О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 11.07.2004 стр. 51
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Хадикова Э.В., Егорова Т.Е. О способе определения индивидуально переносимого внутриглазного давления у больных глаукомой // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2004. №2. С. 51

About the method of definition individually endurable IOP at patients with a glaucoma

E V Khadikova, T Y Yegorova
Authors offer a new method of definition individually endurable (guessed tolerant) IOP at patients with a glaucoma. Dependence IOP on level AvAP in norm (100 person) which is expressed by equation IOP=6+0,1AvAP is spotted. Change AvAP on 10 mm is accompanied by change IOP on 1 mm. Guessed tolerant IOP corresponded to level IOP on another able–bodied to an eye at patients with OAG. In eyes with glaucoma IOP reduced to a level of the standard norm (not above 21 mm Hg) with ophthalmic drops or laser methods. Deterioration of visual functions in 6 months is marked at patients with IOP exceeding guessed tolerant IOP. The offered method of definition individually endurable IOP is prime and can be used by doctors of district clinics.

Повышенное внутриглазное давление (ВГД) является одним из факторов риска развития глаукомной оптической нейропатии (ГОН). Снижению ВГД принадлежит ведущая роль в лечении глаукомы [1–4].
Какой уровень ВГД следует считать нормальным? Сегодня офтальмологи пользуются статистической нормой, существующей у большинства здоровых людей. Верхней границей нормы принято считать 21 мм Hg. Однако индивидуальный оптимум не всегда совпадает со среднестатистическими показателями. Врачам–офтальмологам хорошо известны случаи, когда медикаментозное или хирургическое снижение ВГД до общепринятой нормы не приводит к стабилизации функций у больного глаукомой. Определение индивидуально переносимого ВГД позволит уменьшить число таких случаев.
H. Goldmann (1973) утверждал, что «глаукома – это болезнь, при которой ВГД слишком велико для нормального питания зрительного нерва», что очень точно отражает относительность стандартного определения границ нормального ВГД.
А.М. Водовозов (1975) предложил назвать конкретную для данного больного величину офтальмотонуса, при превышении которой возникает характерное для глаукомы снижение зрительных функций, толерантным внутриглазным давлением [1].
В отличие от вакуум–периметрической [3] и компрессионно–кампиметрической пробы [2] метод основан не на механической нагрузке глазного яблока с целью определения устойчивости зрительного нерва к сдавлению, а на интенсивном снижении ВГД с периодическим измерением в ходе этого снижения зрительных функций. ВГД, при котором регистрируется наилучший результат (поле зрения, острота зрения), предложено автором считать толерантным. Для интенсивного и длительного снижения ВГД применяется смесь глицерина с аскорбиновой кислотой (глицероаскорбат) и диакарб. Недостатки данной методики:
– использование мощных осмотических средств может вызвать артериальную гипотонию;
– не всегда удается снизить ВГД у пациента с глаукомой до толерантного уровня;
– достигаемый результат носит кратковременный характер (время действия глицероаскорбата и диакарба).
В.Ф. Шмырёвой с соавт. [11] предложена формула рассчета давления цели, из которой следует, что уровень индивидуально переносимого ВГД составляет 1/3 от уровня офтальмического перфузионного давления (Р офт. перф.). Для определения Р офт. перф. проводится вакуумная офтальмодинамометрия. Однако аппараты для проведения исследования имеются далеко не везде. Во время исследования на глаз оказывается воздействие, при котором офтальмотонус увеличивается приблизительно до 50 мм рт.ст., а в расчете присутствует некий усредненный коэффициент = 1/3.
Мы попытались найти более простой, но не менее точный способ определения толерантного ВГД.
Как известно, кровоснабжение отдельных органов в значительной степени зависит от состояния общей гемодинамики, целью которой является поддержание определённой объёмной скорости кровотока в капиллярах для нормального осуществления тканевого дыхания. Уровень ВГД зависит от изменения кровенаполнения сосудов увеального тракта. Ещё С.С. Головин (1902) наблюдал снижение ВГД соответствующего глаза после прижатия сонной артерии. Интенсивность секреции водянистой влаги определяется количеством крови, циркулирующей в сосудах цилиарного тела. О прямой зависимости ВГД от общего кровяного давления свидетельствуют результаты исследований М.М. Орлова (1936), Е.В. Михайловой (1938), С.Я. Сазонова с соавт. (1965), А.Я. Бунина (1971), М.М. Краснова (1989), В.Д. Кунина (2002) [4–6, 8, 10]. В работах зарубежных авторов [12, 13] также указывается на существование прямой взаимосвязи между уровнями артериального давления (АД) и ВГД.
Передвижение крови через систему прекапилляров и капилляров происходит под воздействием среднего артериального давления (СрАД), которое впервые было описано Мареем (1876) [8]. И.П. Павлов в своих исследованиях указал на то, что «живой организм, подвергаясь воздействию ряда факторов, иногда даже выходящих за физиологические пределы, очень упорно удерживает СрАД на одном и том же уровне». Среднее кровяное давление у человека отличается очень большой устойчивостью. Даже фармакологические воздействия на организм (атропин, адреналин) среднее давление не изменяют [6, 9].
Каждый отдельный человек имеет индивидуальный уровень СрАД и ВГД. Зависимость офтальмотонуса от уровня кровяного давления есть величина постоянная [10]. ВГД, соответствующее определенному уровню среднего АД, можно назвать предполагаемым толерантным, так как толерантное ВГД, как таковое, измерить не представляется возможным.
Цель нашего исследования: определить зависимость между уровнем среднего динамического давления и офтальмотонусом в норме и предложить формулу для расчета предполагаемого толерантного ВГД у больных глаукомой.
Материалы и методы. Для изучения зависимости ВГД от СрАД в норме была обследована контрольная группа лиц старше 40 лет (средний возраст 62 года) без патологии ВГД (возможно наличие начальной катаракты) и выраженных соматических заболеваний (50 человек, 100 глаз). В положении сидя на плечевой артерии определяли систолическое и диастолическое АД методом Короткова. Истинное ВГД измеряли тонометром Гольдмана.
Расчет СрАД проводили по формуле Wezler и Boger, предложенной в 1936 году [9]:

СрАД = ДиастАД + 0,42(СисАД – ДиастАД) (1),

где СисАД – значение уровня систолического АД, ДиастАД – значение уровня диастолического АД.
В группу больных глаукомой вошли 17 человек (21 глаз), страдающих ПОУГ разных стадий. 10 из них диагноз был выставлен впервые, а 7 человек имели давность заболевания от 1 года до 10 лет и были направлены в глаукомный центр по поводу декомпенсации ВГД. У 11 пациентов на парных глазах глаукомы не было. У 6 человек глаукомой страдали оба глаза, но в разной степени. Средний возраст пациентов составил 64 года. Всем обследуемым измеряли АД на плечевой артерии по методу Короткова. О состоянии зрительных функций судили по остроте зрения и количеству относительных и абсолютных скотом в поле зрения по данным компьютерной статической периметрии (периметр «Периком»). О состоянии зрительного нерва – по ширине и глубине экскавации ДЗН.
Всем пациентам ВГД снижали до общепринятой статистической нормы (не выше 21 мм рт.ст.) медикаментозными средствами или с применением лазерных операций. Исследование зрительных функций проводили после нормализации ВГД.
Стабилизированным считали состояние, при котором за период наблюдения от 6 месяцев и более количество относительных или абсолютных скотом в поле зрения существенно не увеличилось и не расширялась экскавация ДЗН.
Результаты и обсуждение. Средний уровень СисАД в контрольной группе составил 135±23 мм рт.ст., ДиастАД – 80±12 мм рт.ст., СрАД – 103±19 мм рт.ст., ВГД – 15,2±2,5 мм рт.ст. Зависимость истинного ВГД от СрАД выражена в уравнении регрессии:

ВГД = 6 + 0,1СрАД (2)

Измерив артериальное давление на плечевой артерии, рассчитав СрАД по формуле (1) и подставив его значение в формулу (2), мы можем получить значение ВГД, при котором питание зрительного нерва не будет нарушено, т.е. индивидуально переносимого (предполагаемого толерантного) ВГД (табл. 1).
В контрольной группе уровень истинного ВГД составил 15,1±2,1 мм рт.ст., а рассчитанного предполагаемого толерантного ВГД – 16,3±2,2 мм рт.ст.
ВГД изменяется параллельно с артериальным давлением. Увеличение СрАД на 10 мм рт.ст. вызывает изменение офтальмотонуса на 1 мм рт.ст. (т.е., в 10 раз меньше, чем СрАД). Подобные количественные соотношения этих величин встречаются в работах С.Я. Сазонова (1965) и Duke–Elder (1948) [10]. Следовательно, есть основание полагать, что зависимость ВГД от среднего АД выражается строго определенным отношением.
В группе больных глаукомой в 15 глазах ВГД удалось снизить до уровня предполагаемого толерантного давления, рассчитанного по формуле (2), а у 4 пациентов даже ниже на 2–3 мм рт.ст. В 6 случаях ВГД держалось в зоне высокой нормы (18–21 мм рт.ст.).
При повторном обследовании через полгода в глазах, где ВГД не превышало уровень предполагаемого толерантного, ухудшения зрительных функций не отмечено: острота зрения сохранялась прежней, экскавация ДЗН не увеличивалась, а в полях зрения количество относительных и абсолютных скотом колебалось в пределах ошибки метода.
У 3 пациентов из 6 с уровнем ВГД в зоне высокой нормы за период наблюдения острота зрения практически не изменилась, но достоверно выросло количество скотом в поле зрения, а экскавация ДЗН расширилась в среднем на 0,1. У других трех изменения в полях зрения носили недостоверный характер, но имели тенденцию к увеличению количества скотом при отсутствии изменений со стороны остроты зрения и отношения э/д.
Острота зрения у обследуемых могла незначительно снижаться из–за возрастного помутнения хрусталика.
Таким образом, в тех случаях, когда ВГД превышало уровень предполагаемого толерантного ВГД, мы отметили более или менее выраженную отрицательную динамику зрительных функций за период наблюдения (табл. 2).
Средний уровень ВГД у 11 пациентов на парных здоровых глазах составил 14,4±2,3 мм рт.ст., а рассчитанное толерантное ВГД у этой группы больных в среднем не превышало 16,1±1,5 мм рт.ст.
Выводы
1. Внутриглазное давление изменяется параллельно со средним динамическим АД.
2. Количественная зависимость ВГД от СрАД есть величина почти постоянная и соответствует 0,1СрАД.
3. В норме истинное ВГД ниже предполагаемого толерантного ВГД в среднем на 2 мм рт.ст.
4. При отсутствии стабилизации глаукоматозного процесса у пациентов значения ВГД превышали уровень предполагаемого толерантного, рассчитанного предложенным способом, и находилось в зоне высокой нормы.
Предлагаемый метод определения индивидуально переносимого (предполагаемого толерантного) ВГД не требует сложного технического обеспечения и обучения персонала, проводится без приема фармакологических средств внутрь, что позволяет избежать возможного их отрицательного влияния на организм, не связан с механическим воздействием на глазное яблоко. Расчет предполагаемого толерантного ВГД может проводиться даже в условиях районной поликлиники, где имеется аппарат для измерения артериального давления.





Литература
1. Водовозов А.М. – Толерантное и интолерантное внутриглазное давление при глаукоме. // Волгоград, 1991, 160 с.
2. Водовозов А.М., Балалин С.В. – Значение новой компрессионной пробы в диагностике преглаукомы и начальной глаукомы. // Офтальмологический журнал, 1989, №2, с. 81–84.
3. Волков В.В. – Глаукома при псевдонормальном давлении. // Москва, «Медицина» 2001, 352 с.
4. Краснов М.М. – К анализу особенностей внутриглазной гемодинамики и возможности терапевтического воздействия на нее при глаукоме и дефиците кровоснабжения. // Вестник офтальмологии, 1989, №6, с.36–43.
5. Кунин В.Д. – Перфузионное давление глаза и его изменение в зависимости от стадии глаукомы и уровня офтальмотонуса. // Глаукома, 2002, №1, с.10–15.
6. Михайлова Е.В. – Среднее кровяное давление при глаукоме. // Вестник офтальмологии, 1938, т.13, №1, с,78–86.
7. Нестеров А.П. – Глаукома. // М., 1995.
8. Орлов К.Х. – Среднее динамическое кровяное давление при глаукоме. // Казанский медицинский журнал, 1936, №2, с.220–225.
9. Савицкий Н.Н. – Биофизические основы кровообращения и клинические методы изучения гемодинамики. // Ленинград, «Медицина», 1974, 312 с.
10. Сазонов С.Я. – Зависимость внутриглазного давления от общего кровяного давления. // Физиологический журнал СССР им. И.М.Сеченова, 1965, №5, с.585–592.
11. Шмырева В.Ф., Шмелева–Демир О.А., Мазурова Ю.В. – К определению индивидуально переносимого внутриглазного давления (давления цели) при первичной глаукоме. // Вестник офтальмологии, 2003, №6, с.3.
12. Kaiser H.J., Flammer J., Hendrickson Ph. – Ocular blood flow. // 1995, Basel, Glaucoma meeting.
13. Tielsch J.M., Katz J., Sommer A., Quigley H.A. et al. – Hypertension, perfusion pressure and primary open–angle glaucoma. // Arch. Ophthalm., 1995, v.113, p. 216–221.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak