О механизмах образования гониосинехий при первичной закрытоугольной глаукоме

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 11.07.2004 стр. 60
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Набиев А.М. О механизмах образования гониосинехий при первичной закрытоугольной глаукоме // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №2. С. 60

About mechanisms of formation of goniosynechia in primary angle– closure glaucoma

of goniosynechia in primary angle– closure glaucoma
A.M. Nabiev
Tashkent State Medical University,
second clinic
Author performed the analysis of development of primary angle–closure glaucoma in 204 patients. While detecting the composition of anterior chamber aqueous humor the increased content of medium molecular peptides was found in comparison with healthy persons. Author supposes that it may be one of pathogenic mechanism of goniosynechia formation in angle–closure glaucoma.

Известно, что первичная закрытоугольная глаукома (ЗУГ) связана с образованием гониосинехий и повреждением трабекулярной сети. Такие этиопатогенетические факторы, как анатомические особенности, изменения в глазу возрастного характера и неизвестный – триггерный механизм, изучены большинством авторов [8,9,10]. Но до сих пор неясно, почему корень радужной оболочки срастается с корнеосклеральной областью при отсутствии клинически заметных приступов глаукомы и воспалительных явлений [7]. Установлено, что внутриглазная влага (ВГВ) больных с первичной глаукомой содержит различные субстанции, в т.ч. подавляющие клеточный рост [12,13]. Возможно, одними из таких субстанций являются средне–молекулярные пептиды (СМП), которые обладают в условиях нормы и патологии высокой активностью и осуществляют гуморальную регуляцию гемомикроциркуляции в организме, а также способны угнетать иммуногенез [11].
Целью данного исследования является изучение уровня СМП во влаге передней камеры (ВПК) и их влияния на образование гониосинехий при ЗУГ.
Клиническая характеристика больных
и методы исследования
В работе обобщены результаты исследования 204 больных с различными стадиями ЗУГ. Среди них, начальная стадия заболевания установлена у 38 больных, развитая у 72, далекозашедшая у 94. Контрольную группу составили данные исследования угла передней камеры (УПК) у 30 практически здоровых людей. Возраст больных варьировал от 38 до 86 лет, в среднем 63,8±9,7. Среди обследованных больных мужчин было 107, женщин – 97. Сроки наблюдения от 6 мес. до 5 лет.
Для оценки состояния зрительных функций глаза нами использованы общеофтальмологические методы исследования больных глаукомой. Исследование состояния УПК проводилось 3–х зеркальным гониоскопом Гольдмана в свете щелевой лампы («Карл Цейсс», Германия). При установлении диагноза нами использована классификация nepвичной глаукомы, разработанная А.П.Нестеровым и А.Я.Бунином (1975). При первичном обследований у всех 204–х больных внутриглазное давление (ВГД) при 2–х или 3–х кратном закапывании одного из гипотензивных препаратов находилось в пределах нормы от 18,0 до 26,0 мм рт.ст. В ходе наблюдения у 79 (38,8%) больных установлено повышение уровня ВГД по типу острого или подострого приступа, у 40 (19,8%) по мере закрытия УПК наблюдалось постепенное, но стойкое повышение уровня ВГД по типу острого или подострого приступа, у 40 (19,8%) по мере закрытия УПК наблюдалось постепенное, но стойкое повышение ВГД. Всем этим 109 (58,6%) больным были произведены хирургические вмешательства. Нами производились такие операции, как синусотрабекулоэктомия, синусотрабекулотомия и глубокая склерэктомия, в сочетании с базальной иридэктомией, в зависимости от состояния и степени закрытия УПК.
Во влаге передней камеры у 30 больных (по 10 глаз с начальной, развитой и далекозашедшей стадиями ЗУГ) определяли содержание СМП спектрофотометрически по методу И.М. Корочкина и др. [5]. Забор влаги из передней камеры производилась по ходу операции в момент вскрытия последней маленьким разрезом длиной до 1–1,5 мм в количестве 0,08–0,3 мл. При опорожнении передняя камера нами восстанавливалась 0,9% раствором хлорида натрия и операция продолжалась. Контрольную группу составили результаты исследований СМП камерной влаги у 10 больных с возрастной катарактой. Цифровой материал обработан методом вариационной статистики.
Результаты исследований
При первичном обследовании острота зрения (03) у больных с начальной (I) стадией ЗУГ составила 0,78±0,07, развитой (II) – 0,62±0,04, далекозашедшей (III) – 0,20±0,06. Состояние поля зрения больных оценивали по сумме границ поля зрения (СПЗ), которые соответственно по стадиям заболевания имели следующие показатели: при I – 486,0±19,7°, II – 381,2±26,2°, III – 197,1±16,5°. Повышение уровня ВГД достоверно приводило к ухудшению состояния зрительных функции глаза, в связи с чем оперативному лечению подвергнуты 109 больных с различными стадиями ЗУГ. В раннем послеоперационном периоде результаты всех операций были полностью успешными, со стабильным уровнем ВГД. Отдаленные результаты оказались успешными у 92,6% (101) оперированных больных, у 7,4% (8) лиц в различные сроки произведены повторные хирургические вмешательства. В отдаленном периоде у больных с I стадией ЗУГ ВГД находилось на уровне 20,6±2,1, II – 22,3±2,3, III – 24,3±2,8. Отмечалось снижение 03, что составило при I стадии 0,64±0,06, II – 0,58±0,05, III – 0,16±0,06. Установлено снижение СПЗ, соответственно при I – 469,7±21,5°, II – 351,9±23,8°, III–173,7±17,1.
