Офтальмотонус в оценке медикаментозного и хирургического лечения глаукомы

Читайте в новом номере

Импакт фактор - 0,584*

*пятилетний ИФ по данным РИНЦ

РМЖ «Клиническая Офтальмология» №2 от 06.05.2015 стр. 69
Рубрика: Офтальмология

Для цитирования: Петров С.Ю., Антонов А.А., Макарова А.С., Вострухин С.В. Офтальмотонус в оценке медикаментозного и хирургического лечения глаукомы // РМЖ «Клиническая Офтальмология». 2015. №2. С. 69
Резюме
В обзоре дается описание подходов к оценке уровня офтальмотонуса. Авторы анализируют эволюцию взглядов на понятие целевого внутриглазного давления (ВГД). Описываются индивидуальные нормы офтальмотонуса и их значение в оценке результатов хирургического лечения. Приводятся классификации гипотензивного эффекта глаукомных операций, градации целевого давления в зависимости от стадии нейропатии и правила изложения статистических данных исследований.
Ключевые слова: глаукома, внутриглазное давление, целевое давление, медицинская этика.
Для цитирования: Петров С.Ю., Антонов А.А., Макарова А.С., С.В. Вострухин. Офтальмотонус в оценке медикаментозного и хирургического лечения глаукомы // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2015. № 2. С. –72.

Abstract
Intraocular pressure in the assessment of medical
and surgical treatment of glaucoma
Petrov S.Yu., Antonov A.A.,
 Makarova A.S., Vostrukhin S.V.

The Scientific Research Institute of Eye Diseases, Moscow
The review describes the approach to the assessment of intraocular pressure. Authors analyze the evolution of the concept of target intraocular pressure. Individual rates of intraocular pressure and their role in evaluation of the surgery outcomes are discussed. The article also presents classifications of the postsurgery hypotensive effect, variations of the target pressure depending on the stage of neuropathy and rules of presenting statistical data.
Keywords: glaucoma, intraocular pressure, target pressure, medical ethics.
For citation: Petrov S.Yu., Antonov A.A., Makarova A.S., Vostrukhin S.V. Intraocular pressure in the assessment of medical and surgical treatment of glaucoma // RMJ. Clinical ophthalomology. 2015. № 2. P. –72.

Несмотря на значимость сохранности зрительных функций, основным критерием оценки эффективности терапии глаукомы является гипотензивный эффект. Согласно М.М. Краснову (1980), «определение того уровня ВГД, которое можно считать нормальным, является самым важным в оценке состояния больного глаукомой». Попытки определить безопасный уровень ВГД рассмотрены во множестве исследований, что привело к расширению данного понятия и многообразию терминологии.

Многие работы посвящены определению популяционных нормативов офтальмотонуса, к которым, согласно признанной ошибочной точке зрения, следует стремиться при снижении ВГД при глаукоме. Очевидно, что для каждого пациента существует некий диапазон офтальмотонуса, в пределах которого ВГД обеспечивает сохранность зрительных функций. Верхнюю границу такого диапазона считают толерантным ВГД, а превышающие ее значения – интолерантными. В международной литературе наиболее распространено понятие целевого ВГД, или давления цели (ВГДц), – условное безопасное значение офтальмотонуса для конкретного пациента. В российских работах зачастую можно встретить отождествление толерантного и целевого ВГД.

В англоязычных источниках первое упоминание концепции целевого давления приписывают P. Chandler в 1950х гг. В 1960 г. он опубликовал работу, в которой на ряде клинических примеров описывает концепцию существования индивидуального целевого давления для каждого пациента с глаукомой, делая акцент на необходимости достижения более низкого офтальмотонуса в случае с далеко зашедшей стадией, применяя выражение «переносимость давления» («to tolerate a tension») [1]. Данная концепция прочно закрепляется в официальном руководстве по глаукоме Американской академии офтальмологов (ААО) с самых ранних ее версий [2].
В 1969 г. на основании 10летнего клинического исследования 4000 больных M. Armaly также писал о толерантности ВГД, предлагая судить об уровне индивидуального переносимого офтальмотонуса по факту появления дефектов поля зрения в процессе экспериментального повышения ВГД [3].

В СССР одним из первых толерантное давление исследовал А.М. Водовозов (1975), предложивший метод на основании обратимости дефектов поля зрения при снижении офтальмотонуса, опробованный на 384 больных. Согласно автору, «толерантным следует считать только ту поддающуюся измерению величину ВГД, при которой начинают функционировать заторможенные избыточным давлением нервные волокна» [4]. В дальнейших многочисленных отечественных исследованиях уровень толерантного ВГД определяли методом снижения офтальмотонуса и выявляли при этом восстановление зрительных функций. Ведущие работы в этой области принадлежат М.М. Краснову (1975), А.П. Нестерову (1974), В.В. Волкову (1976), Л.А. Кацнельсону (1976), А.Я. Бунину (1984), В.Ф. Шмыревой (2003). Они существенно расширили знания об этиологии и диагностике нейропатии, однако в силу ряда факторов предложенные методы расчета толерантного ВГД не получили широкого распространения. Среди российских исследований последних лет следует отметить работы С.В. Балалина, принимавшего во внимание характеристики системного и глазного кровотока при расчете толерантного ВГД. Было установлено, что значение целевого давления ниже верхней границы индивидуальной нормы (толерантного давления) в среднем на 2,5 мм рт. ст. [5]. Коллективом под руководством В.Р. Мамиконяна был разработан способ определения индивидуальной нормы ВГД с учетом величины внутриглазного кровотока и длины переднезадней оси глаза. Согласно концепции авторов, каждому глазу соответствует четко определенный диапазон индивидуальной нормы ВГД. Благодаря компенсаторным механизмам глаза умеренное превышение указанного диапазона может не наносить существенного вреда зрительному нерву [6].

Со временем в международном сообществе понятие «толерантное давление» уступило термину «целевое давление», закрепившемуся в настоящее время. Несмотря на единое мнение международного сообщества в отношении ВГДц на протяжении семи десятилетий, понимание его положения в условном диапазоне переносимого офтальмотонуса претерпевает определенные изменения. К концу прошлого века большинство руководств придерживалось определения некоего среднего уровня ВГД, при котором нейропатия либо замедляется, либо останавливается. Так, согласно 2му изданию Европейского руководства по глаукоме, целевое ВГД является средним давлением на фоне гипотензивной терапии, достижение которого предотвращает дальнейшее прогрессирование нейропатии [7]. Однако со временем это понятие меняется: в 3й редакции того же руководства целевое ВГД трактуется уже как максимально высокий уровень ВГД, при котором прогрессия нейропатии либо останавливается, либо сводится к минимуму [8]. В определении, данном в 4м издании (2014), целевым ВГД считается верхний предел офтальмотонуса, при котором прогрессия нейропатии замедляется, и зрительные функции пациента сохраняются на достаточном уровне для поддержания необходимого качества жизни [9]. Следует отметить, что две последние формулировки европейского определения весьма напоминают понятие толерантного ВГД по Armaly и А.М. Водовозову.
Схожая тенденция прослеживается и в Северной Америке. В издании ААО Basic and Clinical Science Course Section – Glaucoma 2011 г. целевое ВГД уже обозначают как «диапазон с верхним пределом, который вряд ли приведет к дальнейшему повреждению зрительного нерва у данного пациента» [10].

Для широкой практики всегда были необходимы простые градации цифр ВГД. И в свое время они были заимствованы из исследований нормального офтальмотонуса в популяциях. В 1957 г. H. Goldmann описал результаты исследования ВГД здоровых лиц со средним значением в 15,4 мм рт. ст. [11]. В 1870х гг. в Англии и США были опубликованы результаты 3х масштабных популяционных исследований уровня ВГД, на долгое время определившие нормативы офтальмотонуса [12–14]. На их основании в качестве среднего индивидуального уровня Р0 определено значение в 15 мм рт. ст. со стандартным отклонением в 3 мм (15±3 мм рт. ст.). А в качестве верхнего значения диапазона нормального офтальмотонуса было принято значение в 21 мм рт. ст., т. е. к 15 мм было прибавлено двойное среднее отклонение [15]. На схожие данные ссылается А.П. Нестеров: «Средняя нормальная величина истинного ВГД равна 14–16 мм рт. ст., минимальная – 8–9 мм рт. ст., максимальная – 21–22 мм рт. ст.» [16]. В СССР масштабные исследования по измерению тонометрического ВГД у 4708 здоровых лиц были проведены Н.Б. Паниной (1971). Спустя 30 лет ее результаты были подтверждены сотрудниками той же клиники на 2481 здоровом добровольце, получившими среднее значение ВГД (по Маклакову) в 20 мм рт. ст., что в приблизительном пересчете на Р0 может соответствовать вышеуказанным результатам международных исследований [17]. Оценка средних показателей популяционного индивидуального тонометрического ВГД надолго определила диапазон нормального офтальмотонуса даже в отношении пациентов с глаукомой. Однако последующий анализ существенно уменьшил их клиническое значение, сделав уклон в сторону индивидуальной целевой оценки в каждом случае.
В 1996 г. в США были подведены 5летние итоги исследования эффективности применения 5фторурацила в глаукомной хирургии с предложением принципов градации оценки гипотензивного эффекта по уровню ВГД [18]:
1. Полный успех: ≤21 мм рт. ст. без местной гипотензивной терапии.
2. Признанный успех: ≤21 мм рт. ст. с применением местной гипотензивной терапии.
3. Признанная неудача: > 25 мм рт. ст. без местной гипотензивной терапии.
4. Неудача: > 21 мм рт. ст. с применением местной гипотензивной терапии или с необходимостью реоперации.
Данная схема была признана стандартом оценки хирургии глаукомы, однако в 2005 г. руководство Международной глаукомной ассоциации объявило данный подход некорректным, т. к. он базируется на среднестатистических нормальных показателях [15].

Авторы 4го издания Европейского руководства по глаукоме рекомендуют больше не ориентироваться на прежние данные соответствия целевого ВГД пациентов с глаукомой среднестатистическому показателю ВГД в здоровой популяции, призывая регулярно осуществлять пересмотр целевого ВГД, а при выявлении отрицательной динамики и развитии сопутствующих глазных или системных заболеваний проводить его внеплановый перерасчет [9]. Согласно руководству, на сегодняшний день нет единого научно обоснованного алгоритма определения целевого ВГД, а также не существует универсального ВГДц для всех пациентов, более того, его следует определять отдельно для каждого глаза. При этом необходимо учитывать стадию глаукомы, уровень ВГД до начала лечения, возраст и ожидаемую продолжительность жизни пациента, скорость прогрессирования в период наблюдения, наличие других факторов риска (например, псевдоэксфолиации), побочные эффекты терапии и предпочтения пациента [9].

В 1990х гг. была начата серия многолетних мультицентровых исследований, посвященных различным видам глаукомы и эффективности методов лечения. Результаты 5 из них, публикуемые поэтапно в течение нескольких лет, составили основу доказательной базы современных принципов терапии. К ним относятся: GNTGS (Collaborative Normal Tension Glaucoma Study, 1998) – исследование глаукомы с нормальным давлением, AGIS (Advanced Glaucoma Intervention Study, 2000) – исследование лечения развитой глаукомы, CIGTS (Collaborative Initial Treatment Glaucoma Study, 2001) – исследование лечения начальной глаукомы, OHTS (Ocular Hypertensive Treatment Surgery, 2002) – исследование лечения глазной гипертензии, EMGT (Early Manifest Glaucoma Trial, 2002) – исследование глаукомы с ранними проявлениями. Среди прочих их выводов особого внимания заслуживают рекомендации по эффективному снижению офтальмотонуса до уровня целевого, приведенные в процентном соотношении от исходного Р0: OHTS – 20%, EMGT – 25%, GNTGS – 30%, CIGTS – 35%. В 2000 г. опубликована 7я часть результатов AGIS, в которой указывается, что «уровень в 21 мм рт. ст., как было признано ранее, не является достаточно низким для большого количества пациентов». Исследование продемонстрировало значительное снижение риска прогрессии у больных с уровнем Р0 ≤18 мм рт. ст. и со средним уровнем в 12,3 мм рт. ст. [19]. Анализируя результаты AGIS, авторы руководства по хирургии глауком от Международной глаукомной ассоциации также ссылаются на работу P. Chandler, описавшего в 1960 г. концепцию толерантного ВГД, не совпадающего в случаях с далеко зашедшей стадией глаукомы со среднестатистическим уровнем [1].
Существующие разногласия приводят экспертов Всемирной глаукомной ассоциации (ВГА) в 2009 г. к необходимости написания руководства о принципах проведения исследований хирургии глаукомы, которые в настоящее время рекомендованы для выполнения современных исследований [20]. Авторы признают, что оценка адекватного снижения офтальмотонуса стала краеугольным камнем этой работы, однако приводят свои рекомендации на основе анализа вышеуказанных исследований.

Ими предлагаются 2 метода оценки эффективности операции исходя из достижения условного ВГДц для каждой стадии заболевания: по уровню Р0 и по снижению от исходного ВГД в процентах. Так, для начальной, развитой и далеко зашедшей стадий рекомендовано придерживаться максимальных значений соответственно в 18, 15 и 12 мм рт. ст. Руководствуясь оценкой снижения Р0  от исходного уровня, рекомендуется снижать ВГД более чем на 20, 30 и 40% для соответствующих стадий нейропатии. Отдельно оговаривается уровень Р0  в 6 мм рт. ст., являющийся границей гипотонии.
Официальная классификация успешности гипотензивной хирургии от ВГА напоминает вышеизложенную от 1996 г. [18]:
1. Неудача: недостижение целевого ВГД (превышение условного норматива или гипотония), зафиксированная во время 2 измерений, выполненных при различных визитах.
2. Полная неудача: потеря светоощущения вследствие глаукомной нейропатии или необходимость проведения повторного вмешательства.
3. Полный успех: достижение целевого ВГД без местной гипотензивной терапии.
4. Признанный успех: достижение целевого ВГД с применением местной гипотензивной терапии.
Три последних десятилетия ознаменовались появлением новых малоинвазивных методов пролонгации гипотензивного эффекта после оперативных вмешательств. К ним относят удаление ранее наложенных съемных швов на склеральный лоскут, лазерный сутуролизис склеральных швов (как съемных, так и постоянных), Nd:YAGлазерную десцеметогониопунктуру (для так называемых непроникающих вмешательств), нидлинг фильтрационной подушки и субсклерального пространства в ранние и поздние сроки после операции. Применение данных методик позволило существенно повысить отдаленный эффект операций до 96,7% [21].
В Международном кодексе медицинской этики, частично вошедшем в Хельсинкскую декларацию Всемирной медицинской ассоциации (ВМА) об этических принципах проведения медицинских исследований с участием человека в качестве субъекта, принятую на 64й Генеральной ассамблее ВМА в 2013 г., говорится: «Врач при оказании медицинской помощи должен действовать в интересах пациента». Это означает, что при повышении ВГД в послеоперационном периоде в процессе проведения клинического исследования, при наличии мер, способных продлить эффект после оперативного вмешательства, врач обязан прибегнуть к ним независимо от дизайна исследования. Авторы руководства по выполнению исследований хирургии глаукомы оговаривают, что проведение данных мероприятий не следует трактовать как признак неудачи операции [20]. Тем не менее вопрос о трактовке роли указанных методик в данном руководстве остался открытым. Неясно, как сравнивать различные виды операций, если в большинстве неудачных случаев возможна попытка восстановления путей оттока с помощью нидлинга, что приведет к сопоставимому хорошему эффекту в обеих группах к концу наблюдения.

Решение проблемы, пока не документированное в официальных руководствах, было предложено рядом европейских специалистов [22]. Частота послеоперационных хирургических процедур или медикаментозного лечения становится первичным показателем исхода операций. В качестве вторичного показателя эффективности, в свою очередь, выбирают частоту полного и признанного успеха. И действительно, зачастую в итоге не удается выявить значимые различия между группами сравнения в отношении их гипотензивного результата, в то время как послеоперационный нидлинг требуется реже именно в группе с потенциально более эффективным вмешательством.
Особое внимание, согласно последнему руководству по исследованиям, следует уделять процедуре тонометрии. Несмотря на появление более точных тонометров, учитывающих изменения биомеханических свойств фиброзной оболочки глаза, настоятельно рекомендуется исследование ВГД тонометром Гольдмана (с регулярным осуществлением его калибровки). Допускается применение более современных тонометров в случае изменения свойств роговицы после травм, операций или при отеке. В каждом случае следует измерять ВГД дважды, высчитывая среднее значение при отличии результатов не более чем на 2 мм рт. ст. Важно отслеживать время тонометрии и проводить ее у каждого пациента в одни и те же часы. При необходимости оценки суточных колебаний измерения проводят в 8:00, 12:00, 16:00 и 20:00 [20].
За исходный уровень ВГД (так называемый «baseline») после серии дискуссий был принят уровень офтальмотонуса на максимальной медикаментозной терапии в предоперационном периоде [20].
Немаловажным критерием эффективности также является применение медикаментозной терапии. Следует указывать число применяемых действующих веществ (аналогов простагландинов, бетаблокаторов и т. д.). При назначении фиксированной комбинации указывают отдельно действующие вещества, входящие в состав препарата. Применение таблетированных форм ингибиторов карбоангидразы следует либо включать в число принимаемых препаратов, либо, если это важно, указывать отдельно [20].
Минимальной длительностью послеоперационного периода наблюдения следует считать 1 год. Наблюдение в течение 2 и 3 лет, бесспорно, повышает ценность исследования. Рекомендуемые сроки тонометрии: до операции, первые дни после операции, 1 нед., 1, 3 и 6 мес., 1, 1,5 и 2 года.

Заключение
С одной стороны, ВГДц, достигаемое с помощью медикаментозной терапии, – индивидуальное комплексное и многофакторное понятие, с другой, с точки зрения оценки эффективности гипотензивных вмешательств, – упрощенное цифровое значение с привязкой к стадии нейропатии. Вследствие того, что активное послеоперационное ведение пациентов позволило повысить гипотензивную эффективность вмешательств, стали применяться новые критерии оценки их результатов. Международное сообщество с определенной периодичностью формирует и пересматривает принципы подхода к терапии и хирургии патологии офтальмотонуса. Знание и соблюдение этих рекомендаций позволит российским ученым и практикам вести научную и клиническую деятельность на современном уровне.

Литература
1. Chandler P.A. Longterm results in glaucoma therapy // American journal of ophthalmology. 1960. Р. 221–246.
2. Singh K., Spaeth G., Zimmerman T., Minckler D. Target pressure  glaucomatologists' holey grail // Ophthalmology. 2000. Vol. 4. Р. 629–630.
3. Armaly M.F. Ocular pressure and visual fields. A tenyear followup study // Archives of ophthalmology. 1969. Vol. 1. Р. 25–40.
4. Водовозов А.М. Методика и практическое значение определения толерантного внутриглазного давления и показателя интолерантности при глаукоме // Офтальмологический журнал. 1981. № 2. С. 80–84 [Vodovozov A.M. Method and practical value of determination of the tolerant intraocular pressure and glaucoma indicator of intolerance // Journal of Ophthalmology. 1981. № 2. S. 80–84 (in Russian)].
5. Фокин В.П., Балалин С.В. Определение целевого внутриглазного давления у больных первичной открытоугольной глаукомой // Глаукома. 2007. № 4. С. 16–20. [Fokin V.P., Balalin S.V. Determining the target pressure in patients with primary openangle glaucoma // Glaucoma. 2007. № 4. S. 16–20 (in Russian)].
6. Аветисов С.Э., Мамиконян В.Р., Казарян Э.Э., ШмелеваДемир О.А. и др. Результаты клинической оценки нового скринингового метода определения индивидуальной нормы внутриглазного давления // Вестник офтальмологии. 2010. № 2. С. 16–20 [Avetisov S.E., Mamikonyan V.R., Kazaryan E.E., ShmelevaDemir O.A., et al. Results of clinical evaluation of a new screening method for determining the individual normal level of intraocular pressure // Vestn Ophthalmol. 2010. № 2. S. 16–20 (in Russian)].
7. European Glaucoma S. Terminology and guidelines for glaucoma. 2nd edition ed: Savona, Italy Editrice Dogma 2003; 2003.
8. European Glaucoma S. Terminology and guidelines for glaucoma. 3nd edition ed: Savona, Italy Editrice Dogma 2008; 2008.
9. European Glaucoma S. Terminology and guidelines for glaucoma. 4th edition ed: Savona, Italy PubliComm 2014; 2014.
10. Basic and Clinical Science Course 20112012, Section 10: Glaucoma, American Academy of Ophthalmology, 2011.
11. Goldmann H. Glaucoma. Tr. 2. Conf. New Jersey, 1957. P. 166–169.
12. Anderson D.R., Grant W.M. The influence of position on intraocular pressure // Investigative ophthalmology. 1973. Vol. 3. Р. 204–212.
13. Armaly M.F. On the Distribution of Applanation Pressure. I. Statistical Features and the Effect of Age, Sex, and Family History of Glaucoma // Archives of ophthalmology. 1965. Р. 11–18.
14. Hollows F.C., Graham P.A. Intraocular pressure, glaucoma, and glaucoma suspects in a defined population // Br J Ophthalmol. 1966. Р. 570–586.
15. Weinreb R.N. Glaucoma Surgery: Open Angle Glaucoma. Kugler Pubns B V (Medical). 2005.
16. Нестеров А.П. Глаукома. М.: Медицина, 1995. 256 с. [Nesterov A.P. Glaucoma. Moscow, Medicine, 1995. 256 p. (in Russian)].
17. Алексеев В.Н., Егоров Е.А., Мартынова Е.Б. О распределении уровней внутриглазного давления в нормальной популяции // РМЖ. Клиническая офтальмология. 2001. № 2. С. 38–40 [Alexeev V.N., Egorov Е.А., Martinova Е.B. About the distribution of levels of intraocular pressure in the normal population // RMJ. Clinical Ophthalmology. 2001. № 2. S. 38–40 (in Russian)].
18. Fiveyear followup of the Fluorouracil Filtering Surgery Study. The Fluorouracil Filtering Surgery Study Group // American journal of ophthalmology. 1996. Vol. 4. Р. 349–366.
19. The Advanced Glaucoma Intervention Study (AGIS): 7. The relationship between control of intraocular pressure and visual field deterioration.The AGIS Investigators // American journal of ophthalmology. 2000. Vol. 4. Р. 429–440.
20. Shaarawry T.M. et al. Guidelines on design and reporting of glaucoma surgical trials. Kugler Publications, 2009.
21. Bettin P., Khaw P.T., Bandello F. Glaucoma Surgery. S. Karger, 2012.
22. Breusegem C., Spielberg L., Van Ginderdeuren R., Vandewalle E. et al. Preoperative nonsteroidal antiinflammatory drug or steroid and outcomes after trabeculectomy: a randomized controlled trial // Ophthalmology. 2010. Vol. 7. Р. 1324–1330.

Оцените статью


Поделитесь статьей в социальных сетях

Порекомендуйте статью вашим коллегам

Предыдущая статья
Следующая статья

Авторизируйтесь или зарегистрируйтесь на сайте для того чтобы оставить комментарий.

зарегистрироваться авторизоваться
Наши партнеры
Boehringer
Jonson&Jonson
Verteks
Valeant
Teva
Takeda
Soteks
Shtada
Servier
Sanofi
Sandoz
Pharmstandart
Pfizer
 OTC Pharm
Lilly
KRKA
Ipsen
Gerofarm
Gedeon Rihter
Farmak