Оценка эффективности брахитерапии увеальной меланомы с использованием высокочастотного дуплексного сканирования

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №1 от 06.02.2006 стр. 1
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк В.Г. Оценка эффективности брахитерапии увеальной меланомы с использованием высокочастотного дуплексного сканирования // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2006. №1. С. 1

Evaluation of the effectiveness of brachytherapy of uveal melanoma with using of high-frequency duplex scanning

A.F. Brovkina, A.G. Amiryan, V.G. Lelyuk
Russian Medical Academy of Post–Diploma Education
State Scientific Center – Biophysics Institute, Moscow
Purpose: Analysis of criteria of evaluation of brachytherapy in patients with uveal melanoma (UM).
Materials and methods: 2 groups with UM were examined with duplex high–frequency scanning. First group consisted of 10 patients (6 males and 4 females) at the age of 39–74 years old (the average age 55,7±11,5), which were examined before and after brachytherapy. The average observation period was 12,4±2,8 (10–19) months. Second group included 8 patients with UM (6 females and 2 males) at the age of 44–64 years old (average age 56,1? 6,8), which were examined only after the brachytherapy. The average period after brachytherapy was 27,4? 16,6 (12–60) months.
Results: After the brachytherapy the neovascular blood flow wasn’t detected in 5 patients of the first group with prominence of UM 1,9±1,2 mm in average and in 3 patients of the second group with prominence 4,4±0,53 mm. There was decrease of linear speed indices of the blood flow in tumor vessels of UM after radiation in comparison with those indices that were registered before it’s local destruction (reliable for Vps). Reliable decrease of indices of peripheral resistance was detected after treatment. After local radiation of UM there was determined tendency of decrease of linear speed indices of blood flow in great vessels on the affected side. In the cases of non–sufficient brachytherapy and relapse of tumor high speed indices of blood flow in the own UM vessels were registered.
Conclusion: Complex ultrasound study allows adequately testing of the condition of tumor tissue and it’s vascularization in UM during treatment period.

Лечение увеальной меланомы (УМ) представляет серьезную задачу офтальмоонкологии, поскольку она является наиболее частой внутриглазной опухолью с плохим витальным прогнозом. Долгие годы единственным методом лечения УМ считали энуклеацию глаза, пораженного опухолью. В 70-х гг. прошлого столетия Zimmerman впервые высказал сомнение о целесообразности данного метода лечения УМ, мотивируя тем, что риск метастазирования после проведения энуклеации довольно высокий и в связи с этим удаление глаза не является радикальным методом лечения [16,17]. Последние 35–40 лет в офтальмологии с успехом применяются различные виды органосохранного лечения, среди которых ведущее место принадлежит брахитерапии – локальному облучению глаза с применением радиоактивных офтальмоаппликаторов, как высокоэффективному и наиболее щадящему для окружающих тканей глаза методу.
Эффективность брахитерапии на сегодняшний день не вызывает сомнения. Удается достичь не только резорбции опухоли, но также сохранить больному зрение или глаза как косметического органа [2,4–6,9,11]. Кроме того, доказано позитивное влияние брахитерапии на продолжительность жизни больных и развитие гематогенных метастазов. По данным различных авторов, 5–летний период после проведения брахитерапии переживают в среднем 86–93% больных с УМ [2,4,6,9,11].
Оценка эффективности брахитерапии на этапах органосохранного лечения представляет не менее сложную задачу и состоит из многих факторов [4,10]. Среди последних в первую очередь следует отметить уменьшение размеров самой опухоли (как по проминенции, так и по площади), а также формирование хориоретинального рубца вокруг образования.
В настоящее время эффективность проводимого локального лечения принято оценивать по 4 градациям (предложенным ВОЗ):
– полная резорбция опухоли;
– частичная резорбция опухоли – уменьшение размера опухоли на 50% от исходной величины или более;
– стабилизация процесса – уменьшение размера опухоли менее чем на 50% от исходных величин, стабилизация или увеличение ее размеров не более чем 25%;
– прогрессирование процесса – увеличение размера опухоли на 25% и более.
Развитие новых неинвазивных и высокоинформативных технологий – дуплексного сканирования с цветовым допплеровским кодированием (ЦДК) и спектральным допплеровским анализом – позволило применять их в оценке эффективности различных видов органосохранного лечения УМ. Данные работы в основном принадлежат зарубежным авторам. Удалось продемонстрировать, что после проведения брахитерапии имеет место снижение линейных скоростей кровотока в собственных сосудах опухоли по сравнению с таковыми до ее проведения [12–15]. Тем не менее многие вопросы, касающиеся оценки эффективности брахитерапии с использованием данной методики, остаются открытыми. В частности, остается неизученным характер остаточного после брахитерапии очага, определяемого как офтальмоскопически, так и по данным ультразвукового сканирования, когда необходимо решать вопрос о необходимости и сроках повторного вмешательства. Малоизученными также остаются вопросы, касающиеся изменения гемодинамики в магистральных сосудах глаза после локального облучения глаза при УМ.
Материалы и методы
Прослежена динамика у двух групп больных с УМ на этапах органосохранного лечения опухоли.
Первую группу составили 10 пациентов с УМ, которым проведено исследование до и после брахитерапии, из них 6 мужчин и 4 женщины. Возраст больных варьировал от 39 до 74 лет (средний – 55,7±11,5). Средний срок наблюдения составил 12,4±2,8 (от 10 до 19) месяцев.
Вторую группу составили 8 пациентов с УМ (6 женщин и 2 мужчин) в возрасте от 44 до 64 лет (средний – 56,1±6,8), получивших локальное облучение глаза по поводу УМ, и поступивших в стационар с целью проведения второго этапа лечения (повторной брахитерапии и (или) лазеркоагуляции). Всем пациентам данной группы проведено исследование только после брахитерапии в среднем через 27,4±16,6 (от 12 до 60) месяцев.
Наряду с общепринятыми офтальмологическими методами исследования (визометрия, периметрия, биомикроскопия, офтальмоскопия, диафаноскопия) всем пациентам проведена высокочастотная (10–13 МГц) серошкальная ультрасонография глазных яблок с цветовым допплеровским кодированием и спектральным допплеровским анализом потоков (7–14 МГц). Исследование проводили на ультразвуковом сканере Sequoia–512 (Siemens AG, ФРГ) с использованием линейного датчика 15L8w. Сканирование проводили транспальпебрально в положении больного лежа на спине при закрытых глазах. Подробное описание методики исследования приводилось нами ранее [1,7,8].
Допплеровские характеристики кровотока определяли в собственных сосудах опухоли и в магистральных сосудах глаза: центральной артерии (ЦАС) и вене (ЦВС) сетчатки, задних коротких цилиарных артериях (ЗЦА).
Для всех артерий оценивали: пиковую систолическую (Vps), максимальную конечную диастолическую (Ved), усредненную по времени максимальную (TAMX) скорости кровотока, рассчитывали индекс периферического сопротивления (Pourcelot, RI), пульсативный индекс (Gosling, PI), систоло–диастолическое соотношение (S/D), для вен – максимальную (Vmax) и минимальную (Vmin) скорости потока за сердечный цикл.
Брахитерапию проводили с использованием отечественных стронций–иттриевых и родий–рутениевых радиоактивных офтальмооаппликаторов. Локальное облучение глаза планировали по индивидуальной схеме, при чем учитывались размеры образования (проминенция и максимальный диаметр основания), его точная топометрия.
Статистический анализ проводили на IBM–совместимом персональном компьютере в пакете программ Microsoft Office’ XP, SPSS 12.0 для Windows. Рассчитывали средние значения, стандартные (средние квадратичные) отклонения, коэффициенты линейной корреляции Пирсона и их значимость. Сравнение средних осуществляли посредством оценки t–критерия Стьюдента и его значимости.
Результаты исследования
I группа больных. До проведения брахитерапии у 2 пациентов УМ имела малые размеры (до 3 мм), у 3–х – средние размеры (от 3,1 до 5,0 мм) и у 5 человек опухоль была представлена большими размерами (5,1 до 8,6 мм). У 7 больных УМ имела постэкваториальную (макулярную, парамакулярную), у 2 – юкстапапиллярную, и у одного – преэкваториальную локализацию.
После проведения локального облучения в целом отмечалась положительная динамика: проминенция больших УМ сократилась до уровня средних и малых опухолей (табл. 1).
Полная резорбция опухоли (оцененная по градациям ВОЗ) имела место у 3 пациентов с проминенцией образования от 1,0 до 1,2 мм. Частичная резорбция опухоли отмечена у 3 пациентов (с исходной проминенцией 5,4; 8,3 и 8,6 мм), у которых размеры образования сократились на 54, 55 и 62% соответственно. Стабилизацию процесса наблюдали у 3 больных (с исходной проминенцией 2,4; 3,8 и 5,2 мм), что выражалось в сокращении опухоли на 13, 16 и 29% соответственно. Во всех данных случаях офтальмоскопически определяли критерии регрессии опухоли: уплощение опухолевого очага, сокращение ее по площади, начальные признаки формирования хориоретинального рубца вокруг образования. Визуальных изменений диска зрительного нерва (ДЗН) выявлено не было.
У одного больного данной группы отмечали отрицательную динамику: несмотря на изначально небольшие размеры опухоли (по уровню проминенции 3,1 мм), спустя 10 месяцев после проведения брахитерапии размеры образования (по проминенции) увеличились до 3,6 мм.
До проведения брахитерапии признаки наличия внутриопухолевого кровотока (в режиме ЦДК) визуализировали у всех пациентов данной группы (табл. 1). При этом у 6 человек опухоль (по данным ЦДК) представлялась гиперваскулярным типом кровоснабжения (проминенция в среднем составила 5,1±2,9 мм), а у 4–х – гиповаскулярным (проминенция в среднем составила 5,0±1,1 мм).
Иной представлялась ангиоархитектоника УМ (оцененная в режиме ЦДК) после ее локального облучения (рис.1,2). Как следует из таблицы 1, после проведения брахитерапии эхографически аваскулярными оказались опухоли у 5 пациентов при уровне проминенции УМ в среднем 1,9±1,2 мм (от 1,0 до 3,7 мм). В большинстве случаев данные опухоли имели постэкваториальную локализацию (у 4 из 5 больных). Следует также отметить, что у 3 из 5 пациентов с эхографически аваскулярными меланомами изначально характеризовались как гиповаскулярные и у 2–х – как гиперваскуляные УМ. Кроме того, необходимо подчеркнуть, что у одного пациента с эхографически аваскулярной опухолью процесс по классификации ВОЗ расценили, как частичную резорбцию – (УМ сократилась на 54%), и у другого – как стабилизацию процесса (УМ сократилась на 29%).
Удалось проследить, что после проведения брахитерапии имеет место и обеднение неоваскулярной сосудистой сети УМ, о чем свидетельствует уменьшение числа пациентов с гиперваскулярным типом кровоснабжения опухоли (после брахитерапии гиперваскулярной оказалась опухоль только у одного больного).
Допплеровские характеристики кровотока в новообразованных сосудах УМ до и после проведения органосохранного лечения у I-й группы больных представлены в таблице 2.
После проведения локального облучения опухоли имело место изменение допплеровских характеристик кровотока в новообразованных сосудах УМ, что выражалось в снижении линейных скоростных показателей кровотока в опухолевых сосудах после облучения по сравнению с таковыми до облучения (достоверно для Vps – t=2,215 при p=0,05) и достоверном снижении индексов периферического сопротивления (RI, PI, S/D) (t=3,077 при p=0,013; t=2,994 при p=0,016; t=2,930 при p=0,017 соответственно) в них после проведения лечения (табл. 2).
Как следует из таблицы 3, в среднем линейные скоростные показатели кровотока в ЦАС при УМ до и после проведения лечения существенно не различались. Однако при этом заметно некоторое снижение индексов, отражающих периферическое сопротивление после локального облучения УМ (достоверно для PI – t=2,345 при p=0,051).
Допплеровские характеристики кровотока в ЦАС на стороне опухоли до и после проведения локального лечения коррелировались между собой лишь индексами периферического сопротивления: индекс пульсации (PI) в ЦАС пораженного глаза до проведения брахитерапии достоверно коррелировался с индексом периферического сопротивления и систоло-диастолическим соотношением в ЦАС после локального лечения (r=0,751 при p=0,032; r=0,761 при p=0,028 соответственно).
Что касается ЦВС (табл. 4), хотя и определяли некоторое снижение максимальной и минимальной скоростей кровотока на стороне поражения после локального облучения УМ, однако данные различия оказались недостоверными. Кроме того, не удалось выявить достоверных корреляций между данными показателями кровотока до и после проведения локального облучения УМ.
Характер изменений в ЗЦА после брахитерапии оказался сопоставим с таковым в ЦАС, однако данные различия были статистически недостоверными.
Вторая группа больных с УМ представляла особый интерес, поскольку данные пациенты поступили в стационар для проведения повторного (второго) этапа лечения (брахитерапии и (или) лазеркоагуляции) и, кроме того, срок наблюдения за ними оказался намного больше.
У первых 3 пациентов с исходными размерами (проминенцией) УМ 7,0; 7,9 и 9,0 мм в процессе наблюдения после проведения брахитерапии отмечалась положительная динамика, заключающаяся в сокращении проминенции опухоли на 47, 34 и 52% соответственно. У первого пациента опухоль располагалась преэкваториально, у 2–го и 3–го – постэкваториально (макулярно и парамакулярно). Во всех трех случаях по данным офтальмоскопии на глазном дне определяли проминирующую густо пигментированную ткань с относительно четкими границами и окруженную кольцом (валом) постлучевого хориоретинального рубца. Кроме того, у первых двух пациентов офтальмоскопически определяли деколорацию ДЗН, а у 3–го больного ДЗН оказался полностью белым. У всех 3 пациентов отмечалось резкое сужение ретинальных сосудов (как артерией, так и вен). Таким образом, у данных пациентов имели место признаки постлучевой нейроретинопатии.
У 4 и 5 пациентов с изначально небольшой проминенцией УМ (3,0 мм и 4,0 мм соответственно) после проведения брахитерапии (у 4–го больного в первые 4 года и у 5–го больного в первые 3 года после брахитерапии) отмечалась положительная динамика: размеры опухоли сократились до уровня 1,0–0,7 мм. При очередном профилактическом осмотре выявлено увеличение размеров УМ до 3,7 мм (у 4–го пациента) и 3,2 мм (у 5–го пациента). Офтальмоскопически на глазном дне, на фоне атрофического хориоретинального рубца юкстапапиллярно, прикрывая большую часть ДЗН, определяли опухолевую ткань с бугристой поверхностью и наличием поверхностных геморрагий. Данные офтальмоскопического исследования и ультразвукового сканирования позволили расценивать данные случаи, как рецидив УМ.
В остальных 3–х случаях (6, 7 и 8–й пациенты) брахитерапия оказалась неэффективной (у 6 и 7–го больного) или малоэффективной (у 8–го больного), о чем свидетельствовали данные офтальмоскопической картины и ультразвукового сканирования.
В данной группе больных после брахитерапии эхографически аваскулярными оказались опухоли у 3 пациентов с проминенцией 4,8, 4,6 и 3,8 мм. Гиповаскулярными были опухоли у двух пациентов и гиперваскулярными у 3–х.
Допплеровские характеристики кровотока в собственных сосудах УМ в каждом конкретном случае представлены в таблице 6.
Представленные данные демонстрируют (табл. 6), что при опухолях, расцененных по данным клинической картины, анамнеза и ультразвукового сканирования как рецидивы или в случаях, когда брахитерапия оказалась неэффективной (с 4 по 7 случай), имеют место довольно высокие линейные скоростные показатели кровотока. Несколько ниже оказался кровоток в УМ у одного пациента (8 случай), при котором брахитерапия была малоэффективна, но проминенция опухоли после лечения, тем не менее, сократилась на 33%.
Допплеровские характеристики кровотока в ЦАС и ЦВС на стороне поражения (табл. 7, 8) в целом демонстрируют более низкие скоростные показатели кровотока в них по сравнению с таковыми на контралатеральной «здоровой» стороне. Данные различия более выражены в ЦАС в первых трех случаях, когда клинически выявляли нейроретинопатию.
Обсуждение
Как было отмечено, оценка эффективности брахитерапии представляет собой сложную задачу. Особые трудности возникают порой при дифференциации характера остаточного очага, когда необходимо решить вопрос, представляет ли собой выявляемое образование рубцовую ткань или остаточную опухоль, что, в свою очередь, определяет дальнейшую тактику ведения больного. Проведенное нами настоящее исследование не дает исчерпывающего ответа на данный вопрос, тем не менее полученные результаты демонстрируют значение используемой методики в комплексной оценке эффективности локального облучения УМ.
Отсутствие внутриопухолевого кровотока при высокочастотном ультразвуковом сканировании, на наш взгляд, следует признать важным диагностическим критерием в процессе наблюдения за больными с УМ на этапах органосохранного лечения. Вполне естественно предположение о том, что его отсутствие (в режиме ЦДК) является прямым свидетельством положительной динамики после проведенной локальной терапии. Следует отметить, что поскольку в данных наблюдениях отсутствовали случаи гистологической верификации диагноза, то с достоверностью судить, из каких элементов формировалась остаточная проминирующая ткань, определяемая как офтальмоскопически, так и по данным ультразвукового сканирования, не представляется возможным.
Данные эхографически аваскулярные УМ могут представлять собой как остаточную опухолевую ткань, так и участок реактивной гиперплазии пигментного эпителия сетчатки в зоне локализации опухоли после ее облучения [3]. Скорее всего, у 3–х пациентов I–ой группы с уровнем проминенции УМ от 1,0 до 1,2 мм остаточную проминирующую ткань можно расценивать как полную резорбцию опухоли с формированием хориоретинального рубца. У остальных пациентов с уровнем проминенции УМ от 2,5 до 4,8 мм (пациенты I–й и II–й группы), возможно, имеет место опухолевая ткань.
Отсутствие неоваскулярного кровотока при исследовании с ЦДК вероятно можно объяснить либо отсутствием собственной сосудистой сети, либо – относительно крупных внутриопухолевых сосудов (размером более 100 ?к) и (или) низким (ниже 1 см/с) кровотоком в их просвете, определение которого лежит за пределами разрешения метода.
Обеднение сосудистой сети после локального лечения УМ, выявляемое при ультразвуковом сканировании, скорее всего, является результатом облитерации части ее новообразованных сосудов. Естественно, что в первую очередь происходит облитерация новообразованных сосудов УМ, имеющих более близкое расположение к основанию образования, поскольку на них приходится большая доза ионизирующего излучения. Нельзя исключить, что после проведения брахитерапии ранней облитерации подвергаются сосуды, имеющие более низко дифференцированную, «неполноценную» по сравнению с нормой структуру. Данная гипотеза может быть подтверждена фактом худшей регрессии больших опухолей, при которых имеют место крупные собственные сосуды.
Помимо пространственного распределения дозы излучения, в объеме опухоли может также рассматриваться еще один фактор. Известно, что радиочувствительность мелких и крупных сосудов различна, при этом последние являются более радиорезистентными. В связи с этим можно ожидать выраженные изменениях в микроваскулярном русле опухолевой васкулярной сети. Отчасти это положение подтверждается достоверным снижением уровня периферического сопротивления в сосудах меланомы после облучения.
Известно, что под действием ионизирующего излучения в результате комплекса цепных реакций происходит гибель опухолевых клеток, с одной стороны, и облитерация собственных сосудов – с другой, что, в свою очередь, усиливает гибель опухолевых клеток. Вопрос о первичной гибели тех или иных структур (опухолевых клеток или опухолевых сосудов) остается открытым, но, на наш взгляд, вероятней всего, зависит от различной степени радиочувствительности опухолевых клеток и ее собственных сосудов. Поэтому в УМ может иметь место как первичная гибель клеток меланомы, так и первичная облитерация ее собственных сосудов, что приводит к ишемическому некрозу опухоли. В пользу имеющей место ишемии глаза свидетельствуют и офтальмоскопически определяемая нейроретинопатия, а также низкие скоростные показатели кровотока в ЦАС при дуплексном сканировании (табл. 7).
Обращает на себя внимание тот факт, что в большинстве случаев аваскулярных УМ (у 4 из 5 больных I–й группы и у 2 из 3–х II–й группы) опухоль имела постэкваториальную локализацию (макулярную и парамакулярную), что подтверждает известный факт о большей эффективности брахитерапии при опухолях данной локализации [4].
Выявление эхографически аваскулярных форм УМ, а также обеднение ее сосудистой сети (с образованием гиповаскулярных форм) может иметь также большое прогностическое значение. Известно, что УМ (в отличие от кожной меланомы) метастазирует исключительно гематогенным путем. Это позволяет предположить, что риск метастазирования при таких ее формах может оказаться значительно ниже. Однако данное мнение может быть доказано лишь при дальнейшем наблюдении за такими больными.
Вопрос дальнейшего ведения больных с эхографически аваскулярными пигментными очагами, формирующимися после брахитерапии, довольно сложный и остается открытым. Однако есть основание полагать, что такие пациенты все же подлежат лечению, поскольку уточнить истинную природу очага (остаточная опухоль или реактивная гиперплазия пигментного эпителия сетчатки) без хирургического вмешательства не представляется возможным.
Следует также обратить внимание, что в наших (хотя и немногочисленных) наблюдениях, рецидивы УМ, а также недостаточный терапевтический эффект после проведения брахитерапии чаще определялись при опухолях имеющих расположение вблизи диска зрительного нерва (в 4 из 5 случаев), что согласуется с данными, приведенными Бровкиной А.Ф. [4]. Причину тому мы видим не только в недостаточном (неполном) «захвате» опухоли при проведении брахитерапии, но и в особенностях васкуляризации данных опухолей, а именно наличием «двойного» кровоснабжения (из системы ЗЦА и ЦАС). При брахитерапии нарушается питание опухоли из системы ЗЦА (за счет их облитерации), но остаются сохранными (в той или иной степени) сосудистые ветви из системы ЦАС, продолжающие питание опухоли. Поэтому, возможно, что постлучевые нейропатии и нейроретинопатии, хотя и считаются осложнениями брахитерапии и являются плохим визуальным прогностическим критерием, могут являться положительным фактором при определении регрессии опухоли за счет развития ишемии сетчатки и, следовательно, «выключения» из питания опухоли ретинальных сосудов.
Определяемые высокие скоростные показатели кровотока в собственных сосудах опухоли в случаях недостаточной эффективности проводимой брахитерапии, а также при рецидивах УМ (табл. 6) свидетельствуют о более активном метаболизме опухоли, что следует расценивать как потенциально более злокачественный процесс с плохим витальным прогнозом.
Поскольку известно, что лучевая реакция после брахитерапии может длиться до 1,5–2 лет, то мы вправе ожидать и дальнейших изменении опухоли, окружающих ее здоровых тканей, попавших в зону облучения, а также в магистральных сосудах глаза.
Заключение
Резюмируя изложенное выше, можно сделать следующее заключение: оценка эффективности локального облучения глаза, а также определение показаний, сроков и вида повторного вмешательства при лечении УМ должно быть комплексным, включающим данные офтальмоскопической картины и высокочастотного дуплексного сканирования, что позволяет получить более полное представление об остаточной опухолевой ткани.











Литература
1. Амирян А.Г., Карпочев М.В., Лелюк С.В., Лелюк В.Г. Изменения кровообращения в магистральных сосудах глаза при увеальной меланоме // Ультразвуковая и функциональная диагностика. 2004. № 2. С. 113 – 118.
2. Безруков А.В. Отдаленные результаты лечения увеальных меланом // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. М, 1990. С. 8 – 9.
3. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д., Каплина А.В., Хорасанян–Таде А.А. О причинах энуклеации после комбинированного лечения меланом хориоидеи // Вестник офтальмологии. 1982. № 3. С. 48–51.
4. Бровкина А.Ф., Зарубей Г.Д. Об эффективности брахитерапии при увеальных меланомах // Офтальмологический журнал. 1993. № 1. С. 1 – 4.
5. Бровкина А.Ф., Вальский В.В., Зарубей Г.Д. Критерии оценки эффективности брахитерапии увеальных меланом // Вестник офтальмологии. 1998. № 1. С. 21 – 23.
6. Кулаков Л.П. Отдаленные результаты лечения меланомы сосудистой оболочки // Опухоли и опухолеподобные заболевания органа зрения. М., 1998. С. 108 – 109.
7. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Скворцов А.Е., Головин Д.А., Лелюк С.Э. Применение высокочастотного дуплексного сканирования в диагностике отграниченных гемангиом хориоидеи // Эхография. 2004. Т. 5. № 2. С. 114 – 128.
8. Лелюк В.Г., Бровкина А.Ф., Амирян А.Г., Лелюк С.Э., Скворцов А.Е., Головин Д.А. Комплексное ультразвуковое исследование при увеальной меланоме // Эхография. 2004. Т. 5. № 2. С. 166 – 190.
9. Либман Е.С., Бровкина А.Ф., Безруков А.В. Отдаленные результаты лечения увеальных меланом. Сравнительная оценка энуклеации и органосохранных методов лечения // Офтальмологический журнал. 1989. № 6. С. 336–338.
10. Терентьева Л.С., Фокин В.П. Возможность органосохранного лечения увеальных меланом больших размеров // Офтальмологический журнал. 1989. № 6. С. 338 – 341.
11. Char D., Kroll S., Quivey I., Castro I. Long term visual outcome of radiated uveal melanomas in eyes eligible for randomization to enucleation versus brachytherapy // British journal of ophthalmology. 1996. V. 80. № 2. P. 117 – 124.
12. Guthoff R.F., Berger R.W., Wincler P. et al. Doppler ultrasonography of malignant melanomas of the uvea // Archives of ophthalmology. 1991. Vol. 1. P. 537–541. 10
13. Lieb W.E., Shields J.A, Cohem S.M. et al. Color Doppler imaging in the management of intraocular tumors // Ophthalmology. 1990. V. 97. № 1. P. 1660–1664.
14. Regar S., Egan K.M., Hart L., Gradoudas E.S. Color Doppler imaging of untreated and irradiated choroidal melanoma // European journal of ophthalmology. 2001. V. 11. № 4. P. 150–155.
15. Wolff – Kormann P.G., Kormann B.A., Riedel K.G. et al. Quantitative color Doppler imaging in untreated and irradiated choroidal melanoma // Invest. Ophthalmol. Vis. Sci. 1992. V. 33. P. 1928–1933.
16. Zimmerman L.E., Mc Lean I.W., Foster W.D. Does enucleation of the eye containing a malignant melanoma prevent or accelerate the dissemination of tumor cells // British journal of ophthalmology. 1978. V. 62. P. 420 – 425.
17. Zimmerman L.E., Mc Lean I.W. Metastatic disease from untreated uveal melanoma // American journal of ophthalmology. 1979. V. 88. P. 524 – 534.


Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak