синдрома сухого глаза лежит нарушение продукции слезной жидкости, основная часть которой (95%) вырабатывается основной слезной железой, которая обеспечивает рефлекторное слезоотделение, наступающее в ответ на раздражение рефлексогенных зон,
Постоянная секреция слезы осуществляется дополнительными слезными железами Краузе и Вольфринга. Слезная жидкость при раскрытой глазной щели образует на поверхности глаза так называемую слезную пленку (СП), толщина которой колеблется от 6 до 12 мкм.
СП представляет собой сложную трехкомпонентную структуру, находящуюся в динамическом равновесии. Эпителиальную поверхность роговицы и конъюнктивы покрывает муциновый слой СП, который придает первично гидрофобному эпителию гидрофильные свойства и способствует его прочному соединению с водным слоем СП, а также сглаживает все неровности и придает зеркальный блеск эпителиальной поверхности. Муцины СП вырабатываются бокаловидными клетками конъюнктивы.
Второй, водянистый слой СП выполняет функцию снабжения роговицы кислородом, способствует механическому вымыванию инородных тел и отмирающих эпителиальных клеток, а также благодаря содержащимся в нем лизоциму и антителам является важным компонентом антимикробной защиты. Внешний липидный слой служит для создания гидрофобного барьера, препятствующего испарению водного слоя и теплоотдаче. Липидный слой придает гладкость внешней поверхности СП, что способствует правильному преломлению лучей света данной оптической средой. Липиды внешнего слоя СП вырабатываются мейбомиевыми железами, а также, возможно, железистыми клетками Цейса и Молля.
Стабильность СП имеет очень большое значение, при нарушении механизма ее функционирования развивается ряд патологических изменений, характерных для ССГ. Так, В.В. Бржеский, Е.Е. Сомов (1998) определяют ССГ, как комплекс признаков выраженного или скрыто протекающего роговичного или роговично–конъюнктивального ксероза, возникающего на почве длительного нарушения стабильности СП.
Стабильность слезной пленки можно определить с помощью метода определения времени разрыва СП. Слеза окрашивается флюоресцеином, после чего проводится биомикроскопия с кобальтовым фильтром при раскрытых веках, при этом фиксируется время появления на роговице участков, не смоченных слезной пленкой. Время разрыва слезной пленки в норме не должно быть менее 10 сек.
Другими наиболее доступными методами определения функции слезных желез являются пробы Ширмера и Джонса.
Клинические проявления ССГ многообразны и зависят от степени тяжести заболевания. Тяжелый роговично–конъюнктивальный ксероз может встречаться в виде «нитчатого» кератита, который характеризуется образованием эпителиальных разрастаний в виде нитей, фиксированных одним концом к эпителию роговицы. Другой клинической формой этого заболевания является «сухой» кератоконъюнктивит, при котором наряду с признаками «нитчатого» кератита выявляются выраженные воспалительно–дегенеративные изменения роговицы и конъюнктивы.
Рецидивирующая эрозия роговицы также может быть проявлением этого заболевания, для нее характерно периодическое возникновение поверхностных дефектов эпителия роговицы с появлением типичного роговичного синдрома. К другим тяжелым проявлениям ССГ можно отнести возникновение конъюнктивального ксероза, паренхиматозного склероза роговицы, а также возможное развитие язв роговицы и кератомаляции.
В начальной стадии роговично–конъюнктивального ксероза и при средней степени его тяжести, когда еще нет выраженных изменений, необходимо принимать во внимание уменьшение или отсутствие слезных менисков, появление конъюнктивального отделяемого в виде слизистых нитей и другие косвенные симптомы. Основными жалобами больных с ССГ являются жалобы на ощущение рези и жжения в глазу, ощущения инородного тела, плохую переносимость ветра, дыма, кондиционирования воздуха, ухудшение зрительной работоспособности к вечеру, светобоязнь, колебания остроты зрения в течение рабочего дня, ощущение сухости в глазу, болевая реакция на закапывание капель.
Лечение ССГ
Лечение больных с синдромом сухого глаза должно быть комплексным, но основным направлением в местной терапии является применение средств, действие которых должно способствовать восстановлению слезной пленки. Как правило, это водные растворы гидрофильных биологически инертных полимеров, так называемые «искусственные слезы», которые образуют на поверхности глаза пленку, включающую в себя и элементы натуральной слезы. Повышенная вязкость «искусственных слез» препятствует их быстрому оттоку из конъюнктивальной полости.
В качестве искусственных слез в настоящее время используется целый ряд фармакологических препаратов, состав некоторых из них приводится ниже.
Гемодез – отечественный препарат, в состав которого входит поливинилпирролидон (6%), натрия гиалуронат (0,1%), метилцеллюлоза (0,25%).
Слеза натуральная: 0,3% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы, 0,1% раствор декстрана. Консервант включает бензалкония хлорид и динатрия эдетат.
Лакрисин: 0,6% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы, в состав препарата входит также борная кислота и тетраборнокислый натрий.
Лакрисифи: 0,5% раствор гидроксипропилметилцеллюлозы, в качестве консерванта используется бензалконий хлорид (0,01%).
Лакримал: спирт поливиниловый (1,4%) и поливидон (0,6%).
Дакрин: гидроксипропилметилцеллюлоза (0,5%) и в качестве консерванта хлоргексидин глюконат (0,03%)
Лакрипос: хондроитин сульфат (3%), консервант – фенилмеркурия борат (до 0,0033%)
Видисик: 1 г геля содержит 2 мг полиакриловой кислоты, 0,1 мг цитримида и 40 мг сорбита. Данный препарат относится к группе гелеподобных слезозаменителей.
Частота инстилляций различных препаратов зависит от тяжести и формы заболевания. В легких случаях обычно достаточно 4–6 инстилляций, в более тяжелых необходимо более частое закапывание – до 10 раз в день и более. Выбор препарата должен быть индивидуален, иногда рекомендуется пробное закапывание различных средств.
Однако многие из препаратов, представленных на российском фармацевтическом рынке, недостаточно эффективны и не обеспечивают должного качества жизни пациентов. Это связано с тем, что формируемый при их инстилляции слой жидкости не всегда должным образом обеспечивает функции, присущие натуральной слезе. Кроме того, в ряде случаев эта пленка не отличается высокой стойкостью, что ведет к необходимости применять препараты каждые 2 часа, что не всегда приемлемо.
В настоящее время компанией Сантен предложен новый эффективный препарат для лечения состояний, объединяемых понятием ССГ – Офтагель.
Офтагель представляет собой глазной гель, содержащий в качестве основного компонента карбомер 2,5 мг/г. Вспомогательные компоненты – бензалкония хлорид, сорбитол, лизина моногидрат, натрия ацетат, поливиниловый спирт и вода. Карбомер представляет собой высокомолекулярное соединение, полимерные цепи которого взаимодействуют со слоем муцина на эпителии роговицы. Карбомер содержит также ионизированные участки, которые удерживают воду вокруг молекулы за счет электростатических сил. Таким образом, кроме биоадгезии, данный полимер увеличивает вязкость слезы, утолщает муциновый и водные слои СП. Контакт карбомера с роговицей длится до 45 минут.
К положительным свойствам офтагеля можно отнести его способность пролонгировать всасывание других глазных препаратов при одновременном их применении.
Современная формула действующего вещества позволяет достичь высокой стойкости защитной пленки после инстилляции, что позволяет назначать препарат всего 2–4 раза в сутки.
Во время лечения препаратом не рекомендуется носить мягкие контактные линзы. Жесткие контактные линзы следует одевать не ранее, чем через 15 мин после закапывания препарата офтагель.
Клинические исследования показали высокую эффективность препарата. Так, в группе из 18 больных с ССГ после назначения офтагеля все симптомы полностью исчезли у половины больных, а остальные испытуемые отмечали крайне редкое появление ощущения инородного тела, светобоязни, жжения и сухости глаз. 83,3% пациентов оценили удобство применения капель, как очень хорошее.
Препарат хорошо переносится, из побочных эффектов было отмечено легкое затуманивание зрения в течение 1–5 минут после закапывания.
Таким образом, фирмой «САНТЕН» предложен новый, высокоэффективный препарат для лечения синдрома сухого глаза, значительно повышающий качество жизни пациентов.

Литература
1. В.В. Бржеский, Е.Е.Сомов – Синдром сухого глаза. Санк–Петербург, 1998, с.95.
2. Kanski Jack J.– Clinical Ophthalmology, Great Britain, Glasgow, 1999, p.673.