Проведенные нами исследования ВПК, взятой во время операции больных ЗУГ, показали повышение уровня, как содержащих, так и не содержащих ароматические аминокислоты СМП (табл. 1). Так, уровень СМП, определяемый при длине волны 232 нм, статистически значимо возрастал на 111,1% в начальной стадии глаукомы, на 236,1% – в развитой стадии. Однако, как ни парадоксально, при далекозашедшей стадии ЗУГ нами было выявлено снижение высокого уровня СМП во ВПК на 41,2% по сравнению с показателями больных с развитой формой патологии, но все еще статистически значимо превышало показатели контрольной группы на 151,7%. Такая же динамика, но более выраженная, нами была выявлена и при исследовании уровня СМП во ВПК, содержащих ароматические аминокислоты (превышение значений контрольной группы на 127,1; 316,3 и 213,8%, соответственно стадиям патологии).
Полученные нами данные изучения состояния УПК глаза больных несколько разноречивы и представлены в табл. 2. Можно констатировать следующее:
– у 38 (18,7%) больных с первой стадией ЗУГ и 3 (1,5%) с развитой УПК закрыт только на одном верхнем сегменте, а на остальных сегментах м.б. узким, но открытым;
– у 63 (30,9%) больных развитой и у 11 (5,3%) далекозашедшей стадией заболевания имеется тенденция к закрытию доступа в УПК в двух верхних сегментах;
– у 6 (2,9%) больных с развитой и 83 (40,7%) далекозашедшей ЗУГ отмечается закрытие УПК на 3/4 и более сегмента.
Нами уделено особое внимание при исследовании больных для установления истинного (синехиального) закрытия УПК и кажущееся, возникающее на почве прилежания корня радужной оболочки к роговице. Так, истинное закрытие УПК при начальной стадии ЗУГ было уста– новлено у 9 (4,4%) больных, развитой – у 57 (27,9%), далекозашедшей – у 94 (46,1%). Следовательно, всего у 160 (78,4%) больных с ЗУГ обнаружено истинное закрытие УПК в различной степени. В открытой обзору зоне УПК единичные нитевидные гониосинехии были обнаружены у 162 (79,4%) больных.
Зона корнеосклеральных трабекул в нижнем сегменте был доступен осмотру у 200 больных, поэтому удалось оценить степень пигментации УПК. Эта зона у 24 (11,7%) больных с ЗУГ была умеренно пигментированой, у 103 (50,4%) выражено, у 73 (35,8%) чрезмерно пигментированой. У 62 ( 30,4%) больного в УПК было обнаружено отложения в виде псевдоэксфолиаций.
У 5 лиц контрольной группы из 30 было обнаружено закрытие УПК в верхнем сегменте, а также отмечалась умеренная пигментация зоны корнеосклеральных трабекул. При обследовании этих больных установить ЗУГ не удалось из–за отсутствия патологических изменений со стороны глазного дна, гидродинамических показателей и зрительных функций. В ходе наблюдения за этими лицами нами установлено, что только у 1 больного из 30 развилась глаукома.
Таким образом, у больных с различными стадиями ЗУГ отмечаются изменения УПК, что совпадают с данными Д.С. Кроль [5]. Но у данной группы больных в УПК чаще встречаются гониосинехии (в 78,4% случаях) реже – отложения в виде псевдоэксфолиаций (30,4%).
Обсуждение
Согласно данным литературы, нормальный состав камерной влаги определяет обеспеченность близлежащих тканей кислородом и метаболитами [1]. В тоже время при первичной глаукоме в камерной влаге выявляются аномальные метаболиты, способные инициировать дистрофический процесс в тканях глаза, дренажной системе как при первичной глаукоме, так и при экспериментальной гипертензии. Одним из таких продуктов являются метаболиты ПОЛ. Повышение содержания их в камерной влаге приводит к изменению тонуса сосудов, в частности, к вазодилатации и, как следствие, повышению ВГД [4]. По мнению других авторов, изменение мукополисахаридов, в частности гиалуроновой кислоты, приводит к увеличению выхода плазмы крови из кровяного русла в экстравазальное пространство, соответственно, в переднюю камеру глаза [3]. Еще одним из аномальных метаболитов являются CMП. На наш взгляд, в начальных и особенно развитой стадии ЗУГ резкое увеличение СМП во ВПК может быть связано с усилением пиноцитозных вакуолей и активацией протеолитических ферментов и, как следствие этого развитием участков некроза с последующим замещением их соединительнотканными элементами с образованием гониосинехий. Наше мнение совпадает с исследованиями В.Б. Смирнова [10], которым в начальной стадии ПОУГ выявлены в основном везикуляция и нередко выраженный отек коллагеновых волокон, при развитой в ряде клеток эндотелия наблюдались фрагментация цитоплазмы, образование мелких и гигантских вакуолей, которые обтурировали просвет интрасклеральной дренажной системы. В тоже время, при далекозашедшей стадии в основном выявлялись участки с преобладанием склеротического процесса в тканях глаза. Это мнение подтверждается исследованиями Т.И. Ерошевского [4], которым было установлено повышение уровня свободного оксипролина, особенно при далеко зашедшей стадии, где происходит склерозирование трабекулярной ткани.
Возможно, именно по этому нами было выявлено некоторое снижение содержания СМП во ВПК при далекозашедшей стадии ЗУГ. Известно, что молекулы СМП обладают выраженной токсичностью и способствуют нарушению всех видов обмена веществ в окружающих тканях, активации мембрано–деструктивных процессов и высвобождению лизосомальных ферментов, которые еще больше усугубляют деструктивные процессы. Видимо, при начальной и развитой стадиях заболевания в трабекулярной ткани преобладают явления глубокой деструкции, что приводит к быстрому замещению этих участков соединительнотканными элементами и, как следствие, более быстрому закрытию УПК вследствие образования гониосинехий и переходу его в далекозашедшую стадию.
Выводы:
1. Во влаге передней камеры (ВПК) больных с начальной и развитой стадиями ЗУГ наблюдается резкое увеличение содержания среднемолекулярных пептидов, особенно содержащих ароматические аминокислоты.
2. Высокое содержание СМП во ВПК усиливает деструкцию элементов трабекулярной ткани, развитие участков некроза и приводит к замещению этих участков соединительнотканными элементами с образованием гониосинехий.





Литература
1. Алексидзе А.Т., Беридзе И.Н., Головочев О.Г. // Офтальмол. журн.– 1988.–№3.–C.I 14–116,
2. Бунин А.Я. // Вести, офтальмол. – 2000. – №5. – С. 24–27.
3. Егоров В.В., Бачалдин И.Л., Сорокин Е.Л. // Вести, офтальмол. – 2001.–№2.–С. 5–7.
4. Ерошевский Т.И., Святковская Т.Я. Х// Офтальмол. жури. – 1977.– №2.–С. 101–103.
5. Корочкин И.М., Чукаева И.И. и др. // Лабораторное дело. – 1988. №9.–С. 15–18.
6. Кроль Д.С. // Вестн. офтальмол. – 1988. – № 1. – С. 9–12.
7. Нестеров А.П. Первичная глаукома. –М. Москва. – 1982. – 286с.
8. Оразмухамедов Б.Г. // Вестн. офтальмол. – 1993. – №2. – С. 8–10.
9. Сидоров Э.Г., Перчикова О.И., Полуторнов А.Л., Ширшиков Ю.К. //Вестн. офтальмол. – 1993. – №2. – С. 10–12.
10. Смирнов В.Б. Электронно–микроскопические исследования трабе– кулярной ткани глаза при первичной глаукоме.: Автореф. дисс. ... канд. мед. наук. – М., 1975.–18с.
11. Федоров Н.А. и др. Ожоговая аутоинтоксикация пути иммунологического преодоления. – М. Москва., 1985. – 251с.
12. Хорошилова – Маслова И.П., Ганковская Л.В., Андреева Л.Д. // Вестн. офтальмол. – 2000. – № 1. – С. 5–8.
13. Adicks E.M., Quigley Н.А., Green W.R. et al. // Arch. OphthalmoL, – 1983.–v. 101.–P. 795–798.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak