О причинах поздней диагностики эндокринной офтальмопатии

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 20.06.2007 стр. 55
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Гришина Е.Е., Мослехи Ш.Х. О причинах поздней диагностики эндокринной офтальмопатии // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2007. №2. С. 55

About reasons of late diagnostics of endocrine

ophthalmopathy
E.E. Grishina, Sh.H. Moslehi

Russian Academy of Postdiploma Education
Academician group of acad. RAMN Brovkina A.F.
Moscow Ophthalmological Clinical Hospital
Purpose: to evaluate the period from appearance of first signs of endocrine ophthalmopathy until the beginning of adequate treatment.
Materials and methods: 120 case histories of patients which had been treated in Ophthalmological Clinical Hospital from October 2005 to April 2006 were retrospectively evaluated. There were 100 females and 20 males. Age averaged from 16 to 80 years.
Endocrine opthalmopathy was diagnosed in 71 patients (59,2%) on the background of hyperthyroidism. In 22 patients (18,3%) euthyroid condition was detected and in 20 patients (16,7%) – primary or iatrogenic hypothyroidism.
Results: During the first year from the moment of first ocular signs appearance 70% of patients consulted a doctor. Patients with endocrine myopathy appealed for medical help later then others.
From 120 patients in 13 (10,83%) endocrine ophthalmopathy was detected in stage of decompensation because of late diagnostics and nonadequate treatment.
Conclusion: Early diagnostics of endocrine ophthalmopathy and co–operation of ophthalmologist and specialist in endocrinology allows performing effective treatment and improves prognosis.

Эндокринная офтальмопатия – одна из частых причин поражения мягких тканей орбиты, преимущественно возникающая на фоне диффузно–токсического зоба и, как правило, на фоне гипертиреоза. Следует иметь в виду, что возможно поражение органа зрения при эутиреоидном состоянии и гипотиреозе [1].
Отсутствие четких данных как о причине глазных симптомов, так и о возникновении и последовательности поражения экстраокулярных мышц и ретробульбарной клетчатки, возможность развития эндокринной офтальмопатии спустя много лет после выявления заболевания щитовидной железы или, напротив, появление глазной симптоматики раньше клинических признаков поражения щитовидной железы затрудняют своевременную диагностику заболевания.
Жалобы, с которыми больные обращаются к врачу (такие как сухость глаз, слезотечение, покраснение, выпячивание глаз, косоглазие, двоение), присущи различным глазным заболеваниям, что, в свою очередь, также препятствует раннему выявлению эндокринной офтальмопатии.
Цель нашей работы – проследить путь, который проходят больные от появления признаков эндокринной офтальмопатии до поступления в специализированный центр и получения адекватного лечения.
Нами ретроспективно оценены истории болезни 120 больных, которые получали лечение в Офтальмологической клинической больнице с октября 2005 года по апрель 2006 года. Преобладали женщины (100 больных), мужчин было 20. Таким образом, подтверждаются данные литературы о том, что женщины страдают ЭОП в 5 раз чаще мужчин [3]. Возраст наших больных колебался от 16 до 80 лет. Средний возраст женщин составил 52 года, мужчин – 50 лет.
Эндокринная офтальмопатия чаще возникала на фоне гипертиреоза, который был выявлен у 71 больного (59,2%). Тем не менее у 22 больных (18,3%) было диагностировано эутиреодное состояние щитовидной железы, а у 20 больных (16,7%) – первичный или ятрогенный гипотиреоз. Функция щитовидной железы на момент первого посещения нашего центра не была исследована у 7 больных (5,8%).
В своей работе мы руководствовались классификацией эндокринной офтальмопатии, предложенной А.Ф. Бровкиной [1,2]. Согласно этой классификации ЭОП – понятие собирательное, объединяющее три формы заболевания: тиреотоксический экзофтальм, отечный экзофтальм и эндокринную миопатию. Клинические формы эндокринной офтальмопатии способны переходить одна в другую. С другой стороны, отечный экзофтальм и эндокринная миопатия могут возникать de novo. Такое деление эндокринной офтальмопатии на три основные формы не только способствует своевременной диагностике заболевания, но и определяет алгоритм его адекватного лечения. Так, при тиреотоксическом экзофтальме нормализация функции щитовидной железы, как правило, приводит к регрессии офтальмологических симптомов. При отечном экзофтальме компенсация дистиреоидного состояния уменьшает клинические проявления заболевания, но требуется лечение офтальмологом патологического процесса в орбите.
В анализируемой нами группе больных преобладали пациенты с тиреотоксическим экзофтальмом – 63 человека (52,5%), больных с отечным экзофтальмом было 38 человек (31,7%), эндокринная миопатия диагностирована у 19 человек (15,8%). Отечный экзофтальм преимущественно наблюдали на фоне гипертиреоза, а эндокринная миопатия более чем у половины больных развивалась на фоне эутиреодного состояния щитовидной железы.
Эндокринная офтальмопатия возникла на фоне уже выявленной патологии щитовидной железы у 71,7% больных, вместе с тем у 28,3% больных глазные симптомы были первыми проявлениями заболевания щитовидной железы.
Патогенез эндокринной офтальмопатии до конца не изучен. В литературе нет четких данных о том, на каком этапе заболевания щитовидной железы и в какой временной промежуток появляются офтальмологические симптомы [4,5].
По данным анамнеза с момента появления заболевания щитовидной железы до первых признаков эндокринной офтальмопатии проходило от 1 мес. до 36 лет (в среднем 2 года 1 мес.).
Разные клинические формы эндокринной офтальмопатии возникали в разные сроки от начала заболевания щитовидной железы.
Симптомы тиреотоксического экзофтальма у большинства больных (73,1%) появились в течение года от первых признаков патологии щитовидной железы, вместе с тем у 23,8% больных поражение глаз было выявлено в сроки от 1 года до 3 лет.
Отечный экзофтальм у большинства больных (73,7%) также был диагностирован в первый год от начала заболевания щитовидной железы, а у 26,3% больных – уже спустя год и более, в том числе у двух больных через 8 и 14 лет соответственно (у одного на фоне гипертиреоза, у другого на фоне эутиреоза).
Несколько иная картина наблюдалась при эндокринной миопатии, которая только у половины больных (9 человек) была диагностирована в первый год заболевания, у остальных больных (10 человек) уже спустя год и более (от 3 до 10 лет), а у одного больного даже через 36 лет.
Интересно, что в 28,3% случаев (34 больных) глазные симптомы были первым проявлением заболевания щитовидной железы, что затрудняло своевременную диагностику эндокринной офтальмопатии.
Следует отметить, что ведущими жалобами были: слезотечение, чувство инородного тела, песка в глазу, выпячивание глаза, отек век, "распахнуность" глазной щели или, наоборот, сужение глазной щели, чувство "распирания" в орбите, двоение. От появления первых жалоб до обращения к офтальмологу проходило от 1 недели до 1,5 лет. Только 27% больных обратилась к офтальмологу в первые три месяца. Около трети больных эндокринной офтальмопатией были осмотрены офтальмологом в сроки от 3 до 6 мес., еще 18% – в сроки от 6 месяцев до года.
В целом в течение первого года от момента появления первых глазных симптомов к врачу обратились 70% больных эндокринной офтальмопатией. Позже других на приеме у офтальмолога оказались больные с эндокринной миопатией. Почти половина этих больных обратились к врачу спустя год и более после появления диплопии. По–видимому, у этих больных диплопия была непостоянной, слабо выраженной. Причиной общения к офтальмологу явилось усиление двоения. Существенную роль играло и увеличение угла косоглазия, что причиняло больным косметические неудобства.
Обращает на себя внимание большой процент больных, у которых эндокринная офтальмопатия была выявлена спустя год и более от начала заболевания и, соответственно, было поздно начато адекватное лечение.
Необходимо отметить, что при эутиреоидном состоянии либо в тех случаях, когда развитие глазных симптомов опережало выявление заболевания щитовидной железы, диагноз эндокринной офтальмопатии был установлен в более поздние сроки.
При первичном обращении к районному офтальмологу у 11% больных диагноз эндокринной офтальмопатии не был установлен. Среди ошибочных диагнозов мы встретили конъюнктивит, слезотечение в результате сужения слезоотводящих путей, отек век неясной этиологии, диплопию неясной этиологии, первичную глаукому. Особые трудности для диагностики представляли случаи односторонней эндокринной офтальмопатии, которая, по данным литературы, встречается в 8% случаев. У таких больных чаще всего отечный экзофтальм или эндокринную миопатию принимали за опухоль орбиты (ангиому орбиты, опухоль слезной железы или опухоль зрительного нерва).
Запущенные случаи эндокринной офтальмопатии были связаны не только с поздней диагностикой заболевания. Нередко офтальмологи на местах самостоятельно начинали лечение, неадекватно выбирая препараты или дозировку и способ введения. В результате формировались устойчивые к лечению формы отечного экзофтальма. С другой стороны, мы отметили случаи, когда лечение эндокринной офтальмопатии проводили эндокринологи без участия офтальмологов, без должной оценки глазного статуса, что также отрицательно сказывалось на результатах лечения (рис.1).
Среди наших 120 пациентов у 13 больных (10,83%) эндокринная офтальмопатия в связи с агрессивным течением заболевания, поздней его диагностикой и неадекватным лечением была выявлена в стадии декомпенсации.
Таким образом, при обследовании больных с подозрением на эндокринную офтальмопатию необходимо иметь в виду, что:
1) эндокринная офтальмопатия может развиваться спустя годы от начала заболевания щитовидной железы;
2) поражение мягких тканей орбиты возможно не только на фоне гипертиреоза, но и при эутиреоидном состоянии, а также при первичном или вызванном гипотиреозе;
3) развитие глазных симптомов может опережать появление клинических проявлений заболевания щитовидной железы, и только тщательное обследование пациента, включающее инструментальное исследование и определение гормонов щитовидной железы, позволяет установить правильный диагноз;
4) эндокринная офтальмопатия в результате разновременности поражения обеих орбит может проявляться односторонним экзофтальмом в течение какого–то периода времени;
5) офтальмолог должен быть включен в список специалистов, проводящих обследование больных с заболеваниями щитовидной железы. Ранняя диагностика эндокринной офтальмопатии способствует эффективному ее лечению, которое, являясь прерогативой офтальмолога, будет тем успешней, чем теснее будут взаимодействовать офтальмологи и эндокринологи.

Статья принята в печать 18 декабря 2006 г.



Литература
1. Бровкина А.Ф. Эндокринная офтальмопатия // Москва 2004.– 174 с.
2. Бровкина А.Ф. Болезни орбиты // Москва: Медицина.– 1993.– с. 106–120
3. Bartalena L, Marcorci C, Pinchera A // Craves' ophthalmopathy: a preventable disease? – Eur. J. of Endocrinology.– 2002.– vol. 146.– p. 457–461.
4. Gorman C. Pathogenesis of Craves' ophthalmopathy // Thyroid.– 1994.– vol. 4.–p. 379 – 383
5. Prummel M.F., Bakker A., Wiersinga W.M. et all Multi–center study on the characteristic and treatment strategies of patients with Graves' orbitopathy: the first European Group on Graves' orbitopathy experience // European Journal of Endocrinology .–2003.– vol/ 148.– p. 491–495


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak