ОКТ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой

Ключевые слова
Похожие статьи в журнале РМЖ

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 21.06.2016 стр. 98-103
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Жукова С.И., Юрьева Т.Н., Микова О.И., Самсонов Д.Ю., Григорьева А.В., Пятова Ю.С. ОКТ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2016. №2. С. 98-103
Цель: оценка достоверности и информативности изменений хориоретинального кровотока у пациентов с первичной открытоугольной глаукомой (ПОУГ) при колебании уровня внутриглазного давления (ВГД) по данным оптической когерентной томографии в ангиорежиме (ОКТА). 
Материал и методы: обследовано 26 пациентов в возрасте 46–67 лет с развитой стадией ПОУГ. По исходному уровню ВГД пациенты были распределены на 2 группы. В 1-ю группу включены 14 человек с давлением выше 25 (25,2±1,4) мм рт. ст. Назначение комбинированных гипотензивных препаратов (бета-адреноблокаторы (БАБ) и ингибиторы карбоангидразы (ИКА)) обеспечило снижение офтальмотонуса на 30% и более от исходного (19,2±2,1 мм рт. ст.). 2-я группа представлена 12 пациентами с нормотензивной глаукомой (21±1,6 мм рт. ст.). Инстилляции БАБ позволили добиться умеренного снижения уровня ВГД (17,1±0,8 мм рт. ст.), при назначении комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса (15,4±1,7 мм рт. ст.). Дополнительно в объем диагностического обследования включена ОКТА сетчатки и диска зрительного нерва (ДЗН). Оценка ретинального и хориоидального кровотока проводилась при первичном обследовании и при снижении уровня ВГД до толерантного на фоне гипотензивной терапии. При анализе во внимание принимались: плотность капиллярной сети, наличие зон ишемии, толщина хориоидеи, диаметр крупных хориоидальных сосудов. 
Результаты: при повышении уровня ВГД выявлено снижение интенсивности внутриглазной гемодинамики. Отмечено, что дефицит объема крови, поступающего в глаз, при прогрессирующем увеличении уровня ВГД нарастает. На фоне нормализации офтальмотонуса зарегистрировано улучшение кровоснабжения ДЗН, перипапиллярной сетчатки и ее центральных отделов. Снижение уровня ВГД ниже толерантного сопровождалось выраженной гипотонией, переполнением микроциркуляторного русла и падением объемных показателей кровотока. 
Выводы: анализ изменений глазного кровотока в мониторинге глаукомного процесса наряду с «базисными» тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования. Метод ОКТА является специфичным и перспективным в оценке гемодинамических сдвигов при колебании уровня ВГД. Дальнейшее развитие и совершенствование технологии, разработка алгоритмов оценки закономерностей гемодинамических и морфофункциональных взаимоотношений ДЗН и перипапиллярной сетчатки при толерантном и интолерантном значениях ВГД могут быть использованы для прогнозирования функциональных исходов антиглаукомных операций и выбора средств медикаментозной терапии. 

Для цитирования: Жукова С.И., Юрьева Т.Н., Микова О.И. и др. ОКТ-ангиография в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2016. № 2. С. 98–103.
OCT-Angiography in assessmant of chorioretinal blood flow in patients with primary open angle glaucoma and IOP fluctuations
Zhukova S.I.1, Iureva T.N.1,2, Mikova O.I.1, Samsonov D.Yu.1, Grigorieva A.V.1, Pyatova Ju.S.1 

1 Irkutsk Branch of S. Fyodorov Eye Microsurgery Federal State Institute, Russia
2 Irkutsk State Medical University, Russia 

