V.N. Alekseev, O.A. Malevannaya
As a result of research the full inefficiency of the system of dispensary supervision of patients with primary open–angle glaucoma was revealed. This conclusion was made because the majority of patients (90,4%) with duration of glaucoma process more than 10 years revealed progressive deterioration of visual functions with transition in heavier stage.
The reasons of this situation, in our opinion, are the following:
1) substantial proportion of the irregular attendance of glaucoma patients in dispensary days (46,3%);
2) an inefficiency of local conservative treatment because of the irregular usage of eye drops (60% of patients), inability or impossibility (because of some accompanying somatic pathology) of correct use of the appointed medicines, and also in a kind of absence of motivation to treatment in patients with primary open–angle glaucoma.
3) absence of courses of the supporting therapy directed on normalization of metabolic infringements, hemodynamics improvement and neuroprotection.
Конец XX века характеризовался лавинообразным накоплением знаний о сущности глаукоматозного процесса, в котором выявлялись все новые и новые факторы риска, исследовались новые патологические механизмы как в переднем, так и в заднем отрезке глазного яблока, изучались молекулярные уровни клеточного метаболизма, разрабатывались новые методы исследования, дающие уникальные возможности неинвазивного изучения различных структур, что до этого было доступно только экспериментаторам или морфологам. Этот список можно продолжать, но достаточно сказать, что в мире ежегодно публиковалось до 2000 работ, посвященных глаукоматозному процессу.
Объем информации увеличивался в геометрической прогрессии, но вот что парадоксально – реальной подвижки в результатах лечения первичной открытоугольной глаукомы (ПОУГ) он не принес. Так, в штате Миннесота в 1999 году было проведено ретроспективное исследование качества лечения больных ПОУГ. Авторами были выделены две группы больных: в первую были включены больные только с офтальмогипертензией; во вторую группу – пациенты с ПОУГ, где, кроме повышенного ВГД, отмечались начальные изменения диска зрительного нерва и отдельные дефекты центрального поля зрения.
В итоге через 20 лет наблюдения в первой группе потеряло зрение на один глаз 27% больных, на оба глаза – 10%, во второй группе 55% и 23% соответственно.
Особого комментария приведенные данные не требуют. Так обстоит дело в одной из благополучных стран мира – США, где, по данным зарубежных авторов [3], прямые медицинские затраты на одного больного глаукомой в год составляют 2109 долларов США.
Такое положение дел может быть объяснено только тем, что объем новой, полезной и крайне интересной информации о развитии глаукоматозного процесса никаким образом не трансформируется в реальные рекомендации для практических врачей о конкретных мероприятиях по контролю за этим заболеванием.
Для более углубленного изучения данного вопроса мы провели исследование состояния первичного звена – диспансеризации в одной из поликлиник города. Выбор наш был абсолютно случайным, так что полученные данные могут быть объективно экстраполированы на состояние дел в практическом здравоохранении в целом, в любом регионе России.
Полученные данные о распространенности, заболеваемости и инвалидизации вследствие ПОУГ должны стать информационной базой для формирования медицинских и социальных программ, целью которых должно являться снижение числа слепых и слабовидящих вследствие этого тяжелого заболевания.
Анализируя уже опубликованные статистические, к сожалению, немногочисленные данные, нужно отметить значительный разброс в трактовке приводимого материала, что существенно затрудняет сравнение полученных результатов. Так, анализируя данные, приведенные в материалах VII съезда офтальмологов 2000 года, приходится с сожалением отметить, что часть авторов анализируют заболеваемость, часть – распространенность, причем одни это делают в процентах, другие в расчете на 1000 жителей, третьи – на 10000. Четвертые главным критерием считают инвалидизацию от этого серьезного заболевания.
Естественно, что каждый из этих признаков весьма информативен, но нужно отдавать себе отчет, что каждый из них характеризует свою совершенно отдельную сторону ПОУГ. Это может вносить существенную путаницу и поэтому требует унификации и разграничения.
Так, под заболеваемостью ПОУГ следует понимать отношение числа вновь возникших случаев ПОУГ к средней численности населения возрастной группы старше 40 лет (показатель рассчитывается на 1000 жителей).
Распространенность ПОУГ характеризуется отношением общего числа зарегистрированных случаев ПОУГ (как вновь возникших, так и ранее существовавших) в календарном году к средней численности населения возрастной группы старше 40 лет (показатель также рассчитывается на 1000 населения).
Современная концепция инвалидности вследствие ПОУГ трактуется, как нарушение здоровья человека со стойким расстройством функций органа зрения, обусловленное ПОУГ и приводящее к значительному ограничению жизнедеятельности и необходимости социальной защиты.
Показатель инвалидности подразумевает отношение количества лиц, ставших инвалидами вследствие ПОУГ, к средней численности населения возрастной группы старше 40 лет на 1000 населения.
Среди приведенных выше статистических показателей наиболее значимым, на наш взгляд, является показатель распространенности ПОУГ, поэтому в дальнейшем в нашей работе будут приводиться расчеты именно этого показателя.
Поликлиника, в которой проводилось наше исследование, обслуживает район, где проживает 138 тысяч жителей в возрасте от 18 лет и старше. Поскольку глаукома – это заболевание, которое характерно для лиц старше 40 лет, то мы выделили данную возрастную группу отдельно. Жители района этого возраста составили 82379 человек (60% от обшей численности). При этом отмечено подавляющее преобладание женского населения – 52688 (мужчин – 29691).
Число больных глаукомой, проживающих в данном районе, составило 518 человек (6,28 на 1000 населения). По поводу ПОУГ в данной поликлинике на диспансерном учете состоит 421 человек, что составило 81,3%; с закрытоугольной глаукомой – 43 человека, что составило 8,3%; остальные пациенты (10,4%) были отнесены к смешанной форме глаукомы.
Дальнейший анализ относится лишь к пациентам с ПОУГ – 421 человек (5,1 на 1000 населения), из них 230 женщин и 191 мужчина.
Распространенность ПОУГ среди мужчин, проживающих на территории данной поликлиники, статистически достоверно выше, чем среди женщин (6,43 и 4,36 на 1000 населения соответственно), что совпадает с данными других авторов [2] и, возможно, может быть объяснено местными демографическими особенностями, поскольку в анализируемом нами материале контингент женщин в возрасте старше 40 лет существенно превышает количество мужчин (52 688 и 29 691 соответственно). При этом полностью сохраняется отмеченная другими авторами зависимость заболеваемости от возраста пациентов [1, 2]. Так, в возрасте до 59 лет распространенность ПОУГ составляет 0,88 на 1000 человек, от 60 до 69 лет отмечено ее существенное увеличение до 6,44 на 1000, а в возрасте 70 лет и старше – до 17,3 на 1000 человек. Таким образом, количество больных с ПОУГ с возрастом растет практически в геометрической прогрессии, увеличиваясь в старшей возрастной группе практически в 20 раз.
Итак, первый вывод, который может быть сделан из приведенных данных, указывает на несомненный рост распространенности ПОУГ, а самое главное – на утяжеление течения болезни, что может быть четко прослежено по динамике структуры первичной инвалидности по зрению за последние годы.
Анализ инвалидности вследствие ПОУГ по материалам специализированных Бюро медико–социальной экспертизы при глазных заболеваниях на примере г. Санкт–Петербурга и Ленинградской области (наиболее вероятных регионов, в которых получили распространение новые методы лечения этого заболевания) показал, что удельный вес больных ПОУГ в общей структуре первичной инвалидности вследствие заболеваний органа зрения составлял в 1995 г. – 27%, в 1996 г. – 26,6%, в 1997 г. – 27,4% в г. Санкт–Петербурге, областной показатель был несколько выше и колебался от 30,5% до 31,2% в эти годы. При этом прослеживается тенденция в сторону увеличения как общего количества освидетельствованных больных (на основании сплошной выборки данных из протоколов заседаний МСЭК, журналов регистрации, актов МСЭК и направлений на освидетельствование), так и числа впервые признанных инвалидами.
Результаты анализа групповой структуры инвалидности по этим материалам показали, что ПОУГ является источником тяжелых последствий, приводящих к стойкой утрате зрительных функций. Так, в указанном интервале времени инвалидность I группы вследствие ПОУГ возросла с 18,2% до 40%, II – с 44,9% до 68,1% среди лиц, впервые признанных инвалидами вследствие ПОУГ в г.Санкт–Петербурге. По данным Бюро МСЭ Ленинградской области впервые признанные инвалидами I группы вследствие ПОУГ в эти годы составили от 44,8% до 46,9%, II группы – от 43,2% до 50%, что говорит о явной тенденции к утяжелению инвалидности вследствие ПОУГ.
Эти цифры наглядно демонстрируют значительный рост инвалидности вследствие ПОУГ в течение последних десятилетий, дают основание к серьезному пересмотру основных направлений в борьбе с этим тяжелым заболеванием и определяют его высокую социальную значимость.
Весьма показательными, на наш взгляд, являются данные о первичном установлении диагноза глаукомы. Так, в анализируемом материале диагноз ПОУГ в 47,4% был установлен по обращению самого пациента, в 45,9% – при обращении пациента по поводу другого глазного заболевания и лишь 6,7% – при профилактическом осмотре.
С одной стороны, высокий процент выявления ПОУГ при обращении пациента по поводу другого заболевания (45,9%) говорит о несомненной настороженности врачей–офтальмологов поликлиник города в отношении ПОУГ. С другой стороны, достаточно низкий процент выявления ПОУГ на профосмотрах указывает либо на недостаточный охват ими населения, либо на низкое качество их проведения.
Тем не менее при постановке на диспансерный учет начальная глаукома была отмечена в 74,5% глаз, развитая – в 18,4%, далекозашедшая – в 5,6% и лишь в 1,5% – терминальная.
Данные в определенной степени обнадеживающие, ведь практически три четверти глаз (74,5%) имели начальную стадию заболевания, а далекозашедшую и терминальную всего 7,1% глаз.
К сожалению, такая благоприятная картина рушится, если проследить дальнейшую динамику процесса. Так, анализ состояния наших больных в сроки от 3 до 5 лет с момента постановки на учет показывает значительное, более чем в два раза, уменьшение больных с начальной стадией заболевания (до 35,2%) и существенное увеличение далекозашедшей и терминальной стадий процесса – 12,6% и 7,9% соответственно (рис. 1).
Наиболее показательная картина возникает при сравнении данных, полученных при установлении диагноза ПОУГ и постановке на диспансерный учет, с данными, полученными при изучении амбулаторных карт с длительностью глаукоматозного процесса более 10 лет. А ведь это значит, что если диагноз устанавливался в возрасте между 40 и 50 годами, то этим пациентам нет и 60 лет и большая их часть не достигла пенсионного возраста.
Так, количество глаз с начальной стадией, составлявшее 74,5% при постановке на диспансерный учет, через 10 лет уменьшилось до 8,1%, незначительно возросла доля развитой стадии с 18,4% до 27,0%, зато существенно возрос удельный вес далекозашедшей (с 5,6% до 43,3%) и терминальной (с 1,5% до 21,6%) стадии (рис. 2).
Изменения за 10 лет произошли кардинальные, и все в худшую сторону. Количество глаз с начальной глаукомой уменьшилось более чем в 9 раз, да и оставшиеся больные (8,1%) подлежат дальнейшему обследованию – а не было ли там гипердиагностики, глаукома ли это? С другой стороны, доля далекозашедшей и терминальной глаукомы возросла с 7,1% до 64,9%, что составило практически две трети больных, находящихся на диспансерном учете.
В чем же причина столь плачевных результатов? Чем можно объяснить столь фатальные исходы? Ведь мы имеем достаточно стройную систему диспансерного наблюдения за группой больных с ПОУГ. Она общеизвестна и предусматривает:
– систематический контроль за уровнем ВГД, состоянием зрительных функций и зрительного нерва;
– обучение больных методам самоконтроля и выполнения лечебных назначений;
– рациональную гипотензивную терапию, включающую лазерные и хирургические вмешательства, а также проведение курсов поддерживающей терапии с учетом ведущих факторов риска.
Проанализируем, как эти, на первый взгляд, общеизвестные положения реализуются на практике.
Так, оказалось, что регулярное диспансерное наблюдение, которое по общепринятым стандартам должно проводиться каждые 3 месяца, то есть четыре раза в год, осуществляется только у 53,7% больных. При этом мы не обнаружили ни одной диспансерной карты, в которой стандарты обследования глаукомного больного (острота зрения, поле зрения, ВГД, дискоскопия) выполнялись бы регулярно. Примерно у одной трети больных врач ограничивался только измерением ВГД.
Крайне низка информированность пациентов о сущности своего заболевания, а 3% больных вообще не могли назвать заболевания, по поводу которого находятся на длительном диспансерном наблюдении. Ни один больной не был обучен элементарным методам самоконтроля и не получил от врача четких инструкций о том, как правильно закапывать капли.
Детальный опрос пациентов выявил буквально шокирующий факт – регулярно местную гипотензивную терапию получают только 34,3% больных ПОУГ, а 65,7% закапывают глазные капли нерегулярно (и это при условии, что наши пациенты отвечали на вопросы искренне). В противном случае число больных, регулярно получающих местную терапию, может быть еще меньше.
В чем же причина такого «пренебрежительного» отношения к выполнению больным врачебных назначений?
Во–первых, это отсутствие мотивации. В начальной стадии пациенты не имеют субъективных жалоб и недооценивают необходимость лечения. Этому же способствует практическое отсутствие санитарно–просветительной работы среди больных ПОУГ, разъяснения врачами сущности заболевания.
Во–вторых, это кажущееся отсутствие эффекта от применения капель (это отметили 72% пациентов). Сам больной не ощущает снижения уровня ВГД, а врач не объясняет сущность происходящего. Мало того, использование капель может приводить к появлению нежелательных местных и общих эффектов. Появление дискомфорта после закапывания, при кажущемся отсутствии положительного эффекта заставляет многих больных отказываться от регулярного применения капель.
В–третьих, у многих пожилых людей возникают затруднения при выполнении процедуры закапывания, связанные с пресбиопией, нарушением координации движений или заболеваниями суставов. Все это может приводить к нерациональному расходованию медикаментов и ухудшению качества лечения.
И последнее – проведение базовой терапии для коррекции факторов риска прогрессирования ПОУГ. Базовая терапия проводилась только у 1,5% больных, причем без учета ведущих факторов риска.
Таким образом, с учетом изложенных фактов качество диспансерного наблюдения больных ПОУГ, к сожалению, никак нельзя признать удовлетворительным.
Литература
1. Егоров Е.А., Алексеев В.Н., Мартынова Е.Б., Харьковский А.О. Патогенетические аспекты лечения первичной открытоугольной глаукомы. – М., – 2001. – 118 с.
2. Нестеров А.П. Глаукома. – М.; Медицина, 1995. – 225 с.
3. Kobelt–Nguyen G, Gerdtham UG, Alm A. Costs of treating primary open–angle glaucoma and ocular hypertension, observational two–year chart review of newly diagnosed patients in Sweden and the United States. J.Glaucoma 1998; 7 (2): 95–104.
