DOI: 10.21689/2311-7729-2016-16-4-181-184
Введение
ПОУГ остается одной из ведущих причин слабовидения и неизлечимой слепоты и в настоящее время является главным инвалидизирующим заболеванием глаз у взрослых [1, 2]. Традиционно большинство пациентов с ПОУГ получают местное гипотензивное лечение. Известно, что для достижения компенсации уровня ВГД, стабилизации процесса и сохранения зрительных функций нередко возникает необходимость использовать комбинации нескольких препаратов [3, 4]. В частности, максимальная медикаментозная терапия (ММТ) включает применение как минимум 3-х компонентов из разных классов, причем для этого наиболее целесообразно использовать фиксированные комбинации. Последние способствуют повышению эффективности и комплаентности лечения, уменьшению числа и степени выраженности осложнений и НЯ, в т. ч. из-за отсутствия эффекта вымывания, уменьшения воздействия консервантов и т. д. [5, 6].ММТ может быть рекомендована больным, у которых не достигнута нормализация ВГД (с учетом давления цели) как альтернатива лазерному лечению или хирургическому вмешательству. Кроме того, она может быть полезной и у пациентов с прогрессирующим течением заболевания для максимального снижения офтальмотонуса, несмотря на его контролируемый среднестатистический уровень.
Появление на фармацевтическом рынке Российской Федерации новых оригинальных гипотензивных препаратов обусловливает необходимость собственной их оценки. В связи с этим наше внимание привлекли комбинации неселективного бета-адреноблокатора тимолола с альфа-2 высокоселективным адреномиметиком – бримонидином (препарат Комбиган) и простамидом – биматопростом (Ганфорт). Гипотензивное действие тимолола 0,5%, входящего в состав указанных препаратов, обеспечивается снижением продукции внутриглазной жидкости (ВГЖ) посредством блокады бета-адренорецепторов в цилиарном теле. Бримонидин тартрат 0,2% не только снижает продукцию ВГЖ, стимулируя альфа-2 адренорецепторы, но и увеличивает увеосклеральный отток. Биматопрост 0,03%, помимо увеличения последнего, повышает отток и через чувствительную к давлению трабекулярную сеть [7, 8].
Цель: изучение эффективности и переносимости применения одновременно 2-х фиксированных комбинаций оригинальных гипотензивных препаратов – 0,03% биматопроста / 0,5% тимолола и 0,2 % бримонидина / 0,5% тимолола у больных ПОУГ.
Материал и методы
ММТ в связи с отсутствием компенсации ВГД была назначена 31 больному (37 глаз) с развитой (13 глаз, 35,1%) и далеко зашедшей (24 глаза, 64,9%) стадиями ПОУГ (в т. ч. 7 пациентам с прогрессированием заболевания, которые по тем или иным причинам отказались от предложенной операции). По сути, все больные были потенциальными кандидатами на хирургическое лечение. Возраст пациентов – от 58 до 75 лет (в среднем – 65,9±6,5 года). Среди пациентов было 14 женщин (45,2%) и 17 мужчин (54,8%). Указанное местное лечение включало использование 2-х фиксированных комбинаций: 0,03% биматопроста / 0,5% тимолола и 0,2% бримонидина / 0,5% тимолола с кратностью инстилляций 1 р./сут утром и вечером соответственно. До назначенной ММТ пациенты получали как моно-, так и нефиксированную и фиксированную гипотензивную терапию. В частности, непосредственно до ММТ больные закапывали Ксалатан (6 глаз), Траватан (2), Глаупрост (2), Ксалаком (5), Дуотрав (2), Дорзопт + и Глаупрост (4), Ксалаком и Азаргу (2), Ксалаком и Косопт (2), Ксалаком и Дорзопт (1), Дорзопт + и Траватан (2), Дуотрав и Дорзопт (3), Траватан и Азаргу (3), Косопт и Глаупрост (1) Дорзопт и Глаупрост (2). Следует отметить, что никто из пациентов никогда раньше не применял (не назначали) препараты, содержащие биматопрост и/или бримонидин.Средний уровень исходного офтальмотонуса на фоне указанной местной гипотензивной терапии составил 33,9±3,5 мм рт. ст. (с колебаниями офтальмотонуса на фоне указанной терапии от 30 до 40 мм рт. ст.). Эффективность назначенной терапии оценивали через 1 сут, и если достигалась нормализация ВГД, то через 1, 3 и 6 мес. У всех пациентов использовали стандартное офтальмологическое обследование, кроме того, у 12 больных применяли компьютерную периметрию (Autoperimetr Dicon LD 400 (США) по пороговой программе 30-2) и у 8 пациентов – конфокальную лазерную сканирующую офтальмоскопию с использованием HRT-III Heidelberg Engineering (Германия). Девять пациенток осуществляли более или менее регулярный самоконтроль АД с фиксацией его показателей в динамике лечения. Сроки диагностирования глаукомы у пациентов до назначения ММТ варьировали от 1 до 7,3 года и в среднем оказались равными 4,1±0,9 года. Псевдоэксфолиативный синдром имел место у 15 (48,4%) больных. Из сопутствующих общесоматических заболеваний все больные имели кардиоваскулярную патологию (ишемическую болезнь сердца, гипертоническую болезнь, преимущественно II стадии, но без инфаркта или инсульта в анамнезе), заболевания желудочно-кишечного тракта (гастрит, колит, холецистит, язву 12-перстной кишки вне обострения и т. п.), а 3 пациента – артрозы коленных суставов обменного характера.
Статистическую обработку данных проводили с помощью программы Statistica 6.1. Рассчитывали групповые показатели суммарной статистики – среднюю арифметическую величину (М) и ошибку средней (m). Различия считались статистически значимыми при р<0,05.
Результаты и обсуждение
Через 1 сут на фоне инстилляций 2-х фиксированных комбинаций гипотензивных капель были обследованы все больные, через 1 мес. – 29 пациентов (35 глаз), через 3 мес. – 27 (32 глаза), через 6 мес. – 22 (26 глаз). Уровень среднего снижения офтальмотонуса через 1 сут после назначенной ММТ (табл. 1) составил 10,2 мм рт. ст., до 23,7±2,5 (35,3%), спустя 1 мес. (без учета не явившихся на обследование 2-х пациентов с ПОУГ на обоих глазах) – 10,4 мм рт. ст., до 23,5±2,1 (36,0%), через 3 мес. (без учета 2-х больных, у которых через 1,5 и 2,5 мес. была все же проведена операция в связи с рецидивом повышенного ВГД и прогрессированием глаукомной оптической нейропатии на фоне ММТ, а также 2-х пациентов, не присутствовавших на обследовании) – 9,3 мм рт. ст., до 24,6±2,3 (32,2%), через 6 мес. (без учета еще 3-х прооперированных глаз спустя 4–5 мес. после назначенной ММТ и 4-х не явившихся на обследование больных) – 8,4 мм рт. ст., до 25,5±2,4 (29,1%). При этом спустя 6 мес. в 19 глазах офтальмотонус находился в пределах среднестатистических значений, т. е. не превышал 26 мм рт. ст. (в т. ч. в 31,6% случаев был достигнут уровень целевого ВГД – ниже 21 мм рт. ст.). В остальных 7 случаях он был стабильно незначительно повышен в пределах 27–29 мм рт. ст. (табл. 2).
Таким образом, гипотензивная эффективность назначенной ММТ постепенно снижалась и к концу исследования составила 73,1%. При этом необходимо указать, что только в ранние сроки (до 3 мес.) после назначения ММТ в 51,4% случаев удалось добиться снижения офтальмотонуса до рекомендованного уровня соответственно стадии заболевания. Тем не менее зрительные функции подавляющего большинства (в 92,3% случаев) пациентов (за исключением прооперированных и выбывших из исследования) в течение всего срока наблюдения оставались достаточно стабильными (табл. 3), о чем свидетельствовали данные остроты и поля зрения, а также автоматизированной периметрии (табл. 4) на фоне среднестатистической нормы компенсации ВГД или даже слегка повышенного (до 27–29 мм рт. ст.) офтальмотонуса. Кроме того, не было отмечено достоверных отрицательных изменений морфометрических параметров состояния диска зрительного нерва (ДЗН) – в частности, соотношения площади экскавации к площади ДЗН, объема неврального пояска за указанный период лечения.
Что касается переносимости назначенной ММТ, комбинация Ганфорта и Комбигана удовлетворительно оценивалась больными и существенно не влияла на АД. Из побочных эффектов необходимо отметить небольшой кратковременный дискомфорт, жжение, изменение вкуса, на которые обратили внимание 12 больных (38,7%) после закапывания указанных капель. Сухость в глазах, появившаяся спустя примерно 1 мес. после инстилляций назначенных капель у 3-х больных (9,6%), как правило, сочеталась с таковой во рту и была купирована назначением дополнительной слезозаместительной терапии. У 1 пациентки (3,2%) через 5 мес. после указанной терапии был отмечен небольшой отек век, сопровождавшийся незначительным зудом и нерезко выраженными явлениями блефароконъюнктивита, который был купирован инстилляциями Опатанола и Индоколлира. Кроме того, из НЯ назначенного местного гипотензивного лечения следует указать на следы или незначительную (в 17 глазах, 45,9%), умеренную (в 8 глазах, 21,6%) и достаточно выраженную (в 1 случае (2,7%) – у больного ПОУГ, на фоне которой 1 год назад тот перенес тромбоз верхневисочной ветви ЦВС и был все же прооперирован в связи с декомпенсацией ВГД), в основном в глазах со светлой радужкой, невоспалительную конъюнктивальную реакцию. Последняя, на наш взгляд, возникла за счет сосудорасширяющего действия биматопроста в составе Ганфорта. Именно синдром «красного глаза», помимо достаточно высокой стоимости лечения, больше всего беспокоил больных на протяжении всего срока наблюдения. Это, однако, не послужило поводом для отказа пациентов от назначенного лечения (за исключением 5 больных, которые были прооперированы, и 2 пациентов с прогрессированием ГОН на фоне нормализованного или слегка повышенного офтальмотонуса, которые были направлены на селективную лазертрабекулопластику), поскольку ВГД у них все же нормализовалось, а зрительные функции оставались сохранными.