Purpose: Evaluation of the reliability and informativeness of hemodynamic changes in patients with primary open angle glaucoma (POAG) when fluctuations of intraocular pressure (IOP) according to optical coherence tomography data in angio-mode (angio-OCT).
Material and methods: 26 patients with primary open angle glaucoma at the age of 46 - 67 years with different levels of IOP were examined. In addition, angio-OCT of retina and optic disc was included in diagnostic examination. 
Results: an increase in IOP showed a reduction in the intensity of the intraocular hemodynamics. It is noted that the deficiency of blood volume entering into eye when the progressive increase in IOP rises. Against the background of the normalization of IOP the improved blood circulation in optic disc, peripapillary retina and its central departments was noted. Lowering of IOP below tolerant value was accompanied by severe hypotension, overflow of microvascular channel and fall of blood flow volume indices. 
Conclusions: angio-tomography method is promising in the evaluation of hemodynamic changes in the IOP fluctuation. Development of algorithms of assessment of hemodynamic patterns of morphological and functional relationships of optic disc and peripapillary retina in tolerant and intolerant IOP can be used to predict functional outcomes of glaucoma surgery and the choice of means of medicament therapy. 

For citation: Zhukova S.I., Iureva T.N., Mikova O.I. et al. OCT-angiography in assessmant of chorioretinal blood flow in patients with primary open angle glaucoma and IOP fluctuations // RMJ. Clinical ophthalmology. 2016. № 2. P. 98–103.

Статья посвящена возможностям ОКТ-ангиографии в оценке хориоретинального кровотока при колебании внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой

DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-2-98-103

     Структурные и гемодинамические нарушения сетчатки и зрительного нерва у больных глаукомой тесно взаимосвязаны [1–3]. Снижение зрительных функций при глаукоме прежде всего связывают с повреждающим действием повышенного ВГД на кровоснабжение интраокулярной части зрительного нерва [4–8]. Влияние офтальмотонуса на гемодинамику глаза доказано многочисленными исследованиями [9–13]. Выраженное падение объемных показателей глазного кровотока определяет скорость снижения зрительных функций и прогрессирования заболевания [3–15]. Таким образом, анализ изменений глазного кровотока в мониторинге глаукомного процесса наряду с «базисными» тестами следует рассматривать как неотъемлемую часть алгоритма комплексного офтальмологического обследования. Визуализация сосудистого русла сетчатки и ДЗН стала возможна с внедрением в клиническую практику оптической когерентной томографии в режиме ангиографии. Метод получил название «ОКТ-ангиография» и реализован в томографах последнего поколения. 
     Поскольку основной точкой приложения в терапии и хирургии глаукомы является уровень ВГД, вполне закономерен интерес к изменениям гемодинамики при его колебании. Оценка достоверности и информативности изменений хориоретинального кровотока у пациентов с ПОУГ при колебании ВГД по данным ОКТА определили цели и задачи нашего исследования. 
     Материал и методы
     В условиях глаукомного кабинета обследованы 26 пациентов (11 мужчин, 15 женщин) в возрасте 46–67 лет (средний возраст – 52±6,41 года) с развитой стадией ПОУГ (Э/Д 0,6–0,8 ДД). Исследование проводилось по общепринятому для глаукомных кабинетов алгоритму до и после медикаментозного снижения уровня ВГД. 
     По исходному уровню ВГД все пациенты были распределены на 2 группы (табл. 1). В 1-ю группу включены 14 человек с давлением, превышающим 25 мм рт. ст. (25,2±1,4). Назначение комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) обеспечило снижение офтальмотонуса на 30% и более от исходного (19,2±2,1 мм рт. ст.). 2-я группа представлена 12 пациентами с исходным уровнем ВГД 21±1,6 мм рт. ст. Инстилляции БАБ позволили добиться умеренного снижения уровня ВГД (17,1±0,8 мм рт. ст.), при назначении комбинированных гипотензивных препаратов (БАБ и ИКА) достигнуто максимальное снижение офтальмотонуса (15,4±1,7 мм рт. ст.). 
     Дополнительно в объем диагностического обследования включена ОКТА сетчатки и ДЗН с использованием оптического когерентного томографа RTVue XR Avanti (Optovue, США). Оценка ретинального и хориоидального кровотока проводилась при первичном обследовании и на фоне гипотензивной терапии. При анализе во внимание принимались: плотность капиллярной сети, наличие зон ишемии, толщина хориоидеи, диаметр крупных хориоидальных сосудов. Результаты обследования сопоставлялись со структурными изменениями сетчатки (толщина ганглиозных клеток (ГК) в центре, слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) перипапиллярно), хориоидеи и ДЗН [15, 16] (табл. 1). 

     Результаты и обсуждение
     Визуализация сосудистого русла сетчатки и ДЗН основана на регистрации движения крови в просвете сосуда [7, 14, 17, 18]. Несмотря на отсутствие объективных количественных критериев оценки кровотока ДЗН и перипапиллярной сетчатки, результаты качественного анализа, основанного на субъективной оценке плотности капилляров и площади аваскулярных зон, представленные в виде аксиальных сканов и сосудистых карт, наглядно демонстрируют чувствительность и специфичность метода. Интенсивность кровотока зависит как от стадии заболевания (рис. 1, 3), так и от уровня офтальмотонуса (рис. 2, 5). При прогрессировании заболевания глаукоматозные изменения в виде расширения экскавации ДЗН и дистрофических изменений слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) сопровождаются снижением интенсивности кровотока как самого диска (рис. 1), так и перипапиллярной сетчатки в виде секторального (рис. 3б-1) либо диффузного (рис. 3в-1) уменьшения плотности капилляров. 
     В норме ветви центральной артерии и вены сетчатки плотно оплетены сетью перипапиллярных радиальных капилляров. На поверхности сетчатки и ДЗН визуализируются ветви 1-го и 2-го порядка (рис. 3а-1). По мере прогрессирования заболевания отмечаются снижение плотности капилляров, обнажение сосудов 3-го и более высокого порядка, появление секторальных зон ишемии сетчатки (рис. 3б-1), соответствующих истончению слоя перипапиллярных нервных волокон (рис. 3б-4). В терминальной стадии глаукомы выявляются выраженное диффузное разрежение капиллярной сети и аваскулярные зоны на поверхности ДЗН (рис. 3в-1), соответствующие размерам экскавации (рис. 3в-2, 3в-4). 

Рис. 1. Интенсивность кровотока ДЗН и перипапиллярнойсетчатки у пациентов с I (а) и III стадией (б) глаукомыРис. 3. Ангиограмма ДЗН (1), en-face-изображение ДЗН (2), карты толщины слоя ганглиозных клеток сетчатки в центре (3) и слоя нервных волокон перипапиллярно (4) в норме (а), у больных со II (б) и III (в) стадией глаукомы

     Изменения, обусловленные повышением уровня ВГД, также специфичны. Известно, что при офтальмогипертензии происходит сдавление хориоидальных сосудов, снижается градиент давления между внутриглазными артериями и венами, повышается уровень давления крови на стенки сосудов, что в свою очередь сопровождается снижением скоростных показателей хориоидального кровотока [4, 6]. На рисунке 2 представлены томограммы правого (рис. 2а) и левого (рис. 2б) глаза одного пациента. На аксиальном скане обращает на себя внимание ассиметрия хориоидальных сосудов. На левом глазу, где ВГД – 28 мм рт. ст., диаметр средних и крупных сосудов значительно меньше (рис. 2б), нежели на правом (ВГД – 25 мм рт. ст.) (рис. 2а). В ходе исследования установлено, что ухудшение хориоидального кровотока сопровождается появлением зон ишемии в макулярной области сетчатки (рис. 6а) и в непосредственной близости со зрительным нервом (рис. 2б-2, 5а), которые при нормализации ВГД значительно уменьшаются по площади либо исчезают (рис. 5б, 6б).
     Для более объективной оценки результатов гипотензивной терапии нами были отобраны пациенты только с развитой стадией ПОУГ, где в пределах группы не было существенных различий толщины ганглиозных клеток в центре, СНВС перипапиллярно (табл. 1) и ДЗН (Э/Д 0,68±0,8). При колебании ВГД во время лечения данные показатели оставались неизменными.

Таблица 1. Изменение морфологических показателей сетчатки, толщины хориоидеи и уровня ВГД до и после гипотензивной терапии

     Механизм увеличения объемного кровотока в ответ на снижение уровня ВГД связан с уменьшением бокового давления на стенку внутриглазных сосудов [7, 17, 18]. Снижение компрессионного воздействия ВГД приводит к уменьшению давления крови в микроциркуляторном ложе [2, 20], в связи с чем увеличивается градиент давления между глазничной артерией и внутриглазными сосудами, уменьшается сопротивление притоку крови. Доступ крови в глазное яблоко облегчается, что приводит к нарастанию объемного кровотока [2, 20]. На фоне нормализации уровня офтальмотонуса отмечается улучшение кровоснабжения как ДЗН (рис. 4), перипапиллярной сетчатки (рис. 5), так и центральных отделов сетчатки (рис. 6), что сопровождается увеличением плотности капилляров и уменьшением площади зон ишемии.
    Приоритетной задачей терапии глаукомы является достижение толерантного ВГД, поскольку только это обеспечивает нормальную перфузию и метаболизм ДЗН [21, 22]. Однако у пациентов с глаукомой низкого давления (ГНД) и пациентов, перенесших кераторефракционные вмешательства, показатели тонометрического давления занижены. Это чревато поздним выявлением глаукомы и некорректным медикаментозным ведением [23–25] (рис. 7). На рисунке представлены данные обследования пациента, прооперированного по поводу миопии III степени 15 лет назад. У пациента с тонометрическим давлением 18 мм рт. ст. выявлены грубые морфофункциональные нарушения (экскавация ДЗН с прорывом к краю, скотома в зоне Бьерума (рис. 7а), потеря ганглиозных клеток сетчатки (рис. 7г), слоя перипапиллярных нервных волокон (рис. 7д), диффузное уменьшение плотности капилляров (рис. 7б), клиновидный дефект слоя нервных волокон (рис. 7в), соответствующий дефекту поля зрения, снижение роговичного гистерезиса (Corneal Hysteresis (CH)) (рис. 7е), соответствующие III стадии глаукомы.

Рис. 6. Улучшение кровоснабжения центральных отделовсетчатки при нормализации уровня ВГД

     При назначении гипотензивной терапии (бетаксолол 0,5%,) достигнуты снижение роговично-компенсированного ВГД (Intraocular Pressure cornea-compensated (IOPcc) с 13,6 до 10,3 мм рт. ст.) и тенденция к увеличению роговичного гистерезиса (CH 7,0–7,2) (рис. 8).
     Снижение уровня ВГД ниже толерантного при усилении гипотензивной терапии (травопрост 0,004%) сопровождалось выраженной гипотонией (IOPcc 9,0), снижением роговичного гистерезиса (CH 6,2), значительным снижением резистентности фиброзной оболочки глаза (Corneal Resistance Factor (CRF) 3,2), переполнением микроциркуляторного русла (табл. 1) и падением интенсивности хориоретинальной гемодинамики (рис. 9, 10 в). 

Рис. 8. Данные двунаправленной аппланационной тонометрии до (а) и после (б) назначения гипотензивной терапии


     Выводы
     Таким образом, метод ОКТА является перспективным в оценке гемодинамических сдвигов при колебании ВГД. Дальнейшее развитие и совершенствование технологии, разработка алгоритмов оценки закономерностей гемодинамических и морфофункциональных взаимоотношений ДЗН и перипапиллярной сетчатки при толерантном и интолерантном уровнях ВГД могут быть использованы для прогнозирования функциональных исходов антиглаукомных операций и выбора средств медикаментозной терапии. 
Литература
1. Басинский С.Н. Теоретические и клинические аспекты исследования гемодинамики глаза методами офтальмосфигмографии и реоофтальмографии // Вестник офтальмологии. 1990. № 5. С. 33–37 [Basinskij S.N. Theoretical and clinical aspects of the study of ocular hemodynamics by methods of ophthalmosphygmography and rheoophthalmography // Vestn. Ophthalmology. 1990. № 5. Р. 33–37 (in Russian)].
2. Кацнельсон Л.А., Форофонова Т.И., Бунин А.Я. Сосудистые заболевания глаз. М.: Медицина, 1990. 128 с. [Katznelson L.A., Farafonova T.I., Bunin A.Y. Vascular diseases of the eye. M.: Medicine, 1990. 128 p. (in Russian)].
3. Bonomi L., Marchini G., Marraffa M. et al. Vascular risk factors for primary open angle glaucoma: the Egna-Neumarkt Study // Ophthalmology. 2000. Vol. 107. Р. 1287–1293.
4. Бакшинский П.П., Куроедов А.В., Шамшинова А.М. Влияние глазной микрогемодинамики на стереоморфометрические параметры диска зрительного нерва у больных первичной открытоугольной глаукомой с различным уровнем внутриглазного давления // Глаукома. 2007. № 2. С. 3–13 [Bakshinskij P.P., Kuroedov A.V., SHamshinova A.M. Influence of ocular microhemodynamics on stereo morphometric parameters of the optic nerve in patients with primary open angle glaucoma with different levels of intraocular pressure // Glaucoma. 2007. № 2. Р. 3–13 (in Russian)].
5. Бирич Т.А. О возможности исследования ишемии диска зрительного нерва при первичной открытоугольной глаукоме // Вестник офтальмологии. 1990. № 1. С. 19–24 [Birich T.A. On the possibility of studying ischemia of the optic nerve in primary open-angle glaucoma // Vestn. Ophthalmology. 1990. № 1. Р. 19–24 (in Russian)].
6. Flammer J. The vascular concept of glaucoma // Surv. Ophthalmol. 1994. Vol. 38. Р. 3–6.
7. Lumbroso B., Huang D., Jia Y. et al. Clinical Guide to Angio-OCT—Non Invasive Dyeless OCT Angiography. New Delhi, Jaypee Brothers Medical Publishers, 2015. 100 p.
8. Nicolela M.T., Hnik P., Schulzer M., Drance S.M. Reproducibility of retinal and optic nerve head blood flow measurements with scanning laser Doppler flowmetry // J. Glaucoma. 1997. Vol. 6. Р. 157–164.
9. Еричев В.П., Козлова И.В., Макарова А.С., Цзинь Дань. Особенности системной гемодинамики у больных первичной открытоугольной глаукомой, компенсированным внутриглазным давлением и нестабилизированным течением // Глаукома. 2013. № 3. С. 20–23 [Erichev V.P., Kozlova I.V., Makarova A.S., Jin Dan. Features of systemic hemodynamics in patients with primary open-angle glaucoma, compensated intraocular pressure and unstable course // Glaucoma. 2013. № 3. Р. 20–23 (in Russian)].
10. Кунин В.Д. Состояние кровоснабжения глаз у больных первичной открытоугольной глаукомой с нормальным давлением // Вестник офтальмологии. 2003. № 1. С. 10–13 [Kunin V.D. Status of blood supply to the eye in patients with primary open-angle glaucoma with normal pressure // Vestn. Ophthalmology. 2003. № 1. Р. 10–13 (in Russian)].
11. Michelson G., Langhans, M.J., Groh M.J. Perfusion of the juxtapapillary retina and the neuroretinal rim area in primary open angle glaucoma // J. Glaucoma. 1996. Vol. 5. Р. 91–98.
12. Mitchell P., Leung H., Wang J.J. Retinal vessels diameter and open-angle glaucoma // Amer. J. Ophthalmol. 2005. Vol. 112 (2). Р. 245–250.
13. Piltz-Seymour J.R., Grunwald J.E., Hariprasad S.M., and Dupont J. Optic nerve blood flow is diminished in eyes of primary open-angle glaucoma suspects // Am. J. Ophthalmol. 2001. Vol. 132. Р. 63–69.
14. Jia Y., We E., Wang X et al. Optical Coherence Tomography Angiography of Optic Disc Perfusion in Glaucoma Ophthalmology // J. Ophthalmology. 2014. Vol. 121. Р. 1322–1332.
15. Национальное руководство по глаукоме: для практикующих врачей / под ред. Е.А. Егорова, Ю.С. Астахова, А.Г. Щуко. Изд. 2-е. М.: ООО «Дом Печати Столичный бизнес», 2011. 280 с. [National guidelines for glaucoma: for medical practitioners / Ed. E.A. Egorov, Yu. Astakhov, A.G. Schuko. Edition 2nd. M.: ООО «Printing House Business Capital», 2011. 280 p. (in Russian)].
16. Guedes V., Schuman J. et al. Optical coherence tomography measurement of macular and nerve fiber layer thickness in normal and glaucomatous human eyes // Ophthalmology. 2003. Vol. 110. Р. 177–179.
17. Leitgeb R., Werkmeister R., Blatter C., Schmetterer L. Doppler Optical Coherence Tomography // J. Progress in Retinal and Eye Research. 2014. Vol. 41. Р. 26–43.
18. Lumbroso B., Huang D., Chen C. et al. Clinical OCT Angiography Atlas. New Delhi-London-Philadelphia-Panama, The Health Sciences Publisher, 2015. 174 p.
19. Волчанский Е.И. Метод определения тонуса артериол // Вестник медицинской академии. 1995. № 51. С. 51–54 [Volchanskiy E.I. The method of determining the tone of the arterioles // J. Medical Academy. 1995. № 51. Р. 51–54 (in Russian)].
20. Goldberg I. Relationship between intraocular pressure and preservation of visual field in glaucoma // Surv. Ophthalmol. 2003. Vol. 48. Р. 3–7.
21. Волкова Н.В., Юрьева Т.Н., Швец Л.В. Корреляции и поправочные коэффициенты при различных видах тонометрии. Сообщение 1 // Национальный журнал глаукома. 2015. № 3. С. 11–17 [Volkova N.V., Iureva T.N., Shvets L.V. Correlations and correction factors for different types of tonometry. Report 1 // National J. Glaucoma. 2015. № 3. Р. 11–17 (in Russian)].
22. Шлопак Т.В. Показатель трофики внутренних оболочек глаза как прогностический тест при глаукоме // Офтальмологический журнал. 1977. № 5. С. 339–341 [Shlopak D.V. Index of trophicity of internal ocular membranes as a prognostic test for glaucoma // Ophthalmol. J. 1977. № 5. Р. 339–341 (in Russian)].
23. Водовозов А.М. О толерантном и интолерантном внутриглазном давлении при глаукоме // Вестник офтальмологии. 1990. № 5. С. 3–6 [Vodovozov A.M. About tolerant and intolerant intraocular pressure in glaucoma // Vestn. Ophthalmology. 1990. № 5. Р. 3–6 (In Russian)].
24. Водовозов А.М. Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. Волгоград: Медицина, 1991. 160 с. [Vodovozov A.M. Tolerant and intolerant intraocular pressure in glaucoma. Volgograd: Medicine. 1991. 160 p. (in Russian)].
25. Водовозов А.М. Методика и практическое значение определения толерантного внутриглазного давления и показателя интолерантности при глаукоме // Офтальмологический журнал. 1981. № 2. С. 80–84 [Vodovozov A.M. Method and practical value of determination of tolerant intraocular pressure and index of intolerance in glaucoma // Ophthalmol.J. 1981. Р. 2. Р. 80–84 (in Russian)].

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